－－－正確的診斷是治療的基礎(chǔ),。目前,，WHO的AML分型已逐漸被人們接受。為更好地理解這一分型特點,，現(xiàn)將WHO關(guān)于AML的分型摘錄如下,。如有翻譯不當之處，還望指正,。

　　　　　　　　WHO提出的AML診斷,、分型

1、AML伴重現(xiàn)性染色體異常

1）t(8;21)(q22;q22);(AML1-ETO)/AML　
主要見于年青患者,；初診時可有粒細胞肉瘤,，骨髓原始細胞比例可少于20%。細胞形態(tài)多為FAB-M2型,，原始細胞胞體較大,，胞漿豐富，常有較多的嗜天睛顆粒,，部分原始細胞還可見假Chediak-Higashi顆粒,；Auer小體常見，呈兩頭尖的針棒狀,，亦可見于成熟中性粒細胞,；外周血中較易見到胞體較小的原始細胞；骨髓早幼粒,、中幼粒和成熟中性粒細胞有不同程度增生異常的特點,，表現(xiàn)為核分葉異常（假pelger-Huet核），或均勻一致的粉紅色胞漿,；不成熟嗜酸粒細胞常增多,，但形態(tài)和細胞化學(xué)染色特點與inv(16)的異常嗜酸粒細胞不同；也可見嗜堿粒細胞/及肥大細胞增多,；而原始紅細胞和巨核細胞形態(tài)正常,。白血病細胞表達CD13、CD33,、MPO和CD34抗原,，且常表達CD19和CD56；CD56的表達可能與預(yù)后不良有關(guān),；部分患者TdT也可陽性,。具有特異的t(8;21)(q22;q22)和AML1-ETO融合基因；部分患者無t(8;21),，但融合基因陽性,；多數(shù)還伴有性染色體丟失或del(9)(q22)等繼發(fā)性染色體異常,。t(8;21)(q22;q22)/AML患者對化療敏感，CR率高,，采用HD-AraC的方法鞏固治療無病生存期長,。

2）inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22);(CBFβ-MYH11)/AML　
主要見于年青患者。初診時可有粒細胞瘤,，有時粒細胞瘤為復(fù)發(fā)的唯一表現(xiàn),。細胞形態(tài)一般為FAB-M4Eo，骨髓中可見各分化階段的嗜酸粒細胞,，少數(shù)患者的骨髓嗜酸粒細胞可不增多,。外周血中嗜酸粒細胞常不增多。異常的嗜酸性顆粒較大,，主要見于早幼粒和中幼粒細胞,，有時因嗜酸性顆粒太多而使細胞形態(tài)難于辨認。這類異常嗜酸粒細胞CE染色弱陽性,，而正常嗜酸粒細胞或t(8;21)所見的嗜酸粒細胞不同,。原始細胞可見Auer小體，MPO陽性率＞3%,。原始和幼稚單核細胞的AE染色陽性,，部分患者陽性程度較弱?；颊叩墓撬柚行粤＜毎^少,，成熟中性粒細胞比例減低。極少數(shù)患者原始細胞比例可低于20%,。原始細胞表達CD13,、CD33和MPO抗原，常表達單核細胞分化抗原CD14,、CD4,、CD11b、CD11c,、CD64和CD36,，也常共表達CD2。細胞遺傳學(xué)異常以inv(16)居多,，而t(16;16)較少,；兩者都形成CBFβ-MYH11融合基因。inv(16)有時核型分析不易發(fā)現(xiàn),，這時融合基因檢測陽性,。由于inv(16)/t(16;16)和t(8;21)均涉及組成核心結(jié)合因子（CBF）的CBFβ和AML1基因易位，發(fā)病機制上存在共同之處，因此常將二者并稱為CBF AML,。采用HD-AraC治療CR率高，生存期長,。

3）t(15;17)(q22;q21);(PML-RARα)/AML及其變異型： t(15;17) (q22;q21) /AML
主要見于中年患者,，常伴DIC，臨床出血重,，早期死亡率高,；FAB分為M3（粗顆粒型）和M3v(細顆粒型)兩型。M3的核形和大小不規(guī)則,，常為腎形核或雙葉核,；胞漿內(nèi)充滿粗大的嗜天晴顆粒，部分細胞胞漿則充滿細小的粉塵狀顆粒,；Auer小體粗大,，常呈“柴束狀”，電鏡表現(xiàn)為六邊形的管狀結(jié)構(gòu),；MPO染色強陽性,；近25%的患者AE染色弱陽性。M3v白血病細胞無顆?；蛏兕w粒,，多為雙葉核形，易與急性單核細胞白血病混淆,，但仍可見少量的白血病細胞有典型的M3細胞特點,；患者WBC常顯著增高，MPO染色強陽性,，與急性單核細胞白血病不同,；ARTA治療復(fù)發(fā)的患者異常早幼粒細胞的胞漿常呈強嗜堿性。