作者：李晨曦 宋志強(qiáng) 金星 龔忠誠 劉慧 劉旭 丁明超 孫家琳 龍星 邵博

通信作者：龔忠誠 龍星

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）口腔頜面腫瘤外科 新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所（李晨曦,、龔忠誠、邵博）,；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科·廣州市口腔再生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（宋志強(qiáng)）,；北華大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（金星）；上海市口腔醫(yī)院·復(fù)旦大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 上海市顱頜面發(fā)育與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（劉慧）,；蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科 甘肅省牙頜面重建與生物智能制造重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（劉旭）,；口腔醫(yī)院創(chuàng)傷與正頜外科 口頜系統(tǒng)重建與再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（丁明超）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院（孫家琳）,；武漢大學(xué)口腔醫(yī)（學(xué)）院口腔頜面外科（龍星）

引用本文：李晨曦, 宋志強(qiáng), 金星, 等. 關(guān)于《顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)慢性疼痛的臨床實(shí)踐指南》解讀[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2024, 59(10)：988-997. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20231229-00313.

臨床決策的制訂和治療標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行很大程度上取決于高質(zhì)量臨床研究的循證指引,。近年顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)及學(xué)發(fā)展迅速,，新的診療技術(shù)被不斷應(yīng)用于臨床工作，但臨床效果評價(jià)指標(biāo)不一,，治療結(jié)局難以明確,，限制了臨床指南的制訂和診療水平的提高,。另外，當(dāng)前循證研究的證據(jù)水平良莠不齊,，口腔頜面外科醫(yī)師尤其是低年資從業(yè)人員缺乏診療規(guī)范,。隨著新版《口頜面疼痛國際分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》的公布 ^［ 5 ］ ，診療TMD相關(guān)慢性疼痛的臨床評價(jià)指標(biāo)的選擇和測量均得到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)界定,，更利于開展高質(zhì)量循證研究以全面評價(jià)各治療方法的安全性及有效性,，為TMD相關(guān)慢性疼痛的臨床實(shí)踐指南的制訂提供證據(jù)基礎(chǔ)，為患者提供更好的治療,。

1.指南制訂小組（guideline development group，GDG）：GDG成員包括牙醫(yī),、普通內(nèi)科醫(yī)師,、口腔頜面外科醫(yī)師、TMJ及口頜面疼痛?？漆t(yī)師,、臨床藥理學(xué)家、流行病學(xué)家,、方法學(xué)家,、統(tǒng)計(jì)學(xué)家，以及TMD繼發(fā)慢性疼痛的患者,。

2.系統(tǒng)評價(jià)及網(wǎng)狀Meta分析：本指南證據(jù)水平由一項(xiàng)納入210項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)綜述及合并其中153項(xiàng)（8 713例患者）的網(wǎng)狀Meta分析進(jìn)行評價(jià),，詳細(xì)研究方案在國際前瞻性系統(tǒng)評價(jià)注冊系統(tǒng)（the International Prospective Register of Systematic Reviews，PROSPERO）完成注冊批準(zhǔn)（注冊號：CRD42023439937） ^［ 7 ］ ,。

3. 患者調(diào)查：GDG納入的研究對象分別來自歐洲（50%）、亞洲（18%）,、北美洲（16%）,、南美洲（14%）和澳大利亞（1%），低,、中,、高收入國家全均有涉及，故認(rèn)為患者具有一定代表性,。各研究納入的患者群體主要為30~39歲患有長期中度慢性TMD疼痛的女性,，患者TMD亞型多不明確，已知患者TMD亞型中最常見的是肌筋膜痛,。納入研究的患者基本特征見表1 ,。

1.當(dāng)前TMD的臨床管理：2014年,，口頜面疼痛和相關(guān)疾病國際方法學(xué)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)（International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology,，INFORM）更新了診斷標(biāo)準(zhǔn),，包括TMD的12種亞型，其中最常見的是肌筋膜痛 ^［ 22 ］ ,，但每種亞型的診斷在很大程度上是基于主觀判斷,，患者通常滿足一種以上TMD亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn) ^{［ 8 , 9 ］} 。2017年,，美國國立牙科和顱面研究院（National Institute of Dental and Craniofacial Research,，NIDCR）也宣布“目前還未有被廣泛接受的評判標(biāo)準(zhǔn)正確診斷TMD” ^［ 23 ］ 。由于目前尚未有TMD相關(guān)慢性疼痛的臨床管理指南報(bào)道,，現(xiàn)行臨床實(shí)踐指南基于TMD臨床診療決策,，但各組織提供的TMD臨床診療建議不一致并具有一定的局限性（ 表2 ）。

2.指南證據(jù)水平：本臨床實(shí)踐指南歸納總結(jié)了59種干預(yù)措施或干預(yù)措施組合在TMD相關(guān)慢性疼痛患者中與安慰劑或假治療相比的效果 ^{［ 24 , 25 ］} （ 表