2型糖尿?。═2DM）已成為嚴(yán)重的社會(huì)性問(wèn)題，我國(guó)代謝外科于20世紀(jì)末開(kāi)展,，目前在手術(shù)適應(yīng)證,、手術(shù)方式選擇及操作、并發(fā)癥的防治,、圍術(shù)期管理,、術(shù)后隨訪等方面尚存不足,。

為規(guī)范T2DM外科治療的開(kāi)展，使T2DM患者得到最佳的治療方案,，并最大程度降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,，“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)（CSMBS）”召集國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家，共同制定了《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》,。該指南推出后,，隨著全國(guó)范圍內(nèi)手術(shù)數(shù)量的逐年上升，在手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式選擇方面得到了進(jìn)一步規(guī)范,。

減重手術(shù)最初被用于治療病態(tài)性肥胖,，20世紀(jì)90年代觀察到，減重手術(shù)除了明顯減輕體重,，還可以良好的控制血糖,，術(shù)后患者不需要藥物降糖并能長(zhǎng)期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低,。我國(guó)肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年,，開(kāi)展手術(shù)的醫(yī)院及術(shù)者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，出現(xiàn)了一些問(wèn)題,，急需對(duì)手術(shù)適應(yīng)證,、手術(shù)方式、手術(shù)操作等進(jìn)行規(guī)范,，《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014版）》正是基于此目的在國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家大力支持下產(chǎn)生的,。

指南撰寫(xiě)參照了美國(guó)2013版《減肥手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持臨床實(shí)踐指南》,、我國(guó)《手術(shù)治療糖尿病專(zhuān)家共識(shí)》以及2011版IDF《減重手術(shù)治療肥胖伴2型糖尿病的立場(chǎng)聲明》,，并在此基礎(chǔ)上充分參考了我國(guó)減重及代謝外科特點(diǎn)。

對(duì)于手術(shù)的適應(yīng)證,，結(jié)合患者臨床情況和BMI,，分為三個(gè)手術(shù)推薦等級(jí)：積極手術(shù)、可考慮手術(shù),、慎重開(kāi)展手術(shù),。考慮到人種差別,，我國(guó)在選擇患者的BMI范圍上較美國(guó)2013版指南下調(diào)了2.5,，2011版IDF《減重手術(shù)治療肥胖伴2型糖尿病的立場(chǎng)聲明》也指出：對(duì)于糖尿病和心血管風(fēng)險(xiǎn)日益增加的亞裔人群，建議下調(diào)肥胖分級(jí)指數(shù),。我們?cè)谥改现羞€細(xì)化了對(duì)于患者胰島功能的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（表1）,，“T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽水平≥正常值下限的1/2”,，以保證患者術(shù)后獲得良好的療效,。此外,，由于我國(guó)患者腹型肥胖居多,，故在指南中增加了腹圍標(biāo)準(zhǔn)，建議“男性腰圍≥90cm,、女性腰圍≥85cm時(shí),，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)”。

肥胖及代謝病外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式,，我國(guó)開(kāi)展初期也呈現(xiàn)過(guò)多種術(shù)式,，由于我國(guó)現(xiàn)缺乏長(zhǎng)期、大樣本的數(shù)據(jù)支持,，故指南中推薦目前國(guó)際上普遍被證實(shí)有效并推廣的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy,，LSG）,、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）,、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreaticdiversion with duodenal switch,，BPD-DS）。其中LAGB暫不推薦應(yīng)用于治療2型糖尿病的患者,，BPD-DS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多,，并發(fā)癥發(fā)生及死亡率均高于其他術(shù)式，建議謹(jǐn)慎采用,。

圍術(shù)期管理及隨訪是大家既往容易忽視的部分,，但對(duì)于減重患者的管理和恢復(fù)卻影響重大，因此,，本次指南撰寫(xiě)格外增加了此部分,，從飲食、營(yíng)養(yǎng),、血糖,、生化指標(biāo)等方面，細(xì)化了標(biāo)準(zhǔn),，并列出了表格供大家方便參照（表2）,。