白血病細胞均勻一致地高表達CD33,，CD13的表達程度不一,；HLA-DR和CD34一般陰性，CD15常為陰性或弱陽性,，且不與CD34共表達,；也常共表達CD2和CD9。有人根據(jù)白血病細胞抗原表達譜的特點(即CD33和CD13陽性,，CD117,、CD15、CD11b,、CD34和HLA-DR陰性)來診斷粗顆粒型t(15;17)/AML,，但有假陰性和假陽性；Paietta等認為，M3和M3v型t(15;17)APL均低表達HLA-DR,、CD11a和CD18,，這一特點在三種不同PML、RARα斷裂,、融合的患者間無差異,，可依此作出明確診斷，但尚需進一步證實,。M3和M3v都有特征性的t(15;17)和PML-RARα融合基因,，少數(shù)患者因復(fù)雜易位而檢測不到t(15;17)，但PML-RARα融合基因陽性,。t(15;17)/AML對ATRA極為敏感,，采用ATRA、As2O3或蒽環(huán)類藥物治療能取得良效,。
t(11;17)(q23;q21)/AML的白血病細胞形態(tài)特點為：核形較規(guī)則,，胞漿顆粒較多，常無Auer小體,，假Pelger-Huet核細胞多見,，MPO染色強陽性，與典型的APL不同,；患者對ATRA治療無反應(yīng),。t(5;17)/AML細胞多為粗顆粒型，少數(shù)細胞呈細顆粒型,，且無Auer小體,；ATRA可取得療效。

4）11q23(MLL)異常的AML
臨床上有兩類AML患者易見11q23或MLL基因異常,，一為嬰兒AML,，一為Topo II抑制劑治療相關(guān)AML。11q23(MLL)異常主要見于兒童患者,，可伴DIC,，也可發(fā)生單核細胞肉瘤或牙齦、皮膚浸潤,。細胞形態(tài)常表現(xiàn)為M4或M5,，以M5a多見。AE染色常為強陽性,，原始單核細胞MPO染色常為陰性,。白血病細胞免疫表型無特異性，常表達CD13和CD33,；M5a的患者CD34常陰性,；可表達CD14,、CD4、CD11b,、CD11c,、CD64、CD36及溶菌酶等單核分化抗原,。與11q23易位相關(guān)的染色體區(qū)帶或基因多達30余種,，均涉及MLL基因重排。在AML中最常見的易位類型為t(9;11)(p21;q23),、t(11;19)(q23;p13.1) 和t(11;19)(q23;p13.3)，分別形成MLL-AF9,、MLL-ELL和MLL-ENL融合基因,。分子檢測較常規(guī)核型檢測更為敏感。少數(shù)正常核型或＋11的患者MLL基因不重排,，而是發(fā)生內(nèi)部部分竄聯(lián)重復(fù)突變,。伴11q23異常的患者預(yù)后中等。
  
2,、AML伴多系增生異常
AML伴多系增生異?？蔀樵l(fā)性，也可既發(fā)于MDS或MDS/MPD,。診斷主要基于細胞形態(tài),。患者主要為老年人,，常有嚴重的全血細胞減少,，骨髓或周血中原始細胞≥20%。未經(jīng)治療的骨髓至少2系有超過50%的細胞增生異常,。粒系表現(xiàn)為中性粒細胞顆粒少,，核低分葉（假Pelger-Huet核）或多分葉；部分患者的外周血中粒細胞增生異常的形態(tài)特點更為明顯,。紅系常表現(xiàn)為巨幼樣變,、核碎裂、核分葉或多核有核紅細胞,，環(huán)型鐵粒幼紅細胞,、胞漿空泡易見，PAS染色陽性,。巨核細胞系表現(xiàn)為小巨核細胞,、單葉或多分葉的正常或大的巨核細胞,。主要需與M6和M2相鑒別,。骨髓原始細胞表達CD34,、CD13和CD33，常表現(xiàn)CD56/及CD7,；髓系分化抗原的表達形式可與正常發(fā)育,、分化的髓細胞不同。原始細胞MDR-1的表達率高,。染色體異常類似于MDS,， -7/7q、-5/5q-,、+8,、+9、+11,、11q-,、12p-、-18,、+19,、20q-和+21常見，較少見的有t(2;11),、t(1;7)和3q21與3q26的易位,；inv(3)(q21q26)、t(3;3)(q21;q26)和ins(3;3)的患者常伴血小板增多,。inv(3)(q21q26)也見于其它類型的AML和MPD,，伴血小板增多，骨髓中巨核細胞增多,；t(3;21)(q21;q26)常與治療相關(guān),，或見于CML急變期，而t(3;5)(q25;q34)表現(xiàn)為多系增生異常,，但無血小板增多,。患者的CR率低,，預(yù)后差,。

