繼 2012 年首部 KDIGO 慢性腎臟病（CKD）指南發(fā)布后,，時隔 12 年迎來重磅更新 ——《KDIGO CKD 評估與管理臨床實踐指南（2024 版）》,。丁香園腎臟時間特邀請了四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科的石運瑩教授進行 2024 腎內(nèi)領域年終盤點，對指南更新要點進行了詳細解讀?，F(xiàn)將其主要內(nèi)容整理如下,，以饗讀者。

▲ 指南新增要點概覽（圖源：講者 PPT）

一,、CKD 的評估

新增：「持續(xù)血尿」

2024 年指南相較于 2012 年版,，CKD 的定義「腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)至少 3 個月,，對健康產(chǎn)生影響」保持不變,，但診斷標準新增一項「持續(xù)血尿」作為腎損傷標志。

新增：評估風險人群

由于白蛋白/肌酐比值（ACR）在反映早期腎臟損傷及與腎臟結(jié)局相關(guān)性等方面的重要意義,，指南新增通過尿白蛋白和腎小球濾過率（GFR）評估 CKD 風險人群,。

新增：評估慢性化

2024 版指南不建議根據(jù) eGFR 和 ACR 的單一異常水平來評估慢性化，因為這些指標的變化也可能是近期急性腎損傷事件或急性腎病的結(jié)果,。評估 CKD 慢性化（持續(xù)時間 ≥3 個月）可通過以下方式：

• 回顧過去對 GFR 的測量/估計

• 回顧過去的白蛋白尿/蛋白尿測量和尿顯微鏡檢查

• 影像學表現(xiàn),，如腎體積縮小、皮質(zhì)厚度減少

• 腎臟病理表現(xiàn),，如纖維化,、萎縮

• 病史，特別是已知導致或促成 CKD 的疾病

• 在 3 個月內(nèi)及以后重復測量

新增：病因診斷

新增通過基因診斷,、腎活檢確定 CKD 的病因,。基因診斷技術(shù)的發(fā)展使更多 CKD 得到確診,，而腎活檢則對于評估病因和指導治療決策具有重要意義,，石運瑩教授談到，過去部分患者由于腎活檢是有創(chuàng)操作而不愿進行,，然而許多腎小球疾病存在不典型表現(xiàn),，如果不進行腎活檢，就難以全面評估患者病情,。因此,，指南推薦在無禁忌癥的情況下，將腎活檢作為一種可接受的,、安全的診斷性檢測,。

新增：「eGFRcr-cys」

研究發(fā)現(xiàn)，將肌酐和胱抑素 C 都納入 GFR 估算公式,，估算結(jié)果準確性提高,。因此指南新增了通過肌酐和胱抑素 C 的結(jié)合估算 GFR 的推薦，這一更新有助于更精準地評估患者的腎功能：對于有 CKD 風險的成年人,，推薦使用基于肌酐的估計腎小球濾過率（eGFRcr）,。如胱抑素 C 可用，則應根據(jù)肌酐和胱抑素 C 的結(jié)合（基于肌酐和胱抑素 C 的估計腎小球濾過率 [eGFRcr-cys]）來評估 GFR 類別,。

新增：影響「尿白蛋白和尿肌酐」的因素

2024 年指南還新增了關(guān)于影響尿白蛋白和尿肌酐檢測結(jié)果解釋的因素,，了解這些因素對準確判讀檢測結(jié)果至關(guān)重要。

例如,，血尿,、經(jīng)期、運動,、感染等情況會導致 ACR 或 PCR 假性升高,；尿肌酐濃度變化也會影響數(shù)值,，包括生理性別、體重,、肌酐排泄的變化等,，如女性尿肌酐排泄低、與低體重一致的低尿肌酐排泄,、AKI 或低蛋白質(zhì)攝入時尿肌酐排泄降低等情況,，都會導致 ACR 和 PCR 假性升高。

新增：「即時檢測（POCT）」

指南推薦在無法進入實驗室或可提供即時檢測設備的情況下,，POCT 可用于肌酐和尿白蛋白檢測,，以促進臨床路徑。POCT 設備具有方便,、無需將樣本運送到中心實驗室,、樣本處理最少、分析過程簡單,、樣本需求最少,、可立即獲得結(jié)果等優(yōu)勢，并且,，隨著技術(shù)革新,，其準確性已得到提升，可為早期篩查 CKD 患者提供便利,。

二,、CKD 患者的風險評估

更新：蛋白尿的分級范圍及監(jiān)測頻率

在 CKD 患者風險評估方面，指南強調(diào),，患者每年至少評估 1 次白蛋白尿（成人）或白蛋白尿/蛋白尿（兒童）和 GFR。當檢測結(jié)果影響治療決策時,，需更頻繁地評估 CKD 進展風險較高個體的白蛋白尿和 GFR,。

石運瑩教授指出，尿蛋白分級 A2,、A3 的患者進展風險更高,，即使 eGFR 分級處于 G1、G2,，也應關(guān)注并啟動治療,。

▲ CKD 患者的 GFR 和蛋白尿的監(jiān)測頻率（圖源：講者 PPT）

新增：腎衰竭風險預測

對于 CKD G3-G5 期患者，推薦使用經(jīng)外部驗證的風險方程評估腎衰竭的絕對風險,。

新增：「腎衰竭風險閾值」& 護理方法

▲ 從基于 eGFR 向基于風險的 CKD 護理方法的轉(zhuǎn)變（圖源：講者 PPT）

基于不同的腎衰竭風險閾值,，對 CKD 患者進行相應的護理方法：

• 除基于 eGFR 或尿 ACR 的標準和其他臨床考慮外，5 年腎衰竭風險 3% ~ 5% 可用于確定是否需要轉(zhuǎn)診至腎病科,。

• 除基于 eGFR 的標準和其他臨床考慮外,，2 年腎衰竭風險＞10% 可用于確定多學科治療的時機,，＞40% 可用于確定教育方式，腎臟替代治療（KRT）的準備時機,，包括血管通路計劃或轉(zhuǎn)診至移植,。