手術(shù)治療糖尿病是糖尿病治療史上革命性的變化，而在我國(guó)這方面的治療研究起步較晚,，2014版《中國(guó)肥胖和糖尿病外科治療指南》的出現(xiàn),，是中國(guó)減重代謝治療方面的一個(gè)里程碑式的標(biāo)志。但我們?nèi)源嬖谠S多不足，比如缺少手術(shù)治療2型糖尿病的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ類(lèi)證據(jù),，沒(méi)有大樣本,、長(zhǎng)期隨訪的資料，無(wú)法提供有說(shuō)服力的亞裔人群數(shù)據(jù)等,。未來(lái)的中國(guó)肥胖和糖尿病外科治療指南還會(huì)針對(duì)這方面進(jìn)一步地修改與訂正,。隨著減重代謝手術(shù)快速發(fā)展的現(xiàn)狀，相信以后會(huì)出現(xiàn)更加大型,、完善,、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膩喴崛巳合嚓P(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們的指南會(huì)更加嚴(yán)謹(jǐn)與完善（表3）,。

專(zhuān)家一致呼吁,，外科手術(shù)治療糖尿病安全、有效,，治療方法也有章可循,。但少數(shù)醫(yī)院在手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式等方面不夠規(guī)范，導(dǎo)致臨床療效無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果,，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有所增高,。當(dāng)前，應(yīng)加大相關(guān)診療指南的推廣,，積極推動(dòng)建立更具循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的“中國(guó)版”診療指南,、行業(yè)規(guī)范和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施行業(yè)準(zhǔn)入,，以規(guī)范外科治療糖尿病的醫(yī)療行為,。手術(shù)治療2型糖尿病在國(guó)外已有30多年的歷史，在我國(guó)也已開(kāi)展10余年,，其主要治療機(jī)制是通過(guò)限制食物攝入和吸收,，降低胰島細(xì)胞負(fù)荷。針對(duì)亞裔和中國(guó)患者,，國(guó)內(nèi)外學(xué)界也相繼推出了國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）糖尿病外科治療指南亞洲版及中國(guó)手術(shù)治療糖尿病專(zhuān)家共識(shí),。目前，國(guó)內(nèi)有60余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù),，還有更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在嘗試開(kāi)展,。但少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在適應(yīng)證選擇、手術(shù)方式,、術(shù)后終身隨訪等環(huán)節(jié)不夠規(guī)范,，對(duì)臨床療效產(chǎn)生了不利影響，如對(duì)1型糖尿病患者也采取手術(shù)治療,。采用非微創(chuàng)的開(kāi)放式手術(shù),、術(shù)后不隨訪等,。

盡管我國(guó)目前手術(shù)治療T2DM的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ類(lèi)證據(jù)不足，然而從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可見(jiàn),，此類(lèi)手術(shù)對(duì)于我國(guó)肥胖癥和T2DM患者的治療效果與西方國(guó)家報(bào)道相似,。CSMBS制定《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》旨在規(guī)范應(yīng)用減重外科手術(shù)方式治療T2DM等代謝性疾病，并促進(jìn)其健康有序地發(fā)展（圖1）,。

BMI：Body Mass Index,，體重指數(shù)

附：中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)）　　

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2008年中國(guó)糖尿病和代謝疾病研究（China national diabetes and metabolic disorders study）報(bào)告,，我國(guó)20歲以上人群糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）總體患病率為9.7%,，其中男性10.6%，女性8.8%,。由此推算我國(guó)DM患病總?cè)藬?shù)達(dá)9240萬(wàn),，位居世界第一。DM前期的患病率高達(dá)15.5%,，估算人數(shù)約為1.5億,。而且DM患病率有進(jìn)一步增加的趨勢(shì)，2010年數(shù)據(jù)顯示DM患病率已達(dá)11.6%,。在所有類(lèi)型DM中,，2型DM（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者約占90%,。肥胖是DM重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一,，最新的全國(guó)肥胖和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)超重［體質(zhì)指數(shù)（body mass index,，BMI）為25.0～＜27.5］與肥胖癥（BMI≥27.5）人群的DM患病率分別為12.8%和18.5%,，其中成年男性的DM患病率分別為33.7%和13.7%，成年女性的DM患病率分別為29.2%和10.7%,。所有T2DM患者平均BMI為25.0,。