3、治療相關(guān)的AML和MDS
包括烷化劑或放療相關(guān)的AML和MDS和Topo II抑制劑治療相關(guān)的AML和MDS,?；颊呷缬刑禺惖男螒B(tài)或遺傳學(xué)異常可歸類到其它相應(yīng)的類別,，但需冠名“治療相關(guān)”,。
烷化劑治療相關(guān)的AML和MDS發(fā)病的中位潛伏期為5-6年（10-192個月），與患者年齡和烷化劑的累積用量有關(guān),。常先發(fā)生MDS,，近2/3的患者為RCMD,；近1/3的患者環(huán)形鐵粒幼紅細胞超過15%；近1/4的患者符合RAEB1或2的診斷,。MDS可逐步進展,，最終發(fā)生多系增生異常的AML，但多數(shù)患者死于MDS階段,。也有患者直接表現(xiàn)為AML,，伴多系增生異常。增生異常常見于所有髓系系列,，如全髓增生,。粒系(中性粒細胞核低分葉、胞漿顆粒少)和紅系形態(tài)改變見于幾乎所有病例,。60%的患者環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多,，其中近1/3的患者超過15%；25%的患者骨髓嗜堿粒細胞增多,，1/4的患者有增生異常的巨核細胞增多。少數(shù)患者可出現(xiàn)Auer小體,。部分AML患者的細胞形態(tài)與FAB-M2一致,，少數(shù)為M4、M5,、M6或M7,，而M3罕見。骨髓病理顯示50%的患者增生活躍,，25%增生正?；驕p低，近15%伴不同程度的骨髓纖維化,。免疫表現(xiàn)也較具異質(zhì)性,。原始細胞常僅占細胞總數(shù)的一小部分，一般表達CD34,、CD13和CD33,，也常表達CD56/及CD7。其它髓系細胞的抗原表達也有異于正常分化細胞,。原始細胞的MDR-1表達率增高,。常有克隆性細胞染色體異常，類似于AML多系增生異常和原發(fā)性MDS-RCMD或MDS-RAEB,，主要是5號/及7號染色體長臂的部分或全部缺失,，或不平衡易位；5號染色體長臂缺失常包含5q23-q32,。也可見非隨機的1,、4,、12、14和18號染色體異常,；復(fù)雜核型最為多見,。患者一般對化療不敏感,，生存期短,。
Topo II抑制劑治療相關(guān)AML和MDS見于各種年齡患者，發(fā)病潛伏期短,，中位時間僅為33-34月(12-130個月),；常無MDS期；形態(tài)表現(xiàn)以M5a,、M4為主,，也可為不同類型的急性粒細胞型白血病，偶爾有MDS的特點或表現(xiàn)為巨核細胞白血病,。Topo II抑制劑治療也可致t(4;11)(q21;q23)/ ALL,。AML中遺傳學(xué)異常主要為11q23或MLL基因的平衡易位，主要是t(9;11),、t(11;19)和t(6;11),，也可見t(8;21)、t(3;21),、inv(16),、t(8;16)和t(6;9)等，t(15;17)(q22;q21)也有報道,?；颊叩寞熜Ш皖A(yù)后與遺傳學(xué)異常的類型有關(guān)。
  
4,、AML不另分類型
包括了不能歸類為上述疾病實體的其它AML類型,，主要依靠白血病細胞形態(tài)、細胞化學(xué)染色和分化階段來區(qū)分,、確定,。診斷時需達到急性白血病的診斷標準，APL中異常的早幼粒細胞及單核細胞分化的AML中幼稚單核細胞均作為原始細胞,。純紅細胞白血病的診斷是基于異常原始有核紅細胞的比例,，較為特殊。診斷時應(yīng)計數(shù)500個骨髓有核細胞和200個外周血涂片中的有核細胞,，且標本應(yīng)取自治療前,。
1) AML微分化型：
