來源：《中國脊柱脊髓雜志》

通信作者：李危石 第一執(zhí)筆作者：王圣林

近年來,，隨著枕頸交界區(qū)創(chuàng)傷、發(fā)育性畸形與其相關(guān)疾患診斷與治療技術(shù)的快速發(fā)展,，針對寰樞椎脫位的臨床和基礎(chǔ)研究逐漸深入,，學(xué)界對寰樞椎脫位診斷及治療的認(rèn)識也愈發(fā)全面。但寰樞椎脫位的診療方面仍存在某些問題及諸多爭議，如難復(fù)性寰樞椎脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn),、分類方法,、治療目標(biāo)及手術(shù)策略等[1～8]。

當(dāng)今,，寰樞椎脫位的診療工作需要基于高質(zhì)量證據(jù),、便于實施的指南。故此,，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會組織專家組,，遵循國際循證臨床實踐指南的制定標(biāo)準(zhǔn)[9]，基于現(xiàn)有最佳證據(jù),，采用牛津證據(jù)分級體系結(jié)合GRADE推薦意見形成體系,，通過多輪專家討論會，制定基于臨床實踐證據(jù),、便于臨床實施的《中國寰樞椎脫位診療循證指南（2024）》,，旨在規(guī)范寰樞椎脫位疾病的定義、診斷與治療工作,，提高我國寰樞椎脫位的診療質(zhì)量,。

本指南的制定過程與方法

1.1 指南制定機構(gòu)

本指南由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會發(fā)起制定。由北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心團隊提供方法學(xué)支持,。

1.2 指南制定方法

本指南制定過程中嚴(yán)格遵循循證指南制定的方法學(xué),，參考《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》及中華醫(yī)學(xué)會《中國制定/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》[10]。參照指南研究和評價工具（Appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE II）及衛(wèi)生保健實踐指南報告條目（Reporting items for practice guidelines in healthcare, RIGHT）撰寫指南計劃書和正式指南文件,。

1.3 指南注冊及計劃書的撰寫

本指南項目發(fā)起前已在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform,
http:///）進(jìn)行注冊,，注冊號為PREPARE-2023CN818。在開展指南制定工作前已完成計劃書的撰寫工作,。

1.4 指南適用人群及使用者

本指南的主要適用人群為寰樞椎脫位患者,。本指南的使用人群為從事臨床疾病診療的骨科及脊柱外科醫(yī)師,，其他學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者也可參考,。本指南內(nèi)容僅為使用者提供學(xué)術(shù)性參考，不作為法律依據(jù),。

1.5 利益沖突聲明

所有參與指南制定的成員均按要求填寫了利益聲明表，均不存在與本指南直接相關(guān)的利益沖突,。

1.6 臨床問題收集與遴選

本指南工作組針對寰樞椎脫位患者診療過程中的臨床問題進(jìn)行充分的調(diào)研,。調(diào)研對象包括指南工作組的各位專家及來自全國多個省市、不同級別醫(yī)院的各級骨科醫(yī)師,。調(diào)研內(nèi)容包括寰樞椎脫位的定義,、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類方法,、治療目標(biāo),、手術(shù)適應(yīng)證,、手術(shù)策略等。通過兩輪線下,、線上討論，最后確定納入該指南的12個臨床問題,。

1.7 臨床問題結(jié)構(gòu)與證據(jù)檢索

本指南根據(jù)最終構(gòu)建的臨床問題,，參照PICO原則（包括人群、干預(yù)措施,、對照,、結(jié)局指標(biāo)）進(jìn)行解構(gòu),，并制定相應(yīng)的檢索策略[關(guān)鍵詞組合為“（Atlanto-axial OR atlanto-axial OR atlantal-axial OR craniovertebral OR cranio-vertebral OR cranial-vertebral OR craniocervical OR cranio-cervical OR cranial-cervical OR occipital-cervical OR occipitocervical OR occipito-cervical） AND （instability OR dislocation OR fixation OR stabilization OR complex OR junction OR subluxation OR surgery）”以及“（寰樞椎或寰樞或顱椎或枕頸區(qū)）和（不穩(wěn)或脫位或半脫位或失穩(wěn)或不穩(wěn)定或固定或旋轉(zhuǎn)或畸形）”]。每個臨床問題由至少2位證據(jù)評價組成員負(fù)責(zé)同步檢索及核對,，不同的臨床問題采用相應(yīng)的檢索式,。共檢索了八大數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Embase,、Web of Science,、Cochrane Library、Epistemonikos,、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺,、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）。檢索時間限制為從建庫到2023年8月25日,，文獻(xiàn)語種限制為中文及英文,。

