今天的學(xué)習(xí)筆記來(lái)自 梅放 老師的講課《乳腺容易過(guò)診斷的良性病變-陷阱與線(xiàn)索》。女神出品必屬精品,，本次分享：旺熾性增生和原位癌的鑒別突破點(diǎn)--看細(xì)胞核和胞漿的染色

    還是那句老話(huà),，我不生產(chǎn)知識(shí)，只是知識(shí)的搬運(yùn)工,。號(hào)內(nèi)學(xué)習(xí)筆記僅供參考,，不當(dāng)之處歡迎老師們批評(píng)指正。感謝老師們的無(wú)私奉獻(xiàn),，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我刪除

    來(lái)看幾個(gè)相關(guān)縮寫(xiě)：

    UDH：普通型導(dǎo)管增生

    ADH：非典型導(dǎo)管增生 

    DCIS：導(dǎo)管原位癌

乳腺病理過(guò)診斷（良性的增生過(guò)診斷成惡性）大概有以下幾個(gè)原因：

1. 上皮增生得特別旺熾,，原本應(yīng)該是一層細(xì)胞，結(jié)果它把整個(gè)腺管都塞滿(mǎn)了,，但是這種增生大家也有經(jīng)驗(yàn),，哪怕是實(shí)性的增生，也不一定是惡性,，良性增生完全可以實(shí)性生長(zhǎng),，這種出現(xiàn)問(wèn)題的可能性不大。

2. 細(xì)胞所謂的“異型”,，良性的細(xì)胞可以長(zhǎng)得非?？膳拢屛覀儼堰@種反應(yīng)性的異型看成了惡性,。

3. 它的結(jié)構(gòu)不好,，呈浸潤(rùn)性的生長(zhǎng)方式。

尤其是后面2,、3兩個(gè)因素,，特別容易導(dǎo)致過(guò)診斷，也是本次的學(xué)習(xí)目標(biāo),。我們要去真正的了解癌的異型性是從何而起,，可以避免把一些反應(yīng)性的增生過(guò)診斷成癌。我們還要讀懂癌的浸潤(rùn),，癌性的浸潤(rùn)到底發(fā)生了什么,，這樣可以避免過(guò)診斷成為浸潤(rùn)癌,。

旺熾性的普通型導(dǎo)管增生特別搗亂，它經(jīng)常會(huì)和原位癌發(fā)生混淆,。為什么,？旺熾性增生的腺管增生特別旺盛，腺管里都塞滿(mǎn)了,，而且,，細(xì)胞讓我們覺(jué)得有異型。以上兩張圖,，大家可以比較一下,，左邊這個(gè)是旺熾性的UDH，右邊是中級(jí)別的導(dǎo)管原位癌,，兩者有很多的共性,，都是實(shí)性的生長(zhǎng)，細(xì)胞核都增大,，核膜都有不規(guī)則,，都能看見(jiàn)小核仁，細(xì)胞的排列方式也很類(lèi)似,，所以我們就很容易發(fā)生混淆,。

旺熾性UDH對(duì)我們病理大夫來(lái)說(shuō)永遠(yuǎn)是坑。什么叫旺熾,？就是上皮增生得特別旺盛,，特別顯著，特別夸張,，特別過(guò)分,，但是它的本質(zhì)是反應(yīng)性增生。

不旺熾的普通型導(dǎo)管增生其實(shí)我們?cè)\斷起來(lái)非常容易,。它跟低級(jí)別導(dǎo)管原位癌或者是非典的鑒別點(diǎn)主要在于它的克隆性,，它的分化性。不旺熾的普通型導(dǎo)管增生從基底膜到腺管中央,，有一個(gè)成熟分化的趨勢(shì),，細(xì)胞越來(lái)越小，越來(lái)越成熟,，或者慢慢就終末的大汗腺化生了,。不旺熾的普通型導(dǎo)管增生細(xì)胞是多態(tài)性的，子孫同堂,，極向是散亂的，篩孔是不圓的,，因?yàn)樗嵌嗫寺?，老中青都在一起,，力量不同，所以篩孔不圓的,，這種一般的UDH,，甚至都不用做免疫組化，我們也能直接看出來(lái),。