1980年，Pories等行胃旁路手術(shù)治療肥胖癥時(shí)發(fā)現(xiàn),，合并T2DM的患者術(shù)后血糖迅速恢復(fù)正常,，甚至部分患者可不再服用降糖藥物。2004年,，F(xiàn)erchak等通過(guò)前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),，合并T2DM的肥胖患者在接受胃旁路手術(shù)后，不需要藥物降糖并能長(zhǎng)期保持血糖正常的病例數(shù)明顯高于非手術(shù)組,，且糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率明顯降低,。Arterburn等還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)了收縮壓降低,、血脂異常改善、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低等有益變化,。因此,，出現(xiàn)了一個(gè)新的學(xué)科——代謝外科（metabolic surgery）?；谑中g(shù)可為合并T2DM的肥胖癥患者帶來(lái)諸多改善代謝的益處,，2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在T2DM治療指南中正式將此類(lèi)手術(shù)列為肥胖癥合并T2DM的治療措施之一；2011年,，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation,，IDF）正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并T2DM的治療方法。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),，代謝外科手術(shù)能夠降低遠(yuǎn)期治療費(fèi)用,、提高患者生存質(zhì)量，從而減輕合并T2DM的肥胖患者的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。

我國(guó)肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年,，在鄭成竹等減重和代謝外科專(zhuān)家組織下，制定并發(fā)布了《中國(guó)肥胖病外科治療指南（2007）》,、《中國(guó)糖尿病外科治療專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)（2010）》,、《手術(shù)治療糖尿病專(zhuān)家共識(shí)》以及《手術(shù)治療糖尿病適應(yīng)證及禁忌證專(zhuān)家共識(shí)（2013版）（討論稿）》，為我國(guó)減重和代謝外科事業(yè)的發(fā)展提供了重要的依據(jù)和規(guī)范,。

近年來(lái),，我國(guó)減重代謝外科手術(shù)例數(shù)迅猛增長(zhǎng)，但相應(yīng)也出現(xiàn)了一系列問(wèn)題,。由于開(kāi)展手術(shù)的醫(yī)院及術(shù)者缺乏規(guī)范化培訓(xùn),，故對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作要點(diǎn)的掌握等并不一致,。為適應(yīng)我國(guó)減重和代謝外科發(fā)展的需要,，2012年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)成立了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）,。

盡管我國(guó)目前手術(shù)治療T2DM的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ類(lèi)證據(jù)不足,，然而從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可見(jiàn),，此類(lèi)手術(shù)對(duì)于我國(guó)肥胖癥和T2DM患者的治療效果與西方國(guó)家報(bào)道相似。CSMBS制定《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》旨在規(guī)范應(yīng)用減重外科手術(shù)方式治療T2DM等代謝性疾病，并促進(jìn)其健康有序地發(fā)展,。

本指南著重于以減重手術(shù)方式治療T2DM為首要目的的范疇,，參照了我國(guó)以往專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)和共識(shí),，以及美國(guó)和其他西方國(guó)家各版指南,，吸收并采納我國(guó)近年來(lái)這一領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)我國(guó)現(xiàn)狀及人群的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行撰寫(xiě),。

一,、手術(shù)適應(yīng)證

1. T2DM病程≤15年,，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2,。

2.患者的BMI是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn),。

3.男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時(shí),，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí),。