證據(jù)篩選及數(shù)據(jù)提取：負(fù)責(zé)每個臨床問題的證據(jù)評價組成員根據(jù)題目,、摘要和全文順序逐級篩選文獻(xiàn),，最終納入的文獻(xiàn)信息將根據(jù)事先設(shè)計的資料提取表進(jìn)行提取。若在文獻(xiàn)篩選和資料提取過程中出現(xiàn)不同意見,，則共同討論解決或咨詢本指南專家委員會意見協(xié)商確定,。

方法學(xué)質(zhì)量評價：運用系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險評價工具AMSTAR-2量表對納入的系統(tǒng)評價進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。運用RoB評價工具對納入的隨機對照試驗進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估。運用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale, NOS）對隊列研究或病例對照研究進(jìn)行質(zhì)量評價,。運用QUADAS-2工具對納入的診斷準(zhǔn)確性試驗進(jìn)行質(zhì)量評價。評價過程由兩位成員獨立完成,，若意見存在分歧,，則共同討論或咨詢本指南專家委員會解決。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：針對某一臨床問題,，優(yōu)先納入證據(jù)等級較高的研究。若已有系統(tǒng)評價且AMSTAR-2評分結(jié)果顯示其方法學(xué)質(zhì)量高,，則優(yōu)先選用；若篩選之后發(fā)現(xiàn)沒有系統(tǒng)評價,，或者AMSTAR-2評分結(jié)果顯示方法學(xué)質(zhì)量低,，則選擇高質(zhì)量的隨機對照試驗作為證據(jù)。若沒有系統(tǒng)評價或隨機對照試驗時,，則納入觀察性研究,、病例對照研究、病例系列等,。評論,、專家意見、會議摘要,、動物研究,、體外生物力學(xué)研究等不納入本指南。

1.8 證據(jù)評價與推薦意見的形成

由于針對該指南的文獻(xiàn)總體數(shù)量少,，各個臨床問題對應(yīng)的支持文獻(xiàn)數(shù)量少且異質(zhì)性較強，難以進(jìn)行Meta分析形成證據(jù)體,。因此在進(jìn)行證據(jù)級別分級時融合最新牛津證據(jù)分級系統(tǒng)及GRADE推薦意見形成體系,，指南專家組成員基于證據(jù)質(zhì)量、患者價值觀和偏好,、經(jīng)濟學(xué)分析和利弊平衡以及中國臨床實踐現(xiàn)狀,，通過德爾菲法就推薦意見達(dá)成共識，最終共形成推薦意見,。推薦意見的證據(jù)評級及推薦強度在每個推薦意見后根據(jù)以下規(guī)則標(biāo)注：推薦強度分為（1）強推薦，（2）有條件推薦；證據(jù)等級分為（a）高質(zhì)量證據(jù),，（b）中等質(zhì)量證據(jù),，（c）低質(zhì)量證據(jù)，（d）極低質(zhì)量證據(jù),。

1.9 指南外審

本指南在發(fā)布前進(jìn)行了同行評議,，回收專家反饋意見后由指南項目組對推薦意見進(jìn)行完善修改。

1.10 指南發(fā)布與更新

本指南全文發(fā)布在《中國脊柱脊髓雜志》期刊,。同時,，本指南項目組計劃每2~3年根據(jù)證據(jù)更新與臨床實踐情況，依據(jù)國際指南更新流程對本指南進(jìn)行更新,。

1.11 指南實施與傳播

指南出版后,，項目組將持續(xù)做好指南的傳播和推廣工作：（1）在相關(guān)學(xué)術(shù)會議中介紹和傳播；（2）有計劃地在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣,；（3）指南項目組成員將撰寫與本指南相關(guān)的文章在期刊上發(fā)表,；（4）將指南解讀發(fā)表在中文相關(guān)領(lǐng)域期刊上，同時在相關(guān)網(wǎng)站進(jìn)行宣傳,；（5）了解指南的應(yīng)用與傳播情況,，評價本指南實施后對實際臨床決策的影響。