旺熾性UDH很討厭,，因?yàn)樗錾^(guò)于旺熾，還來(lái)不及分化成熟,，所以你看到的細(xì)胞幾乎都是這種中間型的細(xì)胞,，大小都差不多，沒(méi)有分化性,。因?yàn)樘鸁?，它一般不形成腺管，要知道終末細(xì)胞才能形成腺管,，它太旺熾,、不成熟，所以往往就是實(shí)性生長(zhǎng),，很少有腺管給你做參考,。

增生太旺熾，細(xì)胞看著挺異型的,。怎么個(gè)異型法,？就是核比較大，核膜不太規(guī)則,，甚至有核溝,，核皺褶，還經(jīng)常能看見(jiàn)核仁,，這些就讓人心里很緊張,，尤其在冰凍上，很容易栽在這上面,。

那么,，我們突破點(diǎn)是什么？就是看細(xì)胞核和胞漿的染色,。

我們把原位癌跟旺熾性的UDH放在一起,，它們有共性，它們的核大小一樣,，核膜不規(guī)則,，核仁都能看見(jiàn)，但是這兩張圖擺在這里,，大家很容易看出來(lái),，它們最大的區(qū)別是：染色深淺不一樣,。

當(dāng)然大家可能會(huì)說(shuō)，這不是一張切片,，它染的強(qiáng)度不太一樣,。但實(shí)際上，哪怕是在同一張切片里,，我們有的時(shí)候也能觀(guān)察到這樣的現(xiàn)象,，比如在同一個(gè)切片里一邊是旺熾性UDH，一邊是DCIS,，我們還是能看到核染色,、胞漿染色的細(xì)微差別，就是跟旺熾性的UDH相比,，癌的時(shí)候,，它的胞漿，它的胞核,，整體來(lái)說(shuō)是微微偏藍(lán)的,。旺熾性的UDH增生的非常活躍,，但是它整個(gè)染色的基調(diào)還是偏粉的,，偏淺的。為什么會(huì)有這樣的區(qū)別,？

大家要知道,，HE染色染成藍(lán)的一般都是核酸。核酸包括DNA,、RNA,，我們下一步將深刻的理解一下這些染色的改變是從何而來(lái)。

反應(yīng)性的細(xì)胞核,，包括UDH,，包括人體其他的任何的反應(yīng)細(xì)胞，宮頸細(xì)胞學(xué)反應(yīng)細(xì)胞,，其實(shí)都有這樣的共性,，就是核增大，核仁很明顯,，但是胞漿是發(fā)空的,。大家看梅老師畫(huà)的這張示意圖，反應(yīng)性增生的時(shí)候,，無(wú)非就是細(xì)胞想增殖分化,，細(xì)胞數(shù)量要增多，這個(gè)時(shí)候細(xì)胞是一個(gè)活躍的狀態(tài),，不是靜止的狀態(tài),?；钴S的狀態(tài)就有DNA的復(fù)制轉(zhuǎn)錄翻譯，轉(zhuǎn)錄成RNA,，然后合成蛋白質(zhì)。DNA它要打開(kāi),，它要復(fù)制,，它要轉(zhuǎn)錄，它要有足夠的空間,，如果核太小,，螺旋是打不開(kāi)的。所以,，為了配合它的復(fù)制轉(zhuǎn)錄,，細(xì)胞核一定是增大的，否則沒(méi)有場(chǎng)地供它發(fā)揮,。

轉(zhuǎn)錄出來(lái)的RNA再分布到胞漿里來(lái)進(jìn)一步合成蛋白質(zhì),，所以RNA的含量明顯的要比靜止態(tài)時(shí)候的RNA含量要高。無(wú)論是細(xì)胞核還是胞漿,，理論上,，RNA含量增高了，嗜堿性的物質(zhì)增多了,，核應(yīng)該變得很深染,，胞漿也應(yīng)該發(fā)藍(lán)。但是,，為什么它細(xì)胞核反而發(fā)空了,，甚至比靜止的那黑不溜秋的小細(xì)胞還要空？

