salud360.cienradios

糖尿病是全球死亡的主要原因之一，并顯著增加了嚴(yán)重COVID-19死亡的風(fēng)險(xiǎn),。據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）2019年數(shù)據(jù)預(yù)測,，到2045年,，全球糖尿病患者將增長51%，達(dá)到7億,。在我國,，自1970年代以來，總體患病率一直在增加,，東北地區(qū)患病率最高,。糖尿病患者很少能夠通過服用藥物治療康復(fù)，絕大部分患者只能通過藥物控制血糖,。近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,，代謝手術(shù)逐漸成為糖尿病治療的手段之一。

idf.org

地理區(qū)域T2DM的患病率,。按地理區(qū)域進(jìn)行的亞組分析的流行趨勢,。顏色越深，患病率越高Prevalence of type 2 diabetes mellitus among inland residents in China (2000-2014): A meta-analysis. DOI: 10.1111/jdi.12514

代謝手術(shù)是指用于控制諸如糖尿病和肥胖癥等代謝性疾病的各種外科手術(shù),，可以在BMI約為28至30的肥胖和/或糖尿病患者中進(jìn)行,，起初為減肥手術(shù)，治療肥胖,。美國糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的2017年版糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)將“減肥手術(shù)”更名為“代謝手術(shù)”,，進(jìn)一步突出手術(shù)對(duì)于肥胖患者異常代謝的改善作用。胃旁路手術(shù)（Roux-en-Y Gastric Bypass surgery,，GBP）和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(Biliopancreatic Diversion,，BPD)是兩種代謝手術(shù)。GBP是將胃縮小到雞蛋大小,，繞過部分小腸（十二指腸和空腸）連接到小腸中部,，限制了卡路里的吸收。BPD是將遠(yuǎn)端胃切除,，并將上端殘余胃與小腸末端吻合,，膽胰支則與距離回盲瓣50cm處的回腸吻合，將膽胰液轉(zhuǎn)流至回腸,，減少膽胰液與食物的混合時(shí)間,，進(jìn)而減弱消化吸收。

Medicine.wustl.edu

盡管有證據(jù)表明,，代謝手術(shù)可以快速、顯著地改善糖尿病,，但在大多數(shù)國家,，只有不到1%的患者可以接受手術(shù)。特別是,，在目前大流行期間,，手術(shù)延緩的時(shí)間比其他擇期手術(shù)更長,。

近日，一項(xiàng)迄今為止隨訪時(shí)間最長的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,，在控制重度2型糖尿?。═2DM）方面，代謝手術(shù)比藥物和生活方式干預(yù)更有效,。

這項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》(Lancet)上的研究顯示,，在整個(gè)10年的隨訪期間，超過三分之一的手術(shù)治療患者沒有復(fù)發(fā)糖尿病,。2009年,，美國糖尿病協(xié)會(huì)將糖尿病的 "治愈 "定義為持續(xù)5年以上的疾病緩解狀態(tài)。該研究表明,，在最嚴(yán)格的臨床調(diào)查類型中,，可以實(shí)現(xiàn)T2DM的“治愈”。

該研究涉及60名重度T2DM患者,，隨機(jī)接受藥物加生活方式干預(yù)或代謝手術(shù)（GBP或BPD),。研究初始，所有患者病情嚴(yán)重,，血糖水平控制不佳,，有5年以上的糖尿病史。

隨著時(shí)間推移,，GBP和BPD帶來的緩解概率.Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial.

DOI:https:///10.1016/S0140-6736(20)32649-0

結(jié)果顯示,，在10年的研究期內(nèi)，37.5%的手術(shù)治療患者能夠維持非糖尿病血糖,，而不需要服用糖尿病藥物,。

該報(bào)告的作者、倫敦國王學(xué)院醫(yī)院外科顧問Francesco Rubino教授表示,，這項(xiàng)研究的結(jié)果提供了迄今為止最有力的科學(xué)證據(jù),，即T2DM是一種可治愈的疾病，而非不可避免地發(fā)展和不可逆疾病,。

隨著時(shí)間推移,，藥物治療（紅線）、GBP（藍(lán)線）和BPD（綠線）組患者血糖水平（圖B）和體重變化（圖C）DOI:https:///10.1016/S0140-6736(20)32649-0

此外,，該研究還調(diào)查了不同干預(yù)策略的早期和長期安全性,。與其他兩組受試者相比，接受BPD患者有更多的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率,，包括與疾病和干預(yù)相關(guān)的事件,。與接受GBP手術(shù)的患者相比，接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療的患者嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率明顯更高,。

事實(shí)上,，很多研究者都認(rèn)為,，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療相比，手術(shù)能更好地控制整體代謝,、降低心血管風(fēng)險(xiǎn),、改善腎功能和生活質(zhì)量。值得注意的是,，接受手術(shù)治療的患者與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低,，包括心臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)不良事件,，還減少了藥物的使用,，包括治療糖尿病、高血壓和血脂異常的藥物,。

