2024 年 3 月 13 日，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）更新發(fā)布了慢性腎臟?。–KD）評(píng)估和管理臨床實(shí)踐指南（2024 版指南）,，并同步發(fā)表在 Supplement to Kidney International 雜志上。

表 1 兩版指南的章節(jié)對(duì)比

本章節(jié)包括 4 個(gè)方面：CKD 發(fā)現(xiàn)與評(píng)估,、GFR 評(píng)估,、蛋白尿評(píng)估以及即時(shí)檢測(cè)（POCT）的應(yīng)用。

① 使用尿白蛋白測(cè)量和腎小球?yàn)V過率（GFR）評(píng)估來檢測(cè) CKD 風(fēng)險(xiǎn)人群,。

② 在偶然發(fā)現(xiàn)白蛋白/肌酐比值（ACR）升高,、血尿或低估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）后，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)存在 CKD,。

推薦 1.1.2.1：對(duì)于有 CKD 風(fēng)險(xiǎn)的成年人,，建議使用基于肌酐的估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFRcr）。如果胱抑素 C 可用,，GFR 應(yīng)根據(jù)肌酐和胱抑素 C 的聯(lián)合估計(jì)（基于肌酐和胱抑素 C 的估計(jì)腎小球?yàn)V過率,，eGFRcr-cys）（1B）。

CKD 的慢性化（持續(xù)時(shí)間＞3 個(gè)月）可通過以下方式確定：

① 回顧過去對(duì) GFR 的測(cè)量/估計(jì)

② 回顧過去的白蛋白尿/蛋白尿測(cè)量和尿顯微鏡檢查

③ 影像學(xué)表現(xiàn)為腎體積縮小,、皮質(zhì)厚度減少

④ 腎臟病理表現(xiàn)如纖維化,、萎縮

⑤ 病史，特別是已知導(dǎo)致或促成 CKD 的疾病

⑥ 在 3 個(gè)月內(nèi)及以后重復(fù)測(cè)量,。

但需要注意的是,，不能根據(jù) eGFR 和 ACR 的單一異常水平來假設(shè)慢性化，因?yàn)樵摪l(fā)現(xiàn)可能是近期急性腎損傷（AKI）事件或急性腎?。ˋKD）的結(jié)果,。

如果認(rèn)為 CKD 可能是因?yàn)榇嬖谄渌R床指標(biāo),，則考慮在首次出現(xiàn) GFR 降低或 ACR 升高時(shí)就開始進(jìn)行 CKD 治療,。

利用臨床背景、個(gè)人和家族史,、社會(huì)和環(huán)境因素,、藥物、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),、影像學(xué)以及遺傳和病理診斷來確定 CKD 的病因。

圖 1 CKD 的病因評(píng)估

推薦 1.1.4.1：建議在臨床適當(dāng)時(shí)進(jìn)行腎臟活檢,，作為一種可接受的,、安全的、診斷性試驗(yàn),，以評(píng)估原因和指導(dǎo)治療決策（2D）。

表 2 關(guān)于選擇用來評(píng)估病因輔助檢查的指導(dǎo)表

推薦 1.2.2.1：在 eGFRcr 不準(zhǔn)確且 GFR 影響臨床決策的臨床情況下使用 eGFRcr-cys（1C）,。

推薦 1.2.4.1：在 GFR 估算方程的選擇上,，建議使用經(jīng)過驗(yàn)證的 GFR 估計(jì)方程從血清過濾標(biāo)記物中獲得 eGFR，而不是僅依賴于血清過濾標(biāo)記物（1D）,。

圖 2 使用初始和支持性試驗(yàn)評(píng)價(jià) GFR 的方法

檢測(cè)蛋白尿樣本首選晨起中段尿,。使用以下測(cè)量方法初步檢測(cè)蛋白尿（按照優(yōu)先順序降序排列）：① 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）， ②自動(dòng)讀數(shù)的尿蛋白尿液分析試劑條或 ③ 手動(dòng)讀數(shù)的尿蛋白尿液分析試劑條。

如果是測(cè)定尿蛋白,，則使用以下測(cè)量方法：① 尿蛋白/肌酐比值（PCR）,，② 自動(dòng)讀數(shù)的總蛋白尿液分析試劑條或 ③ 手動(dòng)讀數(shù)的尿蛋白尿液分析試劑條。

