學(xué)術(shù)講堂：手術(shù)治療2型糖尿病的現(xiàn)狀及前景

孫培春

專家簡(jiǎn)介

孫培春，主任醫(yī)師,，博士,，碩士研究生導(dǎo)師，河南省人民醫(yī)院副院長(zhǎng),；河南省醫(yī)德先進(jìn)個(gè)人,；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)委員,，中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)減重外科與代謝外科委員會(huì)委員,，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)普外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼胃腸外科學(xué)組組長(zhǎng)，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸與肛門外科委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng),，河南省抗癌協(xié)會(huì)結(jié)直腸專業(yè)副主任委員,，河南省抗癌協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤分會(huì)常委,，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)常委,，河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)首屆腫瘤醫(yī)師分會(huì)委員會(huì)常務(wù)委員；《河南外科學(xué)雜志》副主編,，《中華實(shí)用診斷與治療雜志》編委,。近年來(lái)發(fā)表論文1 5篇，SCI論文3篇,，專著2部,；獲省部級(jí)科研成果4項(xiàng),，承擔(dān)各級(jí)科研項(xiàng)日6項(xiàng),。

隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率不斷增高,，目前在全球范圍內(nèi)已成為一種流行性疾病,，尤其在亞洲地區(qū)呈年輕化趨勢(shì)。2007 2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國(guó)糖尿病和代謝綜合征研究組的調(diào)查結(jié)果顯示,，我國(guó)20歲以上人群糖尿病患病率為9.7%,，其中男性患病率為10. 6%，女性為8.8%,，而糖尿病前期患病率高達(dá)15. 5%,，因此，推算我國(guó)糖尿病患病總?cè)藬?shù)約為9 240萬(wàn),，糖尿病前期人數(shù)約為1. 48億,，位居世界第一。

妥善治療糖尿病并有效預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,，是重要的健康問(wèn)題,。傳統(tǒng)治療方法如控制飲食,、口服降血糖藥物治療糖尿病效果不理想，不能保持患者血糖的長(zhǎng)期穩(wěn)定,；而胰島素替代治療可維持血糖的穩(wěn)定,，但長(zhǎng)期注射患者依從性較差。英國(guó)的前瞻性糖尿病研究結(jié)果顯示,，即使結(jié)合各種新的治療方法,，仍有50%以上的糖尿病患者血糖水平得不到良好控制。糖尿病患者易發(fā)生大血管及微血管相關(guān)并發(fā)癥,，如心臟病,、腦卒中、腎功能衰竭,、失明等,，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因,。因此,，臨床需要一種更安全、有效的治療方法,，從根本上控制糖尿病,，且預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。外科手術(shù)治療糖尿病療效確切,，給糖尿病患者帶來(lái)了新的希望,。

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外科手術(shù)治療2型糖尿病的發(fā)展歷史

1980年，Pories等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，許多合并T2DM的病理性肥胖患者接受減重手術(shù)后,，不僅體質(zhì)量明顯下降，血糖也迅速恢復(fù)正常,，且不需采取其他降糖措施維持,，認(rèn)為手術(shù)可能是治療T2DM的新途徑。2004年,，F(xiàn)erchak等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，肥胖癥合并T2DM患者接受胃旁路手術(shù)后，90%～100%的糖耐量異?；颊吆?0% -90%早期T2DM患者糖代謝異常好轉(zhuǎn),。

基于手術(shù)可改善肥胖癥合并T2DM患者糖代謝的益處，2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)( American diabetesAssociation,，ADA)在T2DM治療指南中正式將此類手術(shù)列為合并T2 DM肥胖癥的治療措施之一,。2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟( International DiabetesFederation,，IDF)正式推薦代謝外科手術(shù)作為肥胖癥合并T2DM的治療方法,。我國(guó)白2000年開(kāi)展此類手術(shù),，于2012年成立了中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)，制定并發(fā)布了多個(gè)相關(guān)治療指南,、專家共識(shí)等指導(dǎo)性文件,。

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T2DM的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

目前，被普遍接受的治療T2DM的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Ygastric bypass,，LRYGB),，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG),、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding,，LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreaticdiversion with duodenal switch,BPD-DS)4種,，其他改進(jìn)或新術(shù)式尚缺乏長(zhǎng)期證據(jù)支持,。由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后早期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹手術(shù)患者,，因此,，推薦腹腔鏡手術(shù)。本院白2013年開(kāi)展手術(shù)治療T2DM,，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn),，LAGB、LRYGB及LSG治療T2DM均有良好療效,，但LSG操作相對(duì)簡(jiǎn)單,，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低，目前多采用此術(shù)式進(jìn)行治療,，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),。