寰樞椎脫位診療相關(guān)臨床問題及推薦意見

寰樞椎脫位（或稱寰樞關(guān)節(jié)脫位）是指寰樞椎間的穩(wěn)定性由于先天性或獲得性因素遭受到破壞,，導(dǎo)致寰樞間失去正常解剖對合關(guān)系,、喪失生理功能的一種病理狀態(tài)；其病因包括先天性,、創(chuàng)傷性,、炎癥、退變與腫瘤等因素[11～20],。根據(jù)其脫位方向,，可分為前脫位、后脫位,、垂直脫位,、側(cè)方脫位、旋轉(zhuǎn)脫位等[21,、22],。

寰樞椎脫位可無任何臨床表現(xiàn)，僅由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)而診斷,。也可有多種臨床表現(xiàn)：局部癥狀包括枕頸部疼痛或麻木,、頸部活動受限或斜頸等；延髓及高位頸脊髓功能損害可表現(xiàn)為四肢麻木,、無力,，雙手靈活性下降,，行走不穩(wěn)或容易跌倒，軀干部束帶感及二便困難或障礙等,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢癱瘓,、呼吸衰竭甚至死亡；若合并顱神經(jīng)受損（主要為后組顱神經(jīng)）,，可表現(xiàn)為吞咽困難,、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙及眼震,；患者也可能伴有頭痛,、頭暈、耳鳴及視物模糊等非特異性表現(xiàn)[23～41],。

2.1 寰樞椎脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見1：影像學(xué)檢查是診斷寰樞椎脫位的最主要方式,。（1d）

推薦意見說明：在標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)位X線片上，從寰椎前結(jié)節(jié)后緣至齒突前緣的間距,，即為寰齒前間距（atlanto-dental interval, ADI）,。當(dāng)成人ADI>3mm或兒童ADI>5mm時即可診斷寰樞椎脫位[42～44]。動力位X線片上ADI發(fā)生變化的,，應(yīng)取最大值,。除作為診斷標(biāo)準(zhǔn)外，ADI也是寰樞椎脫位嚴(yán)重程度及治療效果的評估標(biāo)準(zhǔn),。若依據(jù)X線片診斷存疑,，應(yīng)增加重建CT或MRI檢查，進(jìn)一步了解ADI及寰樞椎骨結(jié)構(gòu)變化[45],。

推薦意見2：游離齒狀突的診斷推薦采用改良的ADI測量方法（寰椎前結(jié)節(jié)后緣到樞椎主體部分前緣延長線的距離,，參見圖1）。（1d）

推薦意見說明：直接ADI測量不適用于游離齒狀突病例（包括齒狀小骨,、陳舊齒狀突骨折等）,。當(dāng)改良ADI>3mm（兒童>5mm）時即可診斷寰樞椎脫位[46、47],。

推薦意見3：垂直脫位的診斷推薦采用寰樞垂直脫位指數(shù)（vertical atlantoaxial index, VAI,，指寰椎前結(jié)節(jié)下緣到樞椎下終板距離和齒突尖到樞椎下終板距離的比值，參見圖2）,，正常值的推薦參考范圍為0.8～1.0,。（2d）

推薦意見說明：垂直脫位是指寰椎和樞椎在垂直方向上失去正常的對合關(guān)系[48～51]，常見的寰樞椎脫位多為前后方向脫位,，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、骨性關(guān)節(jié)炎等破壞寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)并導(dǎo)致其高度下降時，可能出現(xiàn)寰樞椎垂直方向?qū)详P(guān)系改變而ADI未超過正常參考范圍的情況,，此時應(yīng)考慮寰樞椎垂直脫位[52],。

2.2 寰樞椎脫位的外科學(xué)分類

推薦意見4：推薦使用寰樞椎脫位的外科學(xué)分類（即中國分類,，參見圖3），該分類反映寰樞椎脫位連續(xù)變化的發(fā)展過程,、并針對不同時期采用相應(yīng)的診治策略,。（2d）