實(shí)踐要點(diǎn) 1.3.1.3：了解可能影響尿白蛋白和尿肌酐測(cè)量值解釋的因素,，并要求進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn),。

表 3 引起尿白蛋白或尿蛋白生物學(xué)變異的因素

此次更新指南新增了 POCT 用于 CKD 檢測(cè)，POCT 具備方便,、無需將樣本運(yùn)送到中心實(shí)驗(yàn)室,、樣本處理少,、分析過程簡(jiǎn)單,、樣本要求低,、可快速獲得結(jié)果等多重優(yōu)勢(shì)。

推薦 1.4.1：建議在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)條件有限或可以提供即時(shí)檢測(cè)設(shè)備的情況下,，使用 POCT 檢測(cè)肌酐和尿白蛋白，以促進(jìn)臨床路徑（2C）,。

① 當(dāng)使用 POCT 設(shè)備進(jìn)行肌酐和尿白蛋白檢測(cè)時(shí)，應(yīng)確保分析前,、分析中,、分析后使用與標(biāo)本采集和設(shè)備性能相同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),，包括外部質(zhì)量評(píng)估,，以及對(duì)結(jié)果的解讀。

② 當(dāng)使用 POCT 設(shè)備進(jìn)行肌酐檢測(cè)時(shí),，應(yīng)當(dāng)生成 eGFR,，其使用的 eGFR 公式應(yīng)與該區(qū)域內(nèi)所使用的公式一致。

③ 當(dāng)使用 POCT 設(shè)備進(jìn)行白蛋白尿檢測(cè)時(shí),，同時(shí)分析肌酐和產(chǎn)生 ACR 的能力是很重要的,。評(píng)估 POCT ACR 設(shè)備在 85% 明顯白蛋白尿（ACR≥30 mg/g 或 ≥3 mg/mmol）患者中產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)果的能力作為評(píng)估和考慮使用該設(shè)備的一部分。

① CKD 患者應(yīng)至少每年檢測(cè) 1 次白蛋白尿（成人）或蛋白尿（患兒）和 eGFR,。

② 當(dāng)測(cè)量結(jié)果會(huì)影響治療決策時(shí)，對(duì) CKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體應(yīng)增加蛋白尿和 GFR 檢測(cè)頻率,。

③ 對(duì)于 CKD 患者,，當(dāng)監(jiān)測(cè) eGFR 變化＞20%,，超過了預(yù)期的變異性時(shí)，需要進(jìn)行評(píng)估,。

④ 對(duì)于 CKD 患者,，在開始使用血流動(dòng)力學(xué)活性藥物治療，GFR 降低＞30%,，超過了預(yù)期的變異性時(shí),，需要進(jìn)行評(píng)估。

⑤ 對(duì)于 CKD 患者,，監(jiān)測(cè) UACR 出現(xiàn)翻倍,，超過了實(shí)驗(yàn)室的變異性時(shí)，需要進(jìn)行評(píng)估,。

2023 KDIGO-CKD 指南在 CKD 患者疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面指出,，僅僅依靠 eGFR 和/或 ACR 指標(biāo)很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)每種不良結(jié)局事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,，在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)時(shí),，需綜合考慮患者的人口學(xué)特征、合并癥以及生活方式等因素,。更重要的是,，應(yīng)使用準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這也是個(gè)體化治療的基礎(chǔ),。

推薦 2.2.1：對(duì)于 CKD G3-G5 期患者,，建議使用外部驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)方程來估計(jì)腎衰竭的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（1A）。

① 除了 eGFR,、尿 ACR 和其他臨床特征外,，還應(yīng)根據(jù)患者 5 年內(nèi)的腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)是否在 3%～5%,，作為轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科的依據(jù),；

② 2 年內(nèi)腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)是否＞10% ，用于確定多學(xué)科治療的時(shí)機(jī),；

③ 2 年內(nèi)腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)是否＞40%,，用于確定血管通路、腎臟替代治療的時(shí)機(jī),。