4.建議年齡為16～65歲。

二,、手術(shù)禁忌證

1.明確診斷為非肥胖型1型糖尿病,。

2.胰島D細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平,。

3. BMI＜25.0者目前不推薦手術(shù),。

4.妊娠糖尿病及某些特殊類(lèi)型糖尿病患者。

5.濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病,。

6.智力障礙或智力不成熟,，行為不能自控者。

7.對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者,。

8.不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

9.不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變,，依從性差者,。

10.全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者,。

三,、手術(shù)治療T2DMⅡ臨床結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.無(wú)效　血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）與術(shù)前相比無(wú)明顯改善,；降糖藥種類(lèi)和劑量與術(shù)前相比無(wú)明顯減少,。

2.明顯改善　降糖藥種類(lèi)或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c＜7.5％,。

3.部分緩解　術(shù)后僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖,；6.5％≤HbAlc＜7.0％?？崭寡牵‵PG）5.6～6.9mmol/L,，且餐后2小時(shí)血糖7.8～11.0mmol/L；須保持1年以上,。

4.完全緩解　術(shù)后無(wú)須服用降糖藥,，僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1C＜6.5％,；FPG＜5.6mmol/L,，且餐后2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L,；須保持1年以上。

5.長(zhǎng)期緩解　達(dá)到完全緩解,，并維持5年以上,。

四、手術(shù)方式的合理選擇

減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式,，目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy,，LSG）,、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）,、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diversion with duodenal switch,，BPD-DS），其他改進(jìn)或新術(shù)式仍缺乏長(zhǎng)期證據(jù)支持,。由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開(kāi)腹手術(shù),，故強(qiáng)烈推薦腹腔鏡手術(shù)。

（一）LRYGB

LRYGB是減重代謝外科最常用,、有效的術(shù)式,，除減重效果顯著外，對(duì)糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度也較高,，可作為減重代謝外科首選術(shù)式,。根據(jù)西方國(guó)家大樣本薈萃分析報(bào)道，LRYGB術(shù)后1年多余體重減少百分比（％EWL）為65％～70％,，T2DM緩解率為80％～85％,。其吻合口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5％,，手術(shù)相關(guān)病死率約為0.5％,。

LRYGB操作要點(diǎn)（推薦）：建立容積＜50ml的胃小囊（建議15～30ml），胃囊越小,，術(shù)后效果越好,；曠置全部胃底，防止術(shù)后胃小囊擴(kuò)張導(dǎo)致復(fù)胖,；食物袢與膽胰袢長(zhǎng)度之和應(yīng)＞200cm,，可根據(jù)患者BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整（臨床經(jīng)驗(yàn)表明,，旁路腸襻越長(zhǎng),，術(shù)后效果越好）；建議胃空腸吻合口直徑＜1.5cm,，盡量關(guān)閉系膜裂孔,，防止術(shù)后內(nèi)疝,。

（二）LSG

LSG是以限制胃容積為主的手術(shù)類(lèi)型，保持原胃腸道解剖關(guān)系,，可改變部分胃腸激素水平,。對(duì)T2DM患者的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，可作為獨(dú)立手術(shù)應(yīng)用,，也可作為重度肥胖（BMI＞50）患者第一階段的減重手術(shù),。根據(jù)西方國(guó)家大樣本薈萃分析報(bào)道，SG術(shù)后1年％EWL為30％～60％,，T2DM緩解率約為65％,。術(shù)后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為3.3％,，手術(shù)相關(guān)病死率＜0.5％,。

LSG操作要點(diǎn)（推薦）：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32～36Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐,，距幽門(mén)2～6cm處作為胃袖狀切除起點(diǎn),，向上切割閉合，完全切除胃底,，完整保留賁門(mén),，建立容積為60～80ml袖狀胃。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝應(yīng)同期處理,。

（三）BPD-DS

BPD-DS為以減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主的術(shù)式,，在減重和代謝指標(biāo)控制方面均優(yōu)于其他3種術(shù)式，可以糾正胰島素抵抗,，但操作難度較大，且隨著共同腸道長(zhǎng)度縮短,，營(yíng)養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加,，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式,，建議謹(jǐn)慎采用,。術(shù)后1年％EWL為70％，T2DM緩解率達(dá)到95％～100％,。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5.0％,，手術(shù)相關(guān)病死率為1.0％。