我們用一個(gè)簡(jiǎn)單的例子給大家解釋一下,，就像泡茶一樣,。左邊就相當(dāng)于正常的細(xì)胞狀態(tài)，茶葉就代表里頭的染色質(zhì),，核酸類(lèi)的物質(zhì),。正常的一勺茶葉泡一杯水，反應(yīng)性增生的時(shí)候,，茶葉增多了,，RNA增多了，增加到了一勺半,，但是我們的杯子也增大了,，杯子增大的容積更大，所以泡出來(lái)的水反而是淡的,。所以,，在反應(yīng)性增生的時(shí)候,，總是核看著挺大挺嚇人，但是染色是發(fā)空的發(fā)淺的,。胞漿里除了RNA增多,，它的蛋白質(zhì)也增多，胞漿的體積也增大,，所以它的染色整個(gè)是淺淡的,，這是反應(yīng)性增生整體的染色基調(diào),。

為什么會(huì)出現(xiàn)核仁,？我們經(jīng)常覺(jué)得出現(xiàn)核仁就是不好的,。核仁是干什么的？核仁是核糖體組裝的場(chǎng)所,，組裝成核糖體出來(lái)才能合成蛋白質(zhì),，它是一個(gè)配套設(shè)施，所以反應(yīng)性增生的時(shí)候必然有核仁,。但是反應(yīng)增生,，良性增生，一個(gè)核仁就夠了,，不會(huì)有很多,。

所以我們就要理解，反應(yīng)性增生的時(shí)候,，核增大不是一個(gè)明確的惡性指征,。反應(yīng)性增生的時(shí)候核可以很大，但是它往往染色是淺淡的,，因?yàn)楹秃嗽龃蟮牧肯啾?，它核酸?lèi)的物質(zhì)增多得沒(méi)有那么多，所以它染色反而變淺,。

惡性腫瘤的核往往又大又黑又丑,，而且隨著惡性腫瘤級(jí)別越高，這個(gè)特點(diǎn)越來(lái)越顯著,。梅老師找了一篇文獻(xiàn),，這篇文獻(xiàn)是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，但實(shí)際上,，人體的惡性腫瘤包括上皮的,，間葉的，淋巴造血的都是這樣,，共性就是惡性腫瘤的DNA質(zhì)與量都會(huì)發(fā)生變化,，而且惡性程度越高，質(zhì)與量變化的程度越高。

就像這張核型圖直接顯示出來(lái)的,，正常染色體46條,，23對(duì)，惡性腫瘤的時(shí)候,，它也許1號(hào)染色體有3條,，3號(hào)染色體有4條，6號(hào)染色體有5條,，沒(méi)準(zhǔn)8號(hào)染色體有16條都有可能,，而且惡性程度越高，DNA的含量的變化越顯著,，核里的嗜堿性的物質(zhì)就顯著增多。

這就對(duì)應(yīng)我們?cè)诮M織學(xué)上觀(guān)察的惡性腫瘤,，惡性程度越高,，它的核越大。但是越大,，它的染色并不發(fā)空,，而是非常深，非常濃,，說(shuō)明它核酸類(lèi)物質(zhì)的絕對(duì)含量是顯著呈很多倍提高的,。

還是用這張示意圖表示，惡性腫瘤為什么核增大,，染色并不淺,？是因?yàn)樗腄NA的含量，它的染色體的含量顯著增多,，也許是兩倍三倍甚至四倍,，同時(shí)，它的復(fù)制翻譯的過(guò)程很活躍,，所以它的RNA含量也配套的會(huì)增多,，那就相當(dāng)于核酸類(lèi)的物質(zhì)數(shù)量又翻倍了，因?yàn)樗姆g過(guò)程非?；钴S,。

所以，它配套的核仁一個(gè)不夠,，可能需要更多,。所以惡性程度越高，核仁越多啊,，核仁越多,，你看過(guò)去細(xì)胞整體的顏色會(huì)更藍(lán)，包括它的核藍(lán)，包括它的漿藍(lán),。漿藍(lán)不僅是因?yàn)镽NA的含量在增多,，也許它的成熟度也在減弱，所以它合成蛋白的能力反而有可能在減弱,。因此,，放眼望過(guò)去，腫瘤的整個(gè)細(xì)胞的染色是偏藍(lán)的,，而且這個(gè)藍(lán)染色的強(qiáng)度跟腫瘤級(jí)別是正相關(guān)的,。級(jí)別越高，往往它的染色越藍(lán),，這是一般規(guī)律,，當(dāng)然有一些特殊的腫瘤不太一樣。