推薦意見說明：寰樞椎之間的穩(wěn)定機制包括完整的寰椎前弓、齒突,、橫韌帶以及寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)[11]。上述穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞會造成寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)[53],，并在疾病初期表現(xiàn)為寰樞椎間不穩(wěn)定,，僅在某些情況下（比如屈頸）才出現(xiàn)ADI增大[47]。

隨著疾病進(jìn)展,，寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)發(fā)生形變[48],，寰樞對合關(guān)系異常繼續(xù)進(jìn)展（可表現(xiàn)為ADI增大、VAI降低等）,，但是頭部用力屈伸可以糾正寰樞對合關(guān)系為正常（此時期僅需拍攝動力位X線片確診）[47],。

隨著側(cè)塊關(guān)節(jié)繼續(xù)形變、向前滑移,，寰樞椎之間高度丟失,、垂直塌陷[48]，患者無論如何改變頸椎體位,，也無法得到寰樞椎的復(fù)位[21],，這是寰樞椎脫位的嚴(yán)重階段[8]（動力位X線片確診）。但是此時在牽引條件下,，有一部分患者可以獲得復(fù)位（可復(fù)性）[2],；牽引無法復(fù)位的則為難復(fù)性脫位（圖3）。

圖1 改良的ADI測量方法（針對游離齒突,，改良ADI即寰椎前結(jié)節(jié)后緣到樞椎主體部分前緣延長線的距離）,。

圖2 寰樞垂直脫位指數(shù)=X/Y，即寰椎前結(jié)節(jié)下緣到樞椎下終板距離和齒突尖到樞椎下終板距離的比值,。

圖3 寰樞椎脫位的外科學(xué)分類（中國分類）,。

如果仍然未接受外科治療，寰樞椎脫位繼續(xù)進(jìn)展,，部分患者的寰樞關(guān)節(jié)最終發(fā)生骨性融合,，延脊髓受到嚴(yán)重壓迫[54]；這是疾病發(fā)展的末期,，治療也變得更加困難和危險[47],。寰樞椎脫位在上述不同發(fā)展階段所對應(yīng)的診療策略和治療流程是不同的。依據(jù)國內(nèi)的北醫(yī)三院分類[47],、中日友好醫(yī)院TOI分類[8]及南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）分類[55],，國外的Greenberg分類[11],、Fielding分類[21]及Menezes分類[53]等，本指南制定該外科學(xué)分類（即中國分類）,。

2.3 難復(fù)性寰樞椎脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見5：經(jīng)過大重量充分牽引后,，寰樞椎間未充分復(fù)位（判斷依據(jù)為寰齒前間距ADI和垂直指數(shù)VAI）即診斷為難復(fù)性寰樞椎脫位。（2d）

推薦意見說明：可結(jié)合牽引結(jié)果和CT重建等影像資料評估影響復(fù)位的骨性因素（寰齒關(guān)節(jié)和寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)骨性畸形和增生等）,，進(jìn)行綜合判定[3,、56]。應(yīng)由?？漆t(yī)生實施清醒或全身麻醉下顱骨牽引[4,、6]。

牽引重量推薦體重的1/6～1/5[47],，牽引時間為清醒牽引不低于1周或全身麻醉下牽引不低于10min[7]（根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)難以對此標(biāo)準(zhǔn)形成循證證據(jù)級別,，本指南基于上述文獻(xiàn)的敘述性描述和專家討論形成上述標(biāo)準(zhǔn)）。如果采用清醒條件下的長時間大重量顱骨牽引,，則需注意可能出現(xiàn)壓瘡,、牽引處疼痛、嘔吐等并發(fā)癥[57],。

2.4 寰樞椎脫位的手術(shù)指征

推薦意見6：寰樞椎脫位診斷明確即具有外科手術(shù)指征（復(fù)位,、減壓、融合）,。（2d）

推薦意見說明：對寰樞椎脫位尚未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害者,，若影像顯示其寰樞椎間未融合[44]，由于發(fā)生外傷后即可能出現(xiàn)嚴(yán)重延脊髓損傷的災(zāi)難性結(jié)局,，因此建議手術(shù)治療[4,、47、58],。