2.1 LSG手術(shù)過(guò)程：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32～36 Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐,，距幽門2～6 cm處作為胃袖狀切除起點(diǎn),，向上切割閉合,，完全切除胃底,，完整保留責(zé)門，建立容積為60--80 mL袖狀胃（圖1）,。LSG是以限制胃容積為主的手術(shù)類型,，保持原胃腸道解剖關(guān)系，明顯限制了食物的攝入量,，降低體質(zhì)量的效果較其他手術(shù)方式明顯,；可促進(jìn)胃的排空，增加食物在小腸內(nèi)的容納和通過(guò)時(shí)間,，不會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的過(guò)度缺乏,；可改變部分胃腸激素水平,，對(duì)T2DM患者的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善效果良好。LSG可作為治療T2DM的術(shù)式,，也可作為重度肥胖(體質(zhì)量指數(shù)>50 kg／m2)患者第一階段的減重手術(shù),。西方國(guó)家大樣本薈萃分析結(jié)果顯示，LSG術(shù)后1 a體質(zhì)量減少百分比為30% -60%,，T2DM緩解率約為65%,。LSG手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后消化道漏,、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率約為3. 3%,，手術(shù)相關(guān)病死率<>

2.2 LRYGB手術(shù)過(guò)程：在賁門以下3 cm處貼胃小彎切開(kāi)肝胃韌帶，充分暴露胃后壁,，用直線型切割吻合器將胃小彎?rùn)M行切斷,，再向賁門切跡處斷離，造成一個(gè)體積<50 ml（建議15～30="" ml）的小胃囊,，treitz韌帶下100="" cm處用直線型切割吻合器切斷空腸,，遠(yuǎn)端空腸與近端胃大彎側(cè)吻合，近端空腸與距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端75～150="" cm處空腸壁行端側(cè)吻合,，使食物不再經(jīng)過(guò)胃遠(yuǎn)端,、十二指腸和部分空腸上段（圖2）。臨床經(jīng)驗(yàn)表明,，旁路腸袢越長(zhǎng),，術(shù)后效果越好。西方國(guó)家大樣本薈萃分析結(jié)果顯示,，lrygb術(shù)后1="" a體質(zhì)量減少百分比為65%-70%,，t2dm緩解率為80%-85%，吻合口潰瘍,、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為5%,，手術(shù)相關(guān)病死率約為0.="">

2.3LAGB手術(shù)過(guò)程：腹腔鏡下于胃上部放置1個(gè)可膨脹的硅膠環(huán)，該環(huán)與預(yù)先埋在皮下的儲(chǔ)泵相連,，術(shù)后隨著時(shí)間推移,，間斷注入水以逐漸收緊胃上部，從而限制食物的容量（圖3）,。一般術(shù)后第1年注水5～6次,，第2年注水≥3次；注水量取決于患者耐受程度和體質(zhì)量降低速度,，以每周降低體質(zhì)量0. 45～0.90 kg為宜,。與其他3種手術(shù)方式比較，LAGB較安全，但缺少其治療T2DM的中長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù),，暫不推薦用于以治療T2DM為目的患者,。

2.4 BPD-DS手術(shù)過(guò)程：將遠(yuǎn)端胃切除改為袖狀胃切除，并采用保留幽門的腸道重建,。袖狀胃容積為100～200 mL,，保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250 cm處將小腸橫斷,，十二指腸橫斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合,，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50～100 cm處進(jìn)行吻合（圖4）,。BPD-DS手術(shù)可減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道的吸收,，糾正胰島素抵抗，在降低體質(zhì)量和控制代謝指標(biāo)方面優(yōu)于其他3種術(shù)式,。但BPD-DS手術(shù)操作難度較大,，且隨共同腸道長(zhǎng)度縮短，營(yíng)養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加,，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏,、電解質(zhì)紊亂、傾倒綜合征等相關(guān)并發(fā)癥較多,，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均高于其他術(shù)式,，臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。西方國(guó)家大樣本薈萃分析結(jié)果顯示,，BPD-DS術(shù)后la,，體質(zhì)量減少百分比為70%，T2DM緩解率為95%～100%,，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為5.0%,，手術(shù)相關(guān)病死率約為1.0%。