即FAB分型中的M0，占AML的5%,，絕大多數(shù)為成人患者,。白血病細胞形態(tài)上難以確認為AML或ALL,，MPO、SBB和CE染色陰性(原始細胞陽性率<3%),，且AE和NBE染色陰性或弱陰性,，與單核細胞不同。電鏡下可見原始細胞胞漿的小顆粒,、內(nèi)織網(wǎng)內(nèi)胞漿,、高爾基體或核膜上MPO染色陽性。原始細胞表達至少一種髓系抗原(CD13,、CD33和CD117),，少數(shù)原始細胞anti-MPO陽性，但常為陰性,；一般無粒-單細胞分化抗原CD11b,、CD15、CD14,、CD65的表達,；無B、T系抗原(CyCD3,、CyCD79a和CyCD22)表達,；絕大多數(shù)CD34、CD38和HLA-DR陽性,，1/3的患者TdT可陽性,，?？杀磉_淋系相關(guān)的非特異抗原CD7,、CD2或CD19，但表達程度較弱,。  骨髓病理常顯示顯著增生,，原始細胞的分化程度低。本病需與ALL,、M7,、雙表型或雜合型AL鑒別，有時也要與大細胞淋巴瘤(LCL)白血病期鑒別,。鑒別診斷依靠細胞免疫表型,。染色體異常不具特異性，最常見的為復(fù)雜核型,、+13,、+8，+4和-7,；IgH和TCR基因多為胚系結(jié)構(gòu),?；颊哳A(yù)后較差，CR率較低,，生存期短,，早期復(fù)發(fā)率高。
2) AML不成熟型：
即FAB分型中的M1,，占AML的近10%,，大多為成人患者，中位發(fā)病年齡46歲,。骨髓原始細胞顯著增多(≥90%NEC),，MPO或SBB陽性率≥3%，胞漿內(nèi)可有細小顆?；駻uer小體,。主要跟ALL鑒別，尤其是當無顆粒和MPO陽性率低時,。原始細胞至少表達兩種髓系抗原,，即CD13、CD33,、CD117或MPO陽性,；CD34和溶菌酶可陽性；一般CD11b和CD14陰性,；淋巴細胞抗原CD3,、CD20和CD79a等陰性。骨髓增生明顯活躍,，也可正?；蛟錾鷾p低。無特征性的重現(xiàn)性染色體異常,；絕大多數(shù)患者IgH和TCR基因為胚系結(jié)構(gòu),。高白細胞數(shù)者病情進展較快。
3) AML成熟型：
即FAB分型中的M2,，占AML的30－45%,，見于各年齡階段，40%的患者大于60歲,，小于25歲者占20%,。骨髓(或外周血)原始細胞≥20%，早幼粒以下階段粒細胞≥10%,，?？梢姴煌潭仍錾惓＃粏魏思毎?0%。原始細胞可有或無嗜天睛顆粒,，Auer小體易見,。不成熟嗜酸粒細胞常增多，但形態(tài)和細胞化學(xué)染色有異于inv(16)AML,。有時也可見嗜堿粒細胞,、肥大細胞增多。骨髓增生活躍,，原始細胞的MPO和溶菌酶反應(yīng)陽性,。原始細胞比例較低時應(yīng)注意與MDS-RAEB鑒別，比例較高時應(yīng)與M1急性粒細胞白血病不成熟型）鑒別,，伴單核細胞增多時應(yīng)與急性粒-單核細胞白血病鑒別,。原始細胞表達1個或多個CD13、CD33和CD15等髓系抗原,，也可表達CD117,、CD34和HLA-DR。伴嗜堿粒細胞增多的病例可有12p11-13缺失或易位,也可有t(6;9)(p23;q34)/DEK-CAN融合基因,；極少數(shù)患者有t(8;16)(p11;p13),，常有血細胞吞噬現(xiàn)象，特別是噬紅細胞現(xiàn)象,?；颊呓?jīng)強化治療有效，t(6;9)的患者總的預(yù)后較差,。伴t(8;21)的患者應(yīng)歸類為t(8;21)(q22;q22)/AML,。
4) 急性粒-單核細胞白血病(AMML)：
即FAB分型中的M4，占AML的15-25%,，以年齡較大的患者多見,，中位發(fā)病年齡為50歲，男女之比為1.0~1.4:1,。骨髓中原始細胞比例≥20%,；原始,、幼稚粒細胞和單核細胞增生,，粒系和單核系細胞比例均≥20%，有別于AML不成熟型和成熟型,。外周血WBC可增高,，可有單核細胞增多(常≥5×109/L)。原始和幼稚單核細胞有時不易區(qū)分,。原始單核細胞胞體較大,，胞漿豐富，呈中度或強嗜堿性,，可有偽足,；可見散在的細小嗜天睛顆粒和空泡,；核圓或類圓型，染色質(zhì)纖細呈起伏狀,，可有1個或多個大的核仁,。幼稚單核細胞形態(tài)較不規(guī)則，染色質(zhì)纖細,、較致密,，胞漿嗜堿性偏弱，顆粒相對易見,，有時較大,，也可見空泡。