2.5 寰樞椎脫位術(shù)前影像學(xué)評估

推薦意見7：術(shù)前應(yīng)完善寰樞椎正,、側(cè)及屈伸位X線片及寰樞椎CT及MRI。（1b）

推薦意見說明：寰樞椎正,、側(cè)及屈伸位X線片可評估寰樞椎穩(wěn)定性,、對合關(guān)系[59～61]；寰樞椎CT及MRI評估骨結(jié)構(gòu),、側(cè)塊關(guān)節(jié),、延脊髓壓迫程度、是否合并Chiari畸形及脊髓空洞等[62,、63],。

推薦意見8：推薦術(shù)前行頭頸部CTA評估血管變異情況。（1c）

推薦說明：寰樞椎脫位患者頭頸部血管（椎動脈,、頸內(nèi)動脈,、小腦后下動脈等）變異發(fā)生率高[64,、65]，應(yīng)行頭頸部CTA評估血管變異情況以提高手術(shù)安全性,。

2.6 寰樞椎術(shù)后的骨融合標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見9：寰樞椎術(shù)后的骨融合標(biāo)準(zhǔn)為寰樞間形成骨性連接,，應(yīng)參考寰樞椎X線片及重建CT。（1c）

推薦意見說明：判斷寰樞椎骨融合應(yīng)滿足X線片上可見寰樞間形成骨性連接,，動力位X線片上寰樞間無前后滑移及成角移位[63,、66、67],；若因內(nèi)固定遮擋影響上述判斷,，推薦行重建CT評估寰樞間是否形成骨性連接[68、69],。

2.7 難復(fù)性寰樞椎脫位的治療目標(biāo)

推薦意見10：難復(fù)性寰樞椎脫位術(shù)中需行寰樞椎間松解操作，以獲得解剖復(fù)位（前后及垂直方向均復(fù)位）,。（1d）

推薦意見說明：在解剖復(fù)位情況下延脊髓獲得充分減壓[4],，后續(xù)內(nèi)固定和植骨融合操作將更加安全、高效[60],。

推薦意見11：對于未出現(xiàn)神經(jīng)損害的難復(fù)性脫位,，推薦在控制手術(shù)風(fēng)險的同時盡量復(fù)位，以利于內(nèi)固定置入和植骨融合,。（2d）

推薦意見說明：對于未出現(xiàn)神經(jīng)損害的難復(fù)性脫位,，其首要治療目標(biāo)為重新建立寰樞椎間的穩(wěn)定和融合[70、71],。

2.8 難復(fù)性脫位手術(shù)入路選擇

推薦意見12：寰樞椎間松解,、內(nèi)固定和融合手術(shù)可考慮前方（包括經(jīng)口、經(jīng)頜下或經(jīng)鼻入路）和/或后方入路,。（1c）

推薦意見說明：后入路寰樞側(cè)塊間松解操作多無法實現(xiàn)完全充分的前方松解,，因此部分病例通過單一后方入路可能無法獲得解剖復(fù)位[4、15,、60,、72～75]，此時可采用經(jīng)口入路實現(xiàn)腹側(cè)松解,，也可通過經(jīng)頜下入路松解,，但應(yīng)注意經(jīng)口入路為Ⅱ類切口[5、7,、47,、60、70,、76～84],，建議適當(dāng)調(diào)整抗生素,、慎重使用內(nèi)置物[78、80,、85],。

2.9 寰樞椎間松解術(shù)中是否使用顯微鏡或內(nèi)鏡輔助？

推薦意見13：可以根據(jù)具體情況選用顯微鏡或內(nèi)鏡輔助手術(shù),，也可以選用頭戴式放大鏡和頭燈,。（2d）

推薦意見說明：寰樞椎間松解術(shù)包括經(jīng)口、經(jīng)頜下,、經(jīng)鼻及經(jīng)后方側(cè)塊關(guān)節(jié)間等入路,，其入路深、工作距離遠(yuǎn),、常規(guī)手術(shù)照明不充分[86,、87]。顯微鏡或內(nèi)鏡可提供充分照明,、顯示清晰的解剖結(jié)構(gòu)（尤其適用于小切口手術(shù)或張口困難的病例）[88],，避免過度牽拉舌、軟腭及軟組織,、減少出血,、降低腦脊液漏及神經(jīng)損傷的發(fā)生率，從而降低寰樞椎松解術(shù)的并發(fā)癥[87,、89～94],。