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手術(shù)治療T2DM的機(jī)制

手術(shù)治療T2DM的機(jī)制目前尚不清楚,，是近年研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn),。其可能機(jī)制是術(shù)后患者食物攝入和能量吸收減少，體質(zhì)量下降,。但病理性肥胖合并T2DM患者單純減輕體質(zhì)量并不能使血糖恢復(fù)正常,；不同手術(shù)方式均可明顯減少攝食量，但控制血糖效果有明顯差異,；術(shù)后血糖最快在1周內(nèi)可恢復(fù)正常,，而體質(zhì)量減輕則多在1個(gè)月以后,，血糖恢復(fù)正常早于體質(zhì)量下降,，表明手術(shù)治療T2DM的機(jī)制可能與胃腸道激素調(diào)節(jié)有關(guān)。目前認(rèn)為,，參與調(diào)節(jié)胰島素分泌的胃腸道激素可能包括生長(zhǎng)激素釋放肽,、胰高血糖素樣肽一1,、酪酪肽、瘦素,、抵抗素,、脂聯(lián)素等內(nèi)分泌激素。生長(zhǎng)激素釋放肽主要由白胃底P/Dl細(xì)胞分泌,，其受體主要存在于下丘腦攝食中樞和胰腺,，低濃度的生長(zhǎng)激素釋放肽通過(guò)調(diào)節(jié)其受體，有可能改善胰島β細(xì)胞的功能,。LSG術(shù)切除了大部分胃底,，減少了生長(zhǎng)激素釋放肽的分泌，使胰島功能改善,，從而達(dá)到降低血糖的效果,。此外，各種減重手術(shù)均可減少或避免食物在胃內(nèi)存留,，使食物快速到達(dá)回腸末端,，刺激回腸L細(xì)胞分泌胰高血糖素樣肽1和酪酪肽增多，降低血糖水平,。目前,，有關(guān)手術(shù)治療T2DM的機(jī)制還包括前腸假說(shuō)、后腸假說(shuō),、腸道菌群機(jī)制等,，但尚未有任何一種理論學(xué)說(shuō)能解釋其綜合效果。突破阻礙利用手術(shù)降糖原理,，開(kāi)發(fā)新的,、非手術(shù)降糖措施的主要“瓶頸”，仍需進(jìn)一步努力,。

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手術(shù)治療T2DM的適應(yīng)證

手術(shù)治療T2DM的適應(yīng)證包括：(1)體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2,、有或無(wú)合并癥的T2DM亞裔人群，可考慮行減重／胃腸代謝手術(shù),。(2)體質(zhì)量指數(shù)30～35 kg/m2,、合并T2DM的亞裔人群，生活方式和藥物治療難以控制血糖或T2DM并發(fā)癥,，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí),，減重／胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。(3)體質(zhì)量指數(shù)>28.O～30.O kg/m2的亞裔人群,，如合并T2DM,，并有向心性肥胖（女性腰圍>85 cm，男性腰圍>90 cm）且至少符合2條代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)（高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇,、高血壓）,，減重／胃腸代謝手術(shù)也可為治療選擇之一。(4)對(duì)體質(zhì)量指數(shù)≥40 kg/m2,，或≥35 kg/m2伴有嚴(yán)重合并癥,，且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟,，Tanner發(fā)育分級(jí)處于4或5級(jí)的青少年,，在患者知情同意情況下，LAGB或LRYGB也可考慮為治療選擇之一,。(5)體質(zhì)量指數(shù)>25. 0～28.O kg/m2的T2DM患者,，應(yīng)在患者知情同意情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行,，并且手術(shù)只能作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究,，不應(yīng)廣泛推廣。(6)年齡<>

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結(jié) 語(yǔ)

外科手術(shù)降低體質(zhì)量的效果毋庸置疑,，其在T2DM患者血糖控制上也有明顯效果,。近年研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與藥物治療相比,，減重手術(shù)在預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生中也具有一定優(yōu)勢(shì),。外科手術(shù)治療肥胖癥及T2DM必將有更廣闊的發(fā)展前景。今后的研究方向有(1)繼續(xù)探索手術(shù)治療T2DM的機(jī)制,，闡明可能起關(guān)鍵作用的激素,，發(fā)現(xiàn)這些激素的類似物或激素受體拮抗劑模擬手術(shù)效果，找到治療T2DM的靶點(diǎn),，既避免手術(shù)帶來(lái)的合并癥又達(dá)到非手術(shù)治療糖尿病的目的,；(2)盡快明確手術(shù)在治療輕度肥胖甚至體質(zhì)量正常T2DM患者中的作用，將代謝障礙的改善作為更長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo),。

來(lái)源：選自醫(yī)學(xué)空間戰(zhàn)略合作伙伴《中華實(shí)用診斷與治療》雜志,，2017，31（4）：317-319,，轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)明出處,！

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