還是用泡茶的道理,，正常情況下,，一勺茶葉泡一杯水。惡性腫瘤的時(shí)候,，它也許是五勺茶葉,，但是它的杯子只增加了兩倍，所以泡出來(lái)的是又大又黑又濃的一杯濃茶,。講這點(diǎn)是想給大家傳達(dá)一個(gè)什么意思,？就是有的時(shí)候，看HE可能具體的細(xì)節(jié)我們分不清楚,，因?yàn)樵錾己芡?，但是我們可以抓住一點(diǎn)染色的特點(diǎn)，比如說(shuō)下面這個(gè)病例,。

這個(gè)病例特別有代表性,。這一看就是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生性病變，有兩部分,，上面一部分,，下面一部分。我們把它放到高倍,，左上角,，右下角都是增生，增生了都很旺熾它們有什么區(qū)別呢,？

其實(shí)在這個(gè)倍數(shù)下,，大家就能隱隱的看出它倆的染色是不一樣的，左上角的整個(gè)的染色偏粉一點(diǎn),，右下角染色偏藍(lán)的,，大家心里就基本有數(shù)了,。這個(gè)時(shí)候我們就可以去做免疫組化，進(jìn)一步去驗(yàn)證,，左上角ER強(qiáng)弱不等陽(yáng),，CK5/6斑駁陽(yáng)，是個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴UDH,，增生的比較旺熾,。右下角ER彌漫一致陽(yáng)，CK5/6陰性,，是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴DCIS,。所以，今天講的內(nèi)容,，是想給大家在平時(shí)光鏡診斷時(shí)再加一個(gè)診斷法碼,，就是注意觀(guān)察一下染色的深淺，去對(duì)比一下染色,。

但是,，梅老師講的這個(gè)線(xiàn)索，不是絕對(duì)的,，將來(lái)我們一看染色就敢給它定惡性，這是不對(duì)的,。梅老師講細(xì)胞核的診斷線(xiàn)索,，主要是想說(shuō)明，良性,、反應(yīng)性旺熾性增生的時(shí)候,，核就應(yīng)該增大，就會(huì)有核仁,，核膜就會(huì)不規(guī)則,，所以這種旺熾性的增生跟一些低級(jí)別的導(dǎo)管原位癌在HE上很難鑒別。你要想到要鑒別它們,，就一定要做免疫組化,，咱們千萬(wàn)不要打腫臉充胖子，直接看HE就給它拍板兒,，這是非常危險(xiǎn)的,。糾結(jié)的病例一定要做免疫組化，比如說(shuō)這兩個(gè)病例長(zhǎng)得非常像,，,。但實(shí)際上，左邊的是良性的旺熾性的UDH,，右邊是實(shí)性乳頭狀癌,，它們倆非常容易發(fā)生混淆。

所以，梅老師講核染色的目的不是說(shuō)將來(lái)大家拿這一條就敢做診斷,，那就錯(cuò)了,，梅老師是想告訴大家，旺熾性腺病看形態(tài)和低級(jí)別的原位癌很難區(qū)分,，不要妄想著通過(guò)HE就直接拍板,，太危險(xiǎn)了。你要想到旺熾性腺病,，就一定要做免疫組化,，想到去做免疫組化，你就勝利了,，就不會(huì)有出問(wèn)題,，就怕想不到。

良性增生完全可以和惡性病變形態(tài)很重疊,，甚至不光是旺熾性腺病,，像泌乳性的改變，大汗腺化生,，細(xì)胞看著甚至更夸張更嚇人,，但是大家心里一定要有這根弦，良性增生完全可以這樣,，所以積極的去做免疫組化鑒別,，這一點(diǎn)請(qǐng)大家一定要掌握。

想著去做免疫組化,，就不會(huì)出現(xiàn)誤診,。

——The  End——