外周血中易見較成熟的單核細胞,。細胞化學(xué)染色時原始細胞MPO≥3%,；單核系細胞的AE染色一般陽性，部分患者可弱陽性或陰性,；形態(tài)似單核細胞而 AE染色陰性不能除外診斷,；AE和CE雙染色時可見雙陽性細胞。原始細胞常表達CD13和CD33,，一般表達某些單核分化抗原標記如CD14,、CD4、CD11b,、CD11c,、CD64、CD36和溶菌酶等,；CD34可為陽性,。絕大多數(shù)患者無特異的細胞遺傳學(xué)異常，有inv(16)或11q23/MLL基因重排的應(yīng)另列診斷,。臨床上主要應(yīng)與AML成熟型和急性單核細胞白血病鑒別,。患者需接受強化治療,，預(yù)后不一,。
5) 急性原始單核細胞白血病和急性單核細胞白血病：
即FAB分型中的M5a和M5b,，M5a占AML的5-8%,，主要見于年青患者；M5b則占3-6%,，主要見于成人(中位發(fā)病年齡49歲),，男女之比為1.0~1.8:1。臨床常見出血,，皮膚,、牙齦和CNS浸潤也較常見。M5a 80%的白血病細胞為原始,、幼稚和成熟單核細胞,，且以原始單核細胞為主(≥80%)，粒系比例可低于20%,；M5b中則以幼稚單核細胞為主,。原始和幼稚單核細胞的形態(tài)所上所述。M5a中Auer小體罕見,；骨髓中如有噬血細胞或噬紅細胞現(xiàn)象常提示有t(8;16)(p11;p13),。絕大多數(shù)患者的原始和幼稚單核細胞AE染色強陽性。但近10-20%的M5a AE染色陰性或弱陽性,，需靠免疫表型加以確定。MPO染色在原始單核細胞為陰性,，在幼稚單核細胞一般為彌散的陽性。M5a和M5b都常表達CD13,、CD33,、CD117等髓系抗原，一般同時表達某些單核分化抗原(CD14,、CD4,、CD11b,、CD11c,、CD64、CD36和溶菌酶),，CD36,、CD64、CD4和CD11c的表達較CD14更為多見,；CD34常為陰性,，但CD33常有強的表達,。11q23缺失或易位主要見于M5a,，偶可見于M5b和AMML或AML成熟型和不成熟型；t(8;16)(p11;p13)可見于M5b或AMML,。11q23易位者應(yīng)另列診斷,。患者常需強化治療,。
6) 急性紅系白血?。?br>一類以紅系細胞群為主的AML，根據(jù)有無原始粒細胞顯著增多而分為M6a(紅白血病,，即FAB分型中的M6)和M6b(純紅白血病)兩類,。M6a骨髓中有核紅細胞比例≥50%，且原始粒細胞≥20%NEC,；M6b為有核紅細胞惡性增殖性疾病,，紅系比例≥80%，且無原始粒細胞顯著增多,。M6a主要見于成人,，占AML的5-6%；M6b極罕見,，可見于任何年齡階段,。個別CML急性變時可呈M6a，甚至M6b,。
M6a既可原發(fā),，也可繼發(fā)于MDS-RAEB或RCMD；骨髓增生活躍以上,，各階段有核紅細胞均可見,，并有增生異常的特點，表現(xiàn)為巨幼樣變或雙核,、多核,，較早期的細胞胞漿有分界不清的空泡，并可有大的多核有核紅細胞,；也可有巨核細胞增生異常,；原始粒細胞中等大小，胞漿內(nèi)常含少許顆粒,，Auer小體偶見,；骨髓鐵染色可見環(huán)形鐵粒幼紅細胞，有核紅細胞PAS染色可陽性,；原始粒細胞的MPO或SBB染色也可陽性,。免疫分型時原始紅細胞一般無髓系抗原標記，anti-MPO常為陰性,，但血型糖蛋白A和血紅蛋白A抗原陽性,。原始粒細胞則表達多種髓系相關(guān)抗原如CD13,、CD33、CD117和MPO等,，可有或無CD34和HLA-DR的表達,。本病應(yīng)與MDS-RAEB、伴有核紅細胞增多的AML成熟型及AML伴多系增生異常相鑒別,。當骨髓紅系≥50%有核細胞,、而原始粒細胞少于20%NEC時，應(yīng)診斷為RAEB,；如紅系或巨核系≥50%的細胞有增生異常的特點,，則應(yīng)診斷為AML伴多系增生異常。
