血液透析中低血壓的危險(xiǎn)因素包括：

老年,、女性,、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病,、高磷血癥,、冠脈疾病、左室心肌功能受損,、血管淀粉樣變,、應(yīng)用硝酸鹽制劑以及其他血管活性藥物。

對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓,，積極預(yù)防低血壓并處理相關(guān)疾病,。

（1）預(yù)防：三級(jí)預(yù)防

血液透析中低血壓的防治應(yīng)以預(yù)防為主，包括積極預(yù)防,、早期發(fā)現(xiàn),、快速處理、適當(dāng)擴(kuò)容,。

（2）低血壓發(fā)作的處理

首先馬上采取頭低足高位,，保證腦部的供血。

其次要盡快停止超濾,，避免容量的進(jìn)一步減少,。

然后輸注一定量的晶體或膠體液體進(jìn)行擴(kuò)容，首先選用高滲葡萄糖溶液、等滲或高滲鹽水,，對(duì)于輸注晶體液無(wú)效的患者可以考慮輸注膠體液,。

上述治療無(wú)效可考慮多巴胺注射液靜脈注射。

此外需注意,，某些透析患者因合并心包積液,、淀粉樣變性等疾病，持續(xù)性低血壓,。針對(duì)該部分患者,，應(yīng)積極查找原發(fā)病因，并給予相應(yīng)治療,。

根據(jù)高血壓的發(fā)生時(shí)機(jī)，可分為透析高血壓和透析間期高血壓,。

• 透析高血壓：透析過(guò)程中平均動(dòng)脈壓較透析前升高 15 mmHg 以上,。

• 透析間期高血壓：非透析日血壓符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),，包括以下情況：居家自測(cè)血壓連續(xù) 6 個(gè)非透析日早晨和夜間平均 BP≥135/85 mmHg,；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓非透析日 24 h 平均 BP≥130/80 mmHg；非透析日診室 BP≥140/90 mmHg,。

長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚,、心衰等心血管問(wèn)題，因此應(yīng)注意排查其危險(xiǎn)因素,，盡量避免高血壓甚至是頑固性高血壓的出現(xiàn),。透析患者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)因素和病因包括：

• 殘腎功能喪失和鈉鹽攝入過(guò)多

• 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)

• 交感神經(jīng)興奮

• 氧化應(yīng)激與微炎癥狀態(tài)

• 甲狀旁腺功能亢進(jìn)

• 睡眠障礙

• 藥物影響：紅細(xì)胞生成刺激素、環(huán)孢素,、他克莫司,、腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥

• 血液透析對(duì)降壓藥物體內(nèi)代謝的影響

• 其他因素：高血壓,、糖尿病等原發(fā)疾病,，鉛中毒、腎臟移植等

首先應(yīng)評(píng)估透析患者高血壓的類(lèi)型（透析高血壓 or 透析間期高血壓）,；其次,，要控制患者干體重達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)后選擇合理的降壓方案,。

制定降壓方案時(shí),，需要明確血液透析對(duì)降壓藥物體內(nèi)代謝的影響，在此基礎(chǔ)上選擇合適降壓藥物,，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的治療反應(yīng)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整,，并關(guān)注降壓藥的不良反應(yīng)。

對(duì)于合并高血壓的血液透析患者，應(yīng)繪制患者血壓波動(dòng)曲線,，明確高血壓臨床類(lèi)型,，并根據(jù)高血壓的臨床類(lèi)型和血液透析對(duì)藥物的清除特點(diǎn)合理選擇降壓治療方案。

（1）高-下降-正常-高型

• 主要病因：容量負(fù)荷增多,。
• 治療方案：力爭(zhēng)干體重達(dá)標(biāo),，而非首選降壓藥物。

（2）高-下降/低-低-高型

• 主要病因：容量負(fù)荷增多的基礎(chǔ)上,，透析過(guò)程中溶質(zhì)清除過(guò)快導(dǎo)致血漿滲透壓降低,，引起血管內(nèi)液體再充盈不足，且合并心力衰竭或交感神經(jīng)反應(yīng)性不足,，引發(fā)透析低血壓,。

• 治療方案：控制干體重；降低透析效率,；停用 α,、β 受體拮抗劑，選擇透析可清楚的 ACEI,。

（3）高-升高-高-高型

• 主要病因：容量負(fù)荷增多的基礎(chǔ)上,，合并腎素-血管緊張素系統(tǒng)或交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)，引發(fā)透析過(guò)程中血壓進(jìn)一步升高,。

• 治療方案：控制干體重,；給予不易被透析清除的 ACEI/ARB 和/或 α、β 受體拮抗劑,；療效欠佳時(shí)并用鈣通道阻滯劑,。

（4）正常-高-正常-正常型

• 主要病因：合并腎素-血管緊張素系統(tǒng)或交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)，引發(fā)透析高血壓,。

• 治療方案：給予不易被透析清除的 ACEI/ARB 和/或 α,、β 受體拮抗劑；療效欠佳時(shí)并用鈣通道阻滯劑,。

（5）低-升高/正?；蚋?低-低型

• 主要病因：常合并心力衰竭導(dǎo)致透析前和透析間期低血壓，透析過(guò)程中體液容量負(fù)荷的清除改善心臟功能,，加之合并腎素-血管緊張素系統(tǒng)或交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng),，導(dǎo)致透析過(guò)程中血壓恢復(fù)正常或引發(fā)透析高血壓,。