在《柳葉刀》同期發(fā)表的評(píng)論文章中,，都柏林大學(xué)學(xué)院Carel W le Roux教授和倫敦帝國理工學(xué)院Alexander D Miras博士指出，該研究重要證據(jù)正在彌補(bǔ)我們的未知,，也將逐漸改變糖尿病專家和患者的態(tài)度,。此前代謝手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)通常隨訪期較短，此次10年數(shù)據(jù)令人信服,。而且,，在過去的12年中，其他12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也顯示出一致的發(fā)現(xiàn),。

diabetesselfmanagement

實(shí)際上,，代謝手術(shù)改善糖尿病患者病情，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也并非首次報(bào)道,。今年1月中旬瑞典烏普薩拉大學(xué)臨床研究中心團(tuán)隊(duì)在JAMA 子刊Ophthalmol上發(fā)表的研究顯示,，GBP術(shù)后，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的風(fēng)險(xiǎn)降低,。（Association of Gastric Bypass Surgery With Risk of Developing Diabetic Retinopathy Among Patients With Obesity and Type 2 Diabetes in Sweden: An Observational Study. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2020.5892）,。2020年，發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上的一項(xiàng)研究表明,，手術(shù)后的體重減輕驅(qū)動(dòng)了嚴(yán)重肥胖糖尿病患者的代謝改善,，如全天血糖水平降低，肝臟,、肌肉和脂肪組織中的胰島素會(huì)更敏感,，會(huì)出現(xiàn)對(duì)胰島素和其他糖尿病藥物需求減少等現(xiàn)象。然而,，該研究還沒能提供超過5年的隨訪數(shù)據(jù),。

Effects of Diet versus Gastric Bypass on Metabolic Function in Diabetes.DOI: 10.1056/NEJMoa2003697

此前，瑞典厄勒布魯大學(xué)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的觀察性隊(duì)列研究也證實(shí)了肥胖和T2DM患者行GBP后的益處,。但是眾所周知,，糖尿病傷口不易愈合，這是因?yàn)樘悄虿』颊吣┥疑窠?jīng)及血管異常,，特別是血管,，影響傷口周圍組織的血供，所以愈合較慢或易發(fā)生脂肪液化,，傷口裂開,。因此該研究描述了術(shù)后并發(fā)癥。

Pros and cons of gastric bypass surgery in individuals with obesity and type 2 diabetes: nationwide, matched, observational cohort study. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-023882

A–F在9年的隨訪中,，術(shù)后并發(fā)癥的累積發(fā)生率,、全因死亡率、充血性心力衰竭,、腎臟疾病;,、營養(yǎng)不良、精神病以及濫用酒精

A–F在9年的隨訪中,，術(shù)后并發(fā)癥的累積發(fā)生率,、胃腸外科、腹痛;,、腸梗阻,、膽結(jié)石、膽囊疾病,、傷口并發(fā)癥以及整形手術(shù)

結(jié)果顯示,，GBP可以降低全因死亡率（49%）和心血管疾病（34%）風(fēng)險(xiǎn),，此外,，還發(fā)現(xiàn)對(duì)重度腎臟疾病有積極作用，但GBP后幾種短期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（2倍到9倍）,，如腹痛和胃腸道疾病,，除了重建整形手術(shù)外，需要進(jìn)行額外的手術(shù),。長期來看,，貧血的風(fēng)險(xiǎn)高出92%，營養(yǎng)不良的發(fā)生頻率約為未手術(shù)對(duì)照組的3倍,，精神診斷的頻率高出33%,，酗酒的風(fēng)險(xiǎn)是未手術(shù)對(duì)照組的3倍。

該研究的第一作者,，哥德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)博士Eliasson表示,，為了最大程度地提高收益并最大程度地降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)治療適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)，并在術(shù)后提供長期的監(jiān)測和支持,。

代謝手術(shù)治療適應(yīng)癥是由美國國立衛(wèi)生研究院于1991年提出的,，多年來已被反復(fù)修訂和擴(kuò)大。嚴(yán)重和未經(jīng)治療的精神病理學(xué)以及酗酒或?yàn)E用藥物或進(jìn)食障礙是手術(shù)的禁忌癥,，提供手術(shù)治療的決定應(yīng)始終根據(jù)病情的穩(wěn)定性和多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的個(gè)性化評(píng)估,。

pixabay

綜上，隨著人們對(duì)T2DM發(fā)展的復(fù)雜病理生理的認(rèn)識(shí)不斷加深,，再加上醫(yī)學(xué)治療的進(jìn)步和代謝手術(shù)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)的積累,，人們對(duì)T2DM的看法逐漸從 "可治療 "轉(zhuǎn)變?yōu)?"可能治愈 "的慢性疾病。如今的研究可謂是人類治療糖尿病的里程碑式發(fā)展,，然而鑒于所帶來的其他并發(fā)癥,，手術(shù)醫(yī)生及患者需要多方面考量才行。