M6b未分化型的原始有核紅細胞胞體中等大小或較大,，核圓,，染色質(zhì)細，有1到多個核仁,，胞漿強嗜堿性,，常無顆粒，有分界不清的空泡,，PAS染色常陽性,；少數(shù)情況下原始紅細胞類似于原始淋巴細胞，但電鏡檢測具有典型的有核紅細胞特點,，如胞漿內(nèi)可見游離鐵蛋白和鐵蛋白體等,；PPO可陽性。原始紅細胞MPO和SBB染色陰性,，AE,、ACP和PAS染色陽性。有核紅細胞分化較好時免疫表型的特點為血型糖蛋白A和血紅蛋白A陽性,，而MPO或其它髓系抗原陰性,，原始有核紅細胞CD34和HLA-DR陰性；分化差時血型糖蛋白A也常為陰性或弱陽性,，CD36,、碳脫水酶1(carbonic anhydrase 1)和Gero抗原等常為陽性。CD41和CD61一般陰性,，但在某些病例可有部分表達,。應(yīng)與B12、葉酸缺乏所致的巨幼紅細胞性貧血相鑒別,；有核紅細胞分化差者可能難以與其它類型AML,、特別是M7、以及ALL和淋巴瘤鑒別,。無淋系抗原表達可排除后者,；如有有核紅細胞的免疫表型特征則可與M7區(qū)分開來,；但少數(shù)患者的免疫表型模棱兩可，可能紅系和巨核系均受累及,，如此時有多系增生異常的特點,，則可歸類為AML伴多系增生異常,。
本組疾病無特異的遺傳學(xué)異常,。常見伴多個染色體結(jié)構(gòu)異常的復(fù)雜核型，尤以5和7號染色體異常最多見,。
M6a臨床惡性程度較高,，原始粒細胞比例可逐漸增多，中位生存期僅為25個月,；M6b原發(fā)耐藥,，中位生存期僅為3個月。
在此基礎(chǔ)上,，有人又把骨髓原始紅細胞(占紅系比例)和原始粒細胞(NEC比例)均超過30%者歸類為M6c,。白血病細胞對現(xiàn)有藥物原發(fā)耐藥，中位生存期僅為10個月,。
7) 急性原始巨核細胞白血?。?br>為FAB分型的M7，超過50%的原始細胞屬于巨核細胞,。本病占AML的3~5%,，見于成人和兒童患者。表現(xiàn)為血細胞減少,，血小板常減少,，也可增高；中性粒細胞和血小板有發(fā)育異常的形態(tài)特點,；除伴t(1;22)的患者有明顯腹腔器官浸潤外,，一般肝脾不腫大；兒童可見溶骨性損害,。年青男性患者發(fā)病常與胚細胞瘤有關(guān),，于胚細胞瘤后0-122個月出現(xiàn)白血病。原始巨核細胞胞體較大,，核圓或稍不規(guī)則,，呈鋸齒狀，染色質(zhì)細網(wǎng)狀,，有1~3個核仁,；胞漿嗜堿性，常無顆粒,，可有明顯空泡或假偽足,；一些患者以小原始細胞為主,，核漿比高，類似于淋巴,；同一患者中可見大,、小原始細胞。原始細胞偶呈小簇分布,。外周血中可見小巨核細胞,、原始巨核細胞碎片及發(fā)育異常的大血小板和少顆粒中性粒細胞。小巨核細胞有1~2個圓型核,，染色質(zhì)較致密,，胞漿成熟，不屬原始細胞,。某些患者因廣泛骨髓纖維化而“干抽”,，這時應(yīng)通過骨髓病理切片來計數(shù)原始細胞百分數(shù)。骨髓纖維化是本型患者的特點之一,，但并不見于所有患者,。伴t(1;22)(p13;q13)嬰兒患者的骨髓基質(zhì)有如轉(zhuǎn)移瘤浸潤。原始巨核細胞SBB或MPO染色陰性,，PAS,、ACP和AE可為陽性；電鏡顯示核膜和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的PPO陽性,，但MPO仍為陰性,。原始巨核細胞一種以上血小板糖蛋白抗原(CD41、CD61)陽性,，以CyCD41和CyCD61檢測更為敏感,，而CD42表達較低；也可表達CD13和CD33等髓系標記,，而CD34,、CD45和HLA-DR常為陰性，尤其是兒童患者,；CD36也為陽性,，但anti-MPO、髓系分化抗原,、淋系標記和TdT陰性,，而CD7可為陽性。成人患者無特異的核型異常,，有時可見inv(3)(q21;q26),，但也見于其它類型AML；兒童,、特別是嬰兒患者可有t(1;22)(p13;q13),；繼發(fā)于間質(zhì)胚細胞瘤的年青男性患者可見包括12p等臂染色體在內(nèi)的數(shù)種染色體異常,。診斷上應(yīng)與AML微分化型、急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化,、ALL,、M6b、CML-BC及特發(fā)性骨髓纖維化相鑒別,。后兩種疾病一般有慢性病史,，脾腫長期明顯腫大。特發(fā)性骨髓纖維化紅細胞異形性明顯,，CML則有Ph染色體或BCR-ABL融合基因陽性,。某些骨髓轉(zhuǎn)移瘤的骨髓浸潤改變與本病類似,，特別是兒童患者,；神經(jīng)母細胞瘤骨髓轉(zhuǎn)移也類似于t(1;22)嬰兒急性巨核細胞白血病。本病與急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化不易區(qū)分,；一般而言,，前者以原始巨核細胞增殖為主，而后者則表現(xiàn)為粒系,、巨核系和紅系三系增殖,。患者的預(yù)后常常很差,，特別是有t(1;22)的嬰兒患者,。