• 治療方案：給予多巴酚丁胺或洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物,，急性心衰患者停用 α、β 受體拮抗劑,；給予不易被透析清除的 ACEI/ARB 和/或 α,、β 受體拮抗劑,；療效欠佳時(shí)并用鈣通道阻滯劑。

容量管理是防治透析患者高血壓的關(guān)鍵環(huán)節(jié),，所有合并高血壓的血液透析患者干體重達(dá)標(biāo)是降壓治療的基礎(chǔ),。

應(yīng)注意，并非所有患者的降壓目標(biāo)都是一致的,，60 歲以下患者為 <140/90 mmHg,，60 歲及以上患者為 <160/90 mmHg（含藥物治療）。

此外,，患者的高血壓類(lèi)型可能會(huì)變化,，因此應(yīng)定期監(jiān)測(cè)透析前中后以及間期的血壓，及時(shí)根據(jù)血壓類(lèi)型調(diào)整治療方案,。

六類(lèi)常用降壓藥均可作為 CKD 合并高血壓患者初始和維持治療的常用藥物,，應(yīng)用時(shí)除了要注意大家比較熟悉的不良反應(yīng)外，還需了解中樞性降壓藥對(duì)情緒的影響,，關(guān)注患者抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn),。

近年來(lái)，多部指南/共識(shí)推薦了新型降壓藥物 ARNI 沙庫(kù)巴曲纈沙坦,，該藥物不僅可以有效降低血壓,，同時(shí)具有心腎保護(hù)作用，適用于慢性腎病合并高血壓患者,。

對(duì)于心衰患者來(lái)說(shuō),，篩查其病因并進(jìn)行針對(duì)性處理具有重要意義,。

首先考慮容量負(fù)荷過(guò)重，患者可能存在飲水過(guò)多,、營(yíng)養(yǎng)不良,、貧血及心臟瓣膜關(guān)閉不全等問(wèn)題，需要測(cè)量體重,、血容量監(jiān)測(cè),、超聲心動(dòng)圖檢查等；

其次,，壓力負(fù)荷過(guò)重也可能導(dǎo)致心衰,，患者可能存在高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓等問(wèn)題,，需要血壓測(cè)量,、動(dòng)脈超聲檢查、肺動(dòng)脈高壓篩查等,；還可能存在冠心病,、心肌缺血及心肌梗死等缺血性心肌病變,，需進(jìn)行心電圖、心臟超聲,、冠狀動(dòng)脈適影檢查等,。

此外，心肌炎和原發(fā)性心肌病,、心肌代謝性疾病,、透析治療參數(shù)設(shè)置不當(dāng)均可能導(dǎo)致心衰，需注意鑒別,。

包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),、并發(fā)癥的控制、容量管理,、使用超純透析液,、操作時(shí)要避免透析液的反超等。

超純透析可以減少透析過(guò)程中微生物和內(nèi)毒素的影響,，整體上有助于預(yù)防心衰,。

圖 2 透析中急性左心衰的處理流程

（圖片來(lái)源：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范 2021）

過(guò)去的策略為短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，旨在改善癥狀,、提高生活質(zhì)量,；而現(xiàn)在更提倡長(zhǎng)期的、修復(fù)性策略,，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制,，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭的病死率和住院率,。

在控制血壓以及心肌重構(gòu)方面,，指南推薦了 ACEI/ARB/ARNI＋β 受體阻滯劑，其中 ARNI 可以舒張血管,、降低血壓,，減少心肌重塑及纖維化，同時(shí)具有腎保護(hù)作用,，在研究中表現(xiàn)優(yōu)秀的降壓作用,，且可顯著降低 HFrEF 透析患者住院率和死亡率，改善心功能,。

圖 3 透析合并慢性心力衰竭的處理流程

（圖片來(lái)源：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范 2021）

總結(jié)

高血壓,、低血壓和心衰是血透患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥,，可引起心血管死亡。

• 血液透析中低血壓的防治應(yīng)以預(yù)防為主,，包括積極預(yù)防,、早期發(fā)現(xiàn)、快速處理,、適當(dāng)擴(kuò)容,；

• 血液透析患者高血壓要控制透析間期體液容量，力爭(zhēng)干體重達(dá)標(biāo),，依據(jù)患者高血壓的臨床類(lèi)型和血液透析對(duì)藥物清除的特點(diǎn),，合理選擇降壓治療方案；

• 急性左心衰竭的治療手段主要包括減少靜脈回流,、吸氧,、超濾脫水、鎮(zhèn)靜,、血管擴(kuò)張藥物等藥物治療,、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等；慢性心衰治療理念更新,，需要針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制,，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展。ARNI 可有效降低血壓,、促進(jìn)心臟重塑,、保護(hù)心腎，顯著降低 HFrEF 透析患者住院率和死亡率,。

特別說(shuō)明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)人士參考

整理 | Dai

講者 | 楊楨華教授

投稿 | [email protected]