① 對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)以指導(dǎo) CKD 患者的預(yù)防性治療,，使用在 CKD 人群中開發(fā)或包含 eGFR 和蛋白尿的外部驗(yàn)證模型。

② 對(duì)于死亡率風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),，以指導(dǎo)關(guān)于護(hù)理目標(biāo)的討論,，請(qǐng)使用外部驗(yàn)證的模型來預(yù)測(cè) CKD 人群中專門開發(fā)的全因死亡率。

推薦 3.2.2.1：建議 CKD 患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育活動(dòng),，每周至少 150 分鐘，或達(dá)到與其心血管和身體耐受性相適應(yīng)的水平（1D）,。

推薦 3.3.1.1：建議 CKD G3-G5成人的蛋白質(zhì)攝入量保持為 0.8 g/kg/d（2C）,。

推薦 3.3.2：建議 CKD患者每天鈉攝入量為 <2 克（或 <90 mmol 鈉，或 <5 克氯化鈉）（2C）,。

推薦 3.4.1：對(duì)于 CKD 并高血壓成人患者,，在可耐受情況下，建議控制目標(biāo)收縮壓（SBP）<120 mmHg,，并使用標(biāo)準(zhǔn)化辦公室血壓測(cè)量（2B）,。

推薦 3.4.2：對(duì)于 CKD 兒童患者，通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）評(píng)估 24 小時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）應(yīng)降低到年齡,、性別和身高的 50 百分位（2C）,。

推薦 3.6.1：對(duì)于 CKD 并嚴(yán)重白蛋白尿（G1-G4、A3）且無糖尿病的患者,，建議起始 RASi （ACEi 或 ARB）治療（1B）,。

推薦3.6.2：對(duì)于 CKD 并中度白蛋白尿（G1-G4、A2）且無糖尿病的患者,，建議起始 RASi 治療 （2C）,。

推薦3.6.3：對(duì)于 CKD 和中度至重度蛋白尿（G1-G4、A2 和 A3）合并糖尿?。?B）的患者開始使用 RASi（ACEi 或 ARB）,。

推薦3.6.4：無論是否合并糖尿病，CKD 患者應(yīng)避免聯(lián)合使用 ACEi,、ARB 和直接腎素抑制劑（DRI）治療（1B）,。

推薦 3.7.1：對(duì)于 2 型糖尿病（T2D）并CKD 且 eGFR≥20 mL/min/1.73m² 的患者,，推薦使用 SGLT2i治療（1A）,。

推薦 3.7.2：推薦使用 SGLT2i 治療以下成人 CKD 患者：① eGFR≥20 mL/min/1.73m²，且尿 ACR≥200 mg/g（≥20 mg/mmol）,；② 心力衰竭,，無論蛋白尿水平如何（1A）。

推薦 3.7.3：對(duì)于 eGFR 20～45 mL/min/1.73m² 的且尿 ACR＜200 mg/g 的成人患者,，建議使用 SGLT2i 治療,。

推薦 3.8.1：對(duì)于 eGFR＞25 mL/min/1.73m²、血鉀正常,，在使用最大可耐受劑量的 RASi 后仍存在持續(xù)性蛋白尿（>30 mg/g [>3 mg/mmol]）的 T2D 成人患者,，推薦使用具有明確腎心獲益證據(jù)的非甾體類 MRA來控制蛋白尿（2A）,。

推薦 3.9.1 對(duì)于使用二甲雙胍和 SGLT2i 治療但血糖控制仍不佳，或不能使用這些藥物進(jìn)行治療的 T2D 并 CKD 患者,，推薦使用長(zhǎng)效 GLP-1 RA 作為治療選項(xiàng)（1B）,。

① CKD 患者可能更容易受到藥物的腎毒性作用的影響,，當(dāng)給 CKD 患者開此類藥物,，要考慮其益處和潛在危害。

② 在門診和住院時(shí),，在有指征的情況下,，監(jiān)測(cè)接受治療窗口狹窄、具有潛在不良反應(yīng)或腎毒性的藥物的 CKD 患者的 eGFR,、電解質(zhì)和治療藥物水平,。