8) 急性嗜堿粒細胞白血病：
為AML的一種罕見類型(<1%),?？捎衅つw浸潤、器官腫大及高組胺血癥的表現(xiàn),?；颊甙籽〖毎蚴葔A性粒細胞分化，部分患者為CML的急性變,。外周血可有或無原始細胞,。骨髓或周血的原始細胞中等大小，核漿比高,，核卵圓,、圓型或雙分葉形，染色質(zhì)松散,，有1到多個明顯的核仁,；胞漿中度嗜堿性，含有數(shù)量不等的粗大嗜堿性顆粒,，甲苯胺藍染色可為陽性,，亦可見胞漿空泡,。成熟嗜堿粒細胞常較少，散在分布,。有核紅細胞可有發(fā)育異常的特點,。電鏡顯示嗜堿性顆粒具有不成熟嗜堿粒細胞或肥大細胞顆粒的超微結(jié)構(gòu)特點。一些不成熟細胞內(nèi)可同時含有嗜堿性顆粒和肥大細胞顆粒,。原始細胞最顯著的特點是甲苯胺藍染色陽性,；ACP染色常為彌漫性陽性，一些患者PAS染色呈團塊狀,，而SBB,、MPO和AE常為陰性。電鏡下原始細胞的核膜,、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和胞漿顆粒POX染色可呈陽性,。骨髓病理顯示原始細胞彌漫性浸潤，可伴不成熟嗜堿粒細胞增多,；白血病細胞向肥大細胞分化時,，細胞核呈卵圓形，胞漿細長,，且常有明顯的網(wǎng)狀纖維增生,。原始細胞的CD13、CD33等髓系抗原陽性,，CD34和HLA-DR等早期造血標記亦為陽性,；常表達CD9，有時TdT陽性,，但無特異的淋系標記,。患者無特異的核型異常,，少數(shù)患者為原發(fā)性Ph染色體陽性的AML,。臨床上主要需與CML-BC、伴嗜堿粒細胞增多的AML(如M2,、12p異?；騮(6;9)的AML)及急性嗜酸性粒細胞白血病鑒別，少數(shù)情況下也要與具有明顯粗大顆粒的ALL相鑒別,。臨床特點,、細胞遺傳學(xué)和原始細胞形態(tài)有助于與CML-BC和伴嗜堿粒細胞增多的AML鑒別，免疫表型有利于與ALL相區(qū)別,，MPO染色和電鏡特點有利于與急性嗜酸粒細胞白血病鑒別,。患者預(yù)后一般較差。
9) 急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化：
是一類罕見的AML類型,，主要見于成人,。既可為原發(fā)性，也可繼發(fā)于烷化劑或放療后,。常有嚴重的全血細胞減少,，脾不大或稍腫大，臨床進展快,，化療反應(yīng)差,，生存期短。外周血RBC異形性不明顯,，可見紅細胞大小不均,、大紅細胞和有核紅細胞；原始和幼稚粒細胞偶見,，粒細胞常有發(fā)育異常,；也可見不典型血小板。骨髓穿刺不易成功,。骨髓病理顯示髓系增生活躍以上,，紅系,、粒系和巨核系均有不同程度增生,；包括原始細胞在內(nèi)的不成熟粒細胞散布于骨髓切片，較晚期階段有核紅細胞成簇分布可較明顯,；大量巨核細胞異常增殖,，大小不一，且發(fā)育異常：核常不分葉,，染色質(zhì)松散,；胞漿嗜酸性，可使PAS反應(yīng)更為明顯,；8因子相關(guān)抗原和CD61可為陽性,。骨髓纖維化程度不一，網(wǎng)狀纖維顯著增生,，而膠原纖維增生較少見,。細胞免疫表型較具異質(zhì)性，原始細胞表達一種或多種髓系相關(guān)抗原(CD13,、CD33,、CD117和MPO)，部分患者的一些不成熟細胞表達紅系或巨核系抗原,。骨髓免疫組化可見MPO,、溶菌酶、CD41和CD61、因子VIII等巨核系標記陽性,，血型糖蛋白A和血紅蛋白A等紅系標記也有不同程度表達,。無特異的細胞遺傳學(xué)異常，但核型常有異常,，可見復(fù)雜核型,，也常有5、7號染色體異常,。