2.10 寰樞椎脫位手術(shù)的固定及融合范圍

推薦意見14：寰樞椎脫位手術(shù)應(yīng)盡量避免長節(jié)段固定融合造成頸部活動嚴(yán)重受限。（1c）

推薦意見說明：為保留頸部活動度,，固定及融合范圍應(yīng)盡可能限定在寰樞間[61,、70、72,、95],，盡量保留寰枕關(guān)節(jié)活動[70]。對于寰枕融合或寰椎置釘困難者,，可采用樞椎至枕骨的固定,；對于樞椎、C3融合者,，可固定至頸3[6,、62、72,、96～99],。

2.11 寰樞椎融合術(shù)的內(nèi)固定方式選擇

推薦意見15：對于寰樞椎不穩(wěn)定及可復(fù)性脫位患者，內(nèi)固定推薦使用后路寰樞椎釘板/釘棒固定或經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定（Magerl技術(shù)）。（1b）

推薦意見說明：經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)難以在頸椎鵝頸畸形等情況下完成[63,、100,、101]；而寰,、樞椎弓根螺釘固定術(shù)適用范圍很廣,，為寰樞椎固定的推薦方法[102～106]。

推薦意見16：若存在樞椎骨發(fā)育畸形或椎動脈高跨等情況難以植入樞椎椎弓根螺釘,，可使用椎板釘或峽部釘?shù)绕渌潭ǚ绞?。?b）

推薦意見說明：應(yīng)注意椎板釘或峽部釘?shù)壤喂绦缘陀谧倒擺107、108],。

推薦意見17：對于后路松解技術(shù)無法解決的難復(fù)性寰樞椎脫位需行經(jīng)口松解術(shù)者,，可選擇經(jīng)口復(fù)位釘板固定術(shù)（如TARP技術(shù)）或聯(lián)合后路寰樞椎釘板/釘棒固定（1c）。

推薦意見說明：經(jīng)口入路為Ⅱ類切口,，若使用經(jīng)口內(nèi)植物建議適當(dāng)調(diào)整抗生素[78,、109、110],。

推薦意見18：寰枕融合或寰椎置釘困難者,，可行枕樞固定。（1a）

推薦意見說明：對于寰椎置釘困難而選擇枕樞固定者,，可以選擇寰樞間植骨融合，待寰樞間骨融合以后取出內(nèi)固定,，釋放寰枕關(guān)節(jié)活動[111,、112]。

2.12 寰樞椎融合術(shù)的植骨融合方式和材料選擇

推薦意見19：寰樞融合可選擇寰樞椎板棘突間植骨,、側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)植骨或側(cè)塊關(guān)節(jié)融合器植入,，也可多種方式聯(lián)合使用。（1d）

推薦意見說明：堅強的寰樞椎內(nèi)固定是骨融合的基礎(chǔ)[70],。

推薦意見20：在難復(fù)性寰樞脫位,、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、高齡,、合并顱底凹陷等情況下推薦使用寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)融合器或者結(jié)構(gòu)骨塊,。（2d）

推薦意見說明：寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)融合器或結(jié)構(gòu)骨塊可撐開寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)，降低內(nèi)固定應(yīng)力并提升融合率[43,、113],。

推薦意見21：自體骨移植是寰樞椎融合的優(yōu)先選擇。也可根據(jù)具體情況選用同種異體骨或人工骨,，加入自體骨髓或骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）可提高融合率,。（1c）

推薦意見說明：自體松質(zhì)骨顆粒具有良好的成骨能力[114]，寰樞內(nèi)固定結(jié)合自體松質(zhì)骨顆粒的融合率較高，推薦優(yōu)先選擇[40,、115],；若存在骨缺損等情況，也可以使用自體結(jié)構(gòu)骨塊進(jìn)行植骨,，但應(yīng)注意防止其移位[58],。

指南編寫工作組成員

參考文獻(xiàn)

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