BPD-DS推薦操作要點(diǎn)：須先行胃袖狀切除手術(shù),，袖狀胃容積為100～200ml,，保留胃幽門(mén)并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250cm處將小腸橫斷,。十二指腸橫斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合,，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻合,，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50～100cm處進(jìn)行吻合。

（四）LAGB

LAGB為單純限制胃容積,、減少攝食量而達(dá)到減重目的的手術(shù)方式,，缺少中長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng)用于2型糖尿病的患者,。醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)式選擇決策時(shí)須綜合考慮以下因素：手術(shù)的首要目的（單純減重還是治療代謝性疾?。划?dāng)?shù)蒯t(yī)療資源（外科醫(yī)生技術(shù)和設(shè)備條件）,；患者個(gè)人意愿和傾向及對(duì)手術(shù)效果的期望,；患者風(fēng)險(xiǎn)分層，綜合考慮患者年齡,、DM病程,、心肺功能狀態(tài)、對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)知度和配合度,、隨訪的依從性及經(jīng)濟(jì)狀況等,。

五、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

（一）術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）進(jìn)行,，MDT一般應(yīng)以減重外科醫(yī)師,、內(nèi)分泌科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師為核心成員,，同時(shí)根據(jù)患者具體情況邀請(qǐng)麻醉科,、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等專(zhuān)科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診,，目的在于明確是否符合手術(shù)指征,、有無(wú)手術(shù)禁忌證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1.胃腸手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,。

2.術(shù)前合理控制血糖和體重，以降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn),。

3.治療并控制其他合并疾病,，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療效果,。

六,、術(shù)后并發(fā)癥

1.常見(jiàn)消化道并發(fā)癥出血、消化道漏,、胃食管反流,、潰瘍等，可常規(guī)處理。

2.肺栓塞　肺栓塞是肥胖患者術(shù)后急性并發(fā)癥之一,，臥床將增加其發(fā)生率,。以預(yù)防為主，建議術(shù)后早期離床活動(dòng),，高?；颊邍g(shù)期可適當(dāng)給予抗凝藥物。

3.深靜脈血栓形成（DVT）　DVT應(yīng)以預(yù)防為主,，對(duì)于高危因素患者推薦應(yīng)用持續(xù)壓迫裝置,，術(shù)后24小時(shí)皮下注射肝素或低分子肝素，建議早期下床活動(dòng),。

4.內(nèi)疝　建議術(shù)中關(guān)閉系膜裂孔,，防止術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生。

5.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥　對(duì)于有臨床癥狀者,，應(yīng)給予吸氧,，有報(bào)道術(shù)后早期持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）可降低術(shù)后發(fā)生肺不張和肺炎風(fēng)險(xiǎn)。

6.膽囊炎和膽石形成　如體重下降過(guò)快,，可考慮給予熊去氧膽酸,，以預(yù)防膽囊炎和膽石形成。

七,、圍術(shù)期管理

（一）圍術(shù)期血糖管理

對(duì)于合并T2DM的肥胖患者,，應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹、餐前,、餐后2小時(shí),、睡前指尖血糖，給予口服藥物或胰島素,，術(shù)前控制血糖＜10mmol/L,。術(shù)后應(yīng)停止使用胰島素促泌劑（磺酰脲類(lèi)和氯茴苯酸類(lèi)），并調(diào)整胰島素劑量以降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn),。術(shù)后未達(dá)到血糖目標(biāo)的門(mén)診患者可使用改善胰島素敏感性的抗糖尿病藥物（二甲雙胍）及腸促胰島素藥物治療,。如術(shù)后T2DM緩解，應(yīng)停止應(yīng)用抗糖尿病藥物,；術(shù)后血糖控制不良的高血糖患者應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。