臨床上主要應(yīng)與急性原始巨核細胞白血病,、伴骨髓纖維化的其它類型AL、伴纖維結(jié)締組織增生的骨髓轉(zhuǎn)移瘤,、以及慢性特發(fā)性骨髓纖維化(CIMF)相鑒別,。值得注意的是，伴骨髓纖維化的急性原始巨核細胞白血病,、AML伴多系增生異常和急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化的區(qū)別是人為定義的,，目前還不知道它們之間是否有一定的臨床相關(guān)性。一般地說,，如果增殖是以一個髓系系列為主,，應(yīng)將其歸類為該系列類型的AML(伴骨髓纖維化)；如果增殖見于所有髓系系列或大多數(shù)髓系系列,，則歸類為急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化較為準確,。臨床時做骨髓免疫組化對髓系系列的類型加以確定。CIMF緩慢起病,，脾腫大顯著,，骨髓中增多的巨核細胞大多數(shù)核扭曲、染色質(zhì)致密,，為較成熟的巨核細胞,；而急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化起病急，發(fā)展快,，一般無脾腫大,，骨髓中巨核細胞較不成熟，核不分葉,、少分葉,，染色質(zhì)松散。伴骨髓纖維化的轉(zhuǎn)移瘤細胞不屬造血細胞,，免疫表型可資鑒別,。
  
5、系列模糊的AL
這類急性白血病原始細胞的細胞形態(tài),、細胞化學(xué)染色和免疫表型無法確定系列屬性(急性未分化型白血病,，AUL)，或原始細胞兼有髓系、淋兩系的形態(tài)/及免疫表型特點,、或同時具有B系和T系的免疫標記(急性雙系列型AL或急性雙表型AL),，因此又稱為系列不確定的AL、混合表型AL,、混合系列AL或雜合型AL,。臨床較為少見，占AL的4%,，見于兒童和成人患者,，以成人更為多見。臨床表現(xiàn)無特殊,。急性未分化型白血病細胞缺乏任何系列分化的形態(tài)特點,，而急性雙表型AL和急性雙系列型AL的白血病細胞形態(tài)可類似于其它分化程度低的AML類型，或與ALL類似,；在同一患者通?？梢砸姷叫螒B(tài)類似于原始淋巴細胞的小原始細胞和較大的原始細胞，部分患者的原始細胞形態(tài)不能區(qū)分,。急性未分化型白血病原始細胞缺乏系列特異性標記(CyCD79a,、CyCD22、CD3和MPO),，一般也不表達一種以上的系列相關(guān)抗原,，但常有CD34、HLA-DR,、CD38的表達,，也可表達TdT和CD7。雙系列型AL的原始細胞分為兩群,，兩群細胞分別表達不同的系列特異抗原，如髓系和淋系或B系和T系,；雙系列型AL可演變?yōu)殡p表型AL,，它們之間的關(guān)系現(xiàn)在還不十分清楚。雙表型AL的原始細胞共表達髓系和T/B系特異抗原,，或共表達B系和T系抗原,；極少數(shù)情況下原始細胞同時表達髓系、B系和T系三類抗原,。早期造血階段表達的許多抗原僅是系列相關(guān)抗原而非系列特異抗原,，因而共表達一種或兩種這類抗原并不足以診斷雙表型AL。臨床上髓系抗原陽性的ALL和淋系抗原陽性的AML也較為常見,，但并不一定是雙表型AL,。某些患者在較短時間里或經(jīng)治療后可發(fā)生“系列轉(zhuǎn)換”(lineage switch)，這可能是治療后原來占優(yōu)勢的一群原始細胞被化療抑制，而原來較少的有不同系列表型特點的原始細胞則發(fā)生了擴增,；也可能是白血病細胞的系列表型本身就不穩(wěn)定,。雙表型AL的診斷需依賴于1998年提出的EGIL積分系統(tǒng)。相當多的雙系列型AL和雙表型AL具有細胞遺傳學(xué)異常,，約1/3的患者Ph染色體陽性,，部分患者有t(4;11)或其它的11q23易位，復(fù)雜染色體核型也可見到,。一些患者可有IgH或TCR基因重排或缺失,。診斷時急性未分化型AL應(yīng)與AML微分化型及ALL區(qū)分開來，雙表型AL應(yīng)與髓系抗原陽性的ALL和淋系抗原陽性的AML相鑒別,，鑒別依賴于原始細胞的免疫表型,。系列模糊的AL一般預(yù)后較差，特別是成人患者,，常有t(4;11)和Ph染色體等不良核型,。對這類患者需行強化治療。