③ 審查并限制可能對(duì) CKD 患者有害的非處方藥和飲食，或草藥的使用,。

④ 在給具有生育潛力的 CKD 患者開藥物處方時(shí),，一定要根據(jù)患者的實(shí)際情況（主觀意愿和偏好），排查致畸風(fēng)險(xiǎn),，并定期提供生殖和避孕咨詢,。

① 對(duì)于 CKD 患者，在給藥時(shí)需考慮 eGFR 水平,。

② 對(duì)于大多數(shù)人和臨床環(huán)境,，使用血肌酐驗(yàn)證的 eGFR 方程適用于調(diào)整藥物劑量。

③ 如果藥物劑量要求準(zhǔn)確 [（如由于治療范圍或毒性范圍窄）和/或估計(jì)可能不可靠）],，可以使用肌酐和胱抑素 C 結(jié)合的方程式或測(cè)量的 GFR,。

④ 對(duì)于體重超標(biāo)的患者,，可能需要考慮未調(diào)整體表面積的 eGFR,，特別是對(duì)于治療范圍窄或需要最低濃度才能有效的藥物。

⑤ 對(duì)于體積分布,、GFR/非 GFR 濾過標(biāo)志物處于不穩(wěn)定狀態(tài)的患者,，需要考慮調(diào)整藥物劑量。

① 定期進(jìn)行徹底的藥物審查,，以評(píng)估依從性,、適應(yīng)癥和潛在的藥物相互作用,，因?yàn)?CKD 患者通常有復(fù)雜的藥物治療方案，并由多名專家診治,。

② 如果在急性期停用藥物,，應(yīng)與受影響的患者和醫(yī)療服務(wù)提供者溝通，并說明何時(shí)重新開始用藥,，并確保在醫(yī)療文件中記錄（圖 3）,。

③ 擇期手術(shù)前 48～72 h 或急性不良反應(yīng)處理期間可以考慮停用藥物（如二甲雙胍、ACEi,、ARB 和 SGLT2i 等）,，作為預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防措施。但是需要注意的是,，在事件或手術(shù)后如未能重新開始使用這些藥物可能會(huì)導(dǎo)致無意的傷害,。

圖 3 基本執(zhí)行步驟

根據(jù)一般人群適應(yīng)癥考慮影像學(xué)檢查的適應(yīng)癥。影像學(xué)檢查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益應(yīng)根據(jù) CKD 個(gè)體情況確定,。

• 放射造影劑

① 使用經(jīng)過驗(yàn)證的工具,，評(píng)估接受進(jìn)行心臟手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)造影劑的 CKD 患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

② 對(duì)于急性腎損傷或 GFR <60 mL/min/1.73m²（CKD G3a-G5）接受擇期檢查的患者,，放射造影劑的靜脈注射可以按照放射學(xué)會(huì)的共識(shí)聲明進(jìn)行管理,。

• 含釓造影劑

對(duì)于 GFR <30 mL/min / 1.73m²（CKD G4-G5）且需要使用含釓造影劑的 CKD 患者，優(yōu)先使用美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦的 II 組和 III 組含釓造影劑,。

如患者出現(xiàn)以下情況,，應(yīng)建議轉(zhuǎn)診至腎臟專科護(hù)理機(jī)構(gòu)：

CKD 患者常見癥狀的管理實(shí)踐要點(diǎn)：① 采用循證管理策略,，支持 CKD 患者生活良好，并改善其與健康相關(guān)的生活質(zhì)量,。② 使用有效的評(píng)估工具對(duì) CKDG4-G5,、>65 歲、生長(zhǎng)不良（兒科）,、衰弱或食欲不良的患者進(jìn)行篩查,。③ 能夠?yàn)橛袪I(yíng)養(yǎng)不良跡象的人提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療，如果沒有癥狀,，最好在營(yíng)養(yǎng)師或認(rèn)可的營(yíng)養(yǎng)提供者的監(jiān)督下進(jìn)行,。

進(jìn)入透析的時(shí)機(jī)：① 根據(jù)對(duì)一個(gè)人的癥狀、體征,、生活質(zhì)量,、偏好、GFR 水平和實(shí)驗(yàn)室異常的綜合評(píng)估,，開始透析,。② 如果明顯存在以下一種或多種情況（見下表）,，則開始透析。

表 4 開始透析的適應(yīng)癥

特別說明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

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