（二）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理的原則如下,。①每日攝入足夠水分,，建議≥2000ml。②每日攝入足夠蛋白量,，建議為60～80g/d,，對(duì)于行BPD-DS的患者術(shù)后應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加30％蛋白攝入量。③補(bǔ)充足量的多種維生素與微量元素,，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi),，全部以口服咀嚼或液體形式給予,。術(shù)后補(bǔ)充每日必需量的2倍，并額外補(bǔ)充適量的鐵,、枸櫞酸鈣,、維生素D及維生素B，行BPD-DS的患者術(shù)后還應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素,，包括維生素A,、維生素D、維生素E及維生素K,。④盡量減少碳水化合物與脂肪的攝入,。

（三）圍術(shù)期的飲食管理

圍術(shù)期及術(shù)后膳食按照如下步驟進(jìn)行：①術(shù)前24小時(shí)給予無(wú)糖、無(wú)咖啡因,、低熱量或無(wú)熱量清流食,。②手術(shù)日禁食。③術(shù)后次日可開(kāi)始酌量給予無(wú)糖,、無(wú)咖啡因,、低熱量或無(wú)熱量清流食，每15分鐘進(jìn)清流食1次,。④術(shù)后2日至3周給予低糖,、低脂、無(wú)咖啡因清流食,，每15分鐘進(jìn)水1次,，每小時(shí)給予含熱量清流食1次。⑤術(shù)后3周至3個(gè)月給予低糖,、低脂,、無(wú)咖啡因半流質(zhì)和軟質(zhì)食物。⑥術(shù)后3個(gè)月以上逐步添加固體食物,，直至恢復(fù)正常進(jìn)食,。

八、術(shù)后隨訪和監(jiān)測(cè)

術(shù)后長(zhǎng)期按計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵,。

其他注意事項(xiàng)：①以上監(jiān)測(cè)如有任何異常,，均應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以糾正。②重度肥胖患者,，監(jiān)測(cè)血清肌酸激酶（CK）水平和尿量,，以排除橫紋肌溶解。③育齡女性術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)避免妊娠,，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋茉写胧?。術(shù)后無(wú)論何時(shí)妊娠，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體維生素和微量元素水平，包括血清鐵,、葉酸,、維生素B12、維生素K,、血清鈣,、脂溶性維生素等，以保證胎兒健康,。④建議患者分次進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng),，每周最少150分鐘，目標(biāo)為每周300分鐘,。

結(jié)語(yǔ)

對(duì)于肥胖T2DM患者,，減重外科的部分手術(shù)方式對(duì)其治療效果優(yōu)于藥物強(qiáng)化治療。盡管保守治療和藥物治療仍為T(mén)2DM的優(yōu)先治療方式,，但在血糖不能得到有效控制的情況下,，減重手術(shù)可作為治療T2DM的選擇。手術(shù)治療T2DM的前提是患者尚具備足夠的胰島功能儲(chǔ)備,。建立MDT,，嚴(yán)格選擇患者及適合的手術(shù)方式，充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備,，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪和營(yíng)養(yǎng),、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，是提高手術(shù)治療T2DM有效性和安全性的關(guān)鍵,。同時(shí),，鼓勵(lì)開(kāi)展回顧性調(diào)查研究和前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以建立并積累針對(duì)中國(guó)人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。

參考文獻(xiàn)

1. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì),，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組.《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014版）》.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2014，34（11）：1005-1007.

2. 劉金鋼.《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》.糖尿病天地.2015,，9（3）：128-129.

主任醫(yī)師,、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師,、享受?chē)?guó)務(wù)院津貼專(zhuān)家,，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科主任。江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科學(xué)分會(huì)主任委員,，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員,，蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)血管外科學(xué)組組長(zhǎng)，國(guó)際靜脈聯(lián)盟中國(guó)靜脈學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程分會(huì)血管與組織工程專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華老年醫(yī)學(xué)會(huì)血管專(zhuān)家委員會(huì)副主任委員,。