新增：心血管風險預測

心血管發(fā)病率和死亡率對 CKD 患者影響尤為嚴重，針對一般（非 CKD）人群開發(fā)的風險預測工具可能會低估 CKD 人群中動脈粥樣硬化 CVD 或心力衰竭的風險,。因此,，新指南建議在 CKD 人群中開發(fā)或包含 eGFR 和白蛋白尿的外部驗證模型，對心血管風險預測以指導 CKD 患者的預防性治療,。

新增：「綜合治療策略」

指南新增推薦對 CKD 患者采取綜合治療策略以延緩進展及降低相關(guān)并發(fā)癥的風險，強調(diào)綜合管理的重要性,，包括生活方式,、藥物、并發(fā)癥的管理,。

▲ CKD 的綜合治療策略和風險管理（圖源：講者 PPT）

▲ 圖源：根據(jù)講者 PPT 整理

（2）藥物管理

▲ 圖源：根據(jù)講者 PPT 內(nèi)容整理

重要新增：「SGLT2i」

2024 版指南推薦 SGLT2i 治療 CKD 患者,，且表現(xiàn)出明確的腎臟獲益。

對于 2 型糖尿?。═2D）相關(guān) CKD 且 eGFR≥20 mL/min/1.73m2 的患者,，推薦使用 SGLT2i 治療。

推薦使用 SGLT2i 治療以下 CKD 成人患者：eGFR≥20 mL/min/1.73m2,，且尿 ACR≥200 mg/g（≥20 mg/mmol）,；或心力衰竭患者（無論蛋白尿水平如何）。

對于 eGFR 20~45 mL/min/1.73m2 且尿 ACR＜200 mg/g 的成人患者,，,，推薦使用 SGLT2i 治療。

新增：「GLP-1 RA」

指南推薦 GLP-1 RA 治療 CKD 患者,，且表現(xiàn)出腎心獲益：對于使用二甲雙胍和 SGLT2i 治療但血糖控制仍不佳,，或不能使用這些藥物進行治療的 T2D 相關(guān) CKD 患者，推薦使用長效 GLP-1 RA 治療,。

新增：「非甾體類 MRA」

指南推薦非甾體類 MRA 治療 CKD 患者：對于 eGFR>25 mL/min/1.73m2,、血鉀正常，在使用最大可耐受劑量的 RASi 后仍存在蛋白尿（>30 mg/g [>3 mg/mmol]）的 T2D 成人患者,，推薦使用具有明確腎心獲益證據(jù)的非甾體類 MRA 治療,。非甾體類 MRA 最適用于 CKD 進展和 CV 事件風險高的 T2D 成人患者（盡管接受其他標準治療，但仍存在持續(xù)性白蛋白尿）,。在 RASi 和 SGLT2i 的基礎上聯(lián)合非甾體 MRA,，用于治療 T2D 相關(guān) CKD 成人患者。

（3）并發(fā)癥的管理

重要新增：「高鉀血癥」

石運瑩教授指出,，盡管 RASi 等藥物可能引起高鉀血癥,，但由于其對腎臟有顯著保護作用,，因此應通過口服降鉀藥物等措施積極處理，而不是減量或停藥,。2024 版指南新增,，RASi 相關(guān)的高鉀血癥需積極處理高血鉀水平，從而保證 RASi 的使用,。通過降低血鉀水平來控制 RASi 相關(guān)的高鉀血癥,，而非減量或停用 RASi。盡管使用了藥物治療,，仍有癥狀性低血壓或高鉀血癥無法控制的情況下,，考慮減量或停用 ACEi 或 ARB，或在治療腎衰竭時減少尿毒癥癥狀（eGFR<15 ml/min/1.73m2）,。

新版指南提出了確定中,、重度高鉀血癥血鉀復查時機，以及合并高鉀血癥的患者采取分步管理措施,。

▲ 圖源：講者 PPT

其他新增：推薦對 CKD 患者進行血脂管理,；對于 CKD 合并 CVD 的患者可采取抗血小板等治療；對于 CKD 合并房顫的患者卒中和全身性血栓栓塞風險進行預防,，并控制心率/心律,。

新增：「用藥管理」

用藥管理方面,，指南新增了對部分特殊人群如具有生育能力的 CKD 患者的用藥建議,，根據(jù)患者對價值觀和偏好，審查藥物致畸的可能性,。新增用藥審查與核對的建議,，臨床醫(yī)生和藥師需要管理患者用藥。

新增：「護理團隊」

2024 年指南首次強調(diào)了護理團隊在 CKD 管理中的重要性：為 CKD 患者提供以患者為中心的多學科護理團隊,，包括飲食咨詢、藥物管理,、教育和關(guān)于不同 KRT 模式,、移植選擇等方面的咨詢,。護理團隊在慢病管理中扮演著重要角色,，通過生活方式調(diào)整和干預，與醫(yī)生的藥物指導共同助力患者延緩疾病進展,，提高管理效果,。