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本期為大家?guī)淼氖?/span>無非典型性的子宮內(nèi)膜增生的病理基礎(chǔ)知識。學(xué)習(xí)子宮體的腫瘤,，首先我們先要回顧一下子宮體的組成： 
子宮體各種組織成分發(fā)生的腫瘤即為子宮體腫瘤了,，第5版女性生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類子宮體腫瘤的分類如下表：接下來就進(jìn)入正題了，先來學(xué)習(xí)子宮內(nèi)膜上皮性腫瘤的前驅(qū)病變,。首先,，我們要知道什么是前驅(qū)（precursor）病變，與癌前（precancer）病變有什么區(qū)別,？前驅(qū)（precursor）病變被認(rèn)為是成為惡性腫瘤之前的病變,，不一定具有惡性腫瘤的高風(fēng)險。而癌前（precancer）病變是具有發(fā)展為惡性腫瘤風(fēng)險的高危前驅(qū)病變（通常需要臨床干預(yù)）,?！扒膀?qū)”比“癌前”包含了更廣泛的病變范圍。
子宮內(nèi)膜增生性病變的診斷,，歷經(jīng)1994年WHO女性生殖分類至2020年WHO女性生殖分類的2層診斷體系變化,。目前該診斷模式還在一些工作中使用，但其對結(jié)構(gòu)復(fù)雜性,、核異型性缺乏具體,、可靠和可重復(fù)的界限，且對臨床管理的指導(dǎo)意義有限,。2014 年WHO 新分類將內(nèi)膜增生簡化為無不典型增生與不典型增生（AH）2個級別,，不再進(jìn)行結(jié)構(gòu)簡單與復(fù)雜的二次分類。并納入了子宮內(nèi)膜樣上皮內(nèi)瘤變（EIN）系統(tǒng),，與“增生”這一術(shù)語相比,，“瘤變”更能凸顯其腫瘤性和克隆性本質(zhì)；同時,，也認(rèn)可了“EAH”的術(shù)語,。
WHO(2020)女性生殖系統(tǒng)分類繼續(xù)使用“EAH/EIN”,將具有細(xì)胞學(xué)非典型性、結(jié)構(gòu)擁擠的腺體作為基本診斷標(biāo)準(zhǔn),。另外,，早期曾使用“子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變”應(yīng)修正為“子宮內(nèi)膜樣上皮內(nèi)瘤變”，強調(diào)其對應(yīng)于子宮內(nèi)膜樣癌的癌前病變,，避免與子宮內(nèi)膜漿液性癌混淆,。
因此，無非典型性的子宮內(nèi)膜增生可以稱之為前驅(qū)病變,，而AH/EIN才是真正的癌前病變,。先來學(xué)習(xí)無非典型性的子宮內(nèi)膜增生,。無非典型性的子宮內(nèi)膜增生指子宮內(nèi)膜腺體過度增殖，大小和形狀不規(guī)則,，腺體在間質(zhì)中的比例超過正常增殖期,，但沒有明顯的細(xì)胞學(xué)非典型性。子宮內(nèi)膜彌漫性增生,，腺體與間質(zhì)重塑,，腺體與間質(zhì)的比例超過1：1 , 并可形成數(shù)量不等的密集腺體區(qū)。腺體間有適量的正常內(nèi)膜間質(zhì)分隔,，不伴有顯著的細(xì)胞不典型性,。- 腺體數(shù)量增多，密度增加,，低倍鏡下表現(xiàn)為廣泛性增生,，但排列不均勻，常有灶性腺體密集的區(qū)域,。
- 腺體的大小及形狀不一,，呈小管狀、囊狀或分支狀,，這些結(jié)構(gòu)混合存在,。在腺體密集區(qū)域中單個腺體的囊狀或分支狀特性通常更加明顯。
- 腺上皮形態(tài)類似于增殖期內(nèi)膜上皮,，細(xì)胞呈柱狀,，假復(fù)層，常見纖毛細(xì)胞化生,。核卵圓或細(xì)長形,，垂直排列于基底膜，大小形狀較一致,。
- 腺上皮無明顯的細(xì)胞不典型性,，細(xì)胞核染色質(zhì)分布均勻，核仁小而不明顯,，核分裂象不同程度地增加,，但無不典型核分裂象。
- 間質(zhì)致密,、富于細(xì)胞,，細(xì)胞呈小卵圓形，胞質(zhì)少,，核分裂活躍,。可見顯著的表淺小靜脈，螺旋小動脈不明顯,，有時可見片狀的泡沫細(xì)胞或含有脂質(zhì)的細(xì)胞,。
腺體與間質(zhì)的比例小于1：1，腺體的走形（綠色虛線）垂直于表面上皮（紅色虛線）,，腺體短而直,，沒有扭曲與分支（黃色虛線）。正常增殖期子宮內(nèi)膜：腺體細(xì)胞核假復(fù)層,，細(xì)胞核圓形至橢圓形,，染色質(zhì)致密,，可見核分裂象再來看看第5版who中關(guān)于無非典型性的子宮內(nèi)膜增生的經(jīng)典圖片：低倍鏡下，腺體廣泛的增生,，排列不規(guī)則,，注意結(jié)構(gòu)變化（分支和擴張的腺體：綠色虛線）和腺體之間間質(zhì)的量減少。子宮內(nèi)膜腺體分叉并擴張（綠色虛線）,，腺上皮缺乏細(xì)胞異型性低倍：腺體增生廣泛,，但分布不均勻，部分區(qū)域腺體密集（綠色虛線）,，部分區(qū)域腺體稍稀疏（紅色虛線）,，腺體擴張和分支（黃色虛線）腺體內(nèi)襯的細(xì)胞呈柱狀，假復(fù)層,，雪茄形核（綠色虛線框）垂直于基底膜（紅色虛線）,，核染色質(zhì)分布均勻，核仁小而不明顯,，核分裂象不同程度地增加低倍：腺體廣泛增生（每塊組織碎片腺體均增生）,，表現(xiàn)為囊狀、分支狀腺體腺上皮形態(tài)類似于增殖期內(nèi)膜上皮（右下角綠色框內(nèi)）,，細(xì)胞呈柱狀，假復(fù)層,，雪茄形核垂直于基底膜,，核染色質(zhì)分布均勻，核仁小而不明顯低倍：腺體廣泛增生（每塊組織碎片腺體均增生）,，但分布不均,，局部腺體更密集（紅色虛線）腺上皮形態(tài)類似于增殖期內(nèi)膜上皮（右下角綠色框內(nèi)）,，細(xì)胞呈柱狀,，假復(fù)層，雪茄形核垂直于基底膜，核染色質(zhì)分布均勻,，核仁小而不明顯1.子宮內(nèi)膜不規(guī)則增殖/子宮內(nèi)膜增生紊亂（DPE）： 無拮抗性雌激素刺激的最初表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不規(guī)則增殖,，腺體增殖程度超過正常增殖期，但腺體與間質(zhì)比例無明顯增加,，不足以診斷增生癥,。DPE低倍鏡下表現(xiàn)明顯，囊狀擴張的腺體散在分布于小管狀腺體之間,，一般數(shù)量較少,。DPE也可以存在局部的類似于子宮內(nèi)膜增生癥的腺體密集，但是這種密集區(qū)域必須是局部的,。如果多個組織碎片顯示其中一個或兩個擴張的腺體,，則應(yīng)診斷為沒有異型的子宮內(nèi)膜增生。在日常實踐中,，我們通常采用高于10% 作為區(qū)分子宮內(nèi)膜不規(guī)則增殖與正常增殖期內(nèi)膜的分界線,。這意味著正常增殖期內(nèi)膜中也可存在少量的（小于10%) 輕度不規(guī)則形狀的腺體存在。子宮內(nèi)膜不規(guī)則增殖,，正常增殖期腺體（紅色虛線）間散在幾個囊狀擴張的腺體（綠色虛線）會呈現(xiàn)整體的腺體密度增加,，表現(xiàn)為腺體與間質(zhì)的比例超過1：1。因此成為良性增生鑒別診斷中一個重要的問題,。上皮內(nèi)有分泌性空泡及間質(zhì)前蛻膜樣變是提示分泌期內(nèi)膜的重要特征,，有助于鑒別診斷。低倍：分泌期子宮內(nèi)膜,，腺體密度增加,，與間質(zhì)的比例超過1：1，腺體管腔擴張,，但仍保留一致的方向性（綠色虛線：腺體走形一致）高倍：分泌期子宮內(nèi)膜,，腺體細(xì)胞核單層排列（紅色虛線：每個細(xì)胞均可以接觸到管腔）,，腔緣側(cè)有空泡（綠色虛線）及頂突分泌現(xiàn)象（黃色虛線）,，無核分裂象不典型增生通常腺體更加密集，缺乏良性增生“經(jīng)常性不均勻＂的低倍鏡分布特征,。同時上皮細(xì)胞通常呈現(xiàn)不同程度的細(xì)胞異型性也會幫助鑒別,。PAX2免疫染色有助于幫助鑒別疑難的病例,。1.《婦產(chǎn)科病理學(xué)》第2版 2.《病理醫(yī)師實用組織學(xué)》第5版。 3.Human Histology. A Text and Atlas for Physicians and Scientists 4.Atlas of Uterine Pathology. 5.WHO Classification of Tumours·5th Edition Female Genital Tumours 6.Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, Seventh Edition. 7.Color Atlas of Female Genital Tract Pathology. 8.Hao Chen, Amanda L. Strickland, Diego H. Castrillon. Histopathologic diagnosis of endometrial precancers: Updates and future directions. Seminars in Diagnostic Pathology 39 (2022) 137–147. 9.徐程,，王聰。子宮內(nèi)膜癌前病變的臨床病理診斷進(jìn)展,。臨床與實驗病理學(xué)雜志,2024,40(03):243-246 
如果你想成為一個強者,，就心須在三到五年內(nèi)，進(jìn)行超乎尋常的鍛煉,，你要像發(fā)瘋一樣,鍛煉自己的人性,鍛煉自己的勇氣,鍛煉自己的精神,，鍛煉自己的技能。這些鍛煉會影響你一生的命運,，千萬不要懈怠,，一刻也不能停下，一旦向懶惰低頭,，你的智商和能力就會直線下降。在你的專業(yè)領(lǐng)域里，你要像一個堅韌的農(nóng)夫一樣，去翻土，去型地,，一遍又一遍的深耕，累了就變換耕作方式,，一直行動下去,，就一定會有奇跡發(fā)生。其實,，最能讓你變強的,永遠(yuǎn)是那段生不如死的時光，那是你眼睜睜看著自己被撕碎,，再親手將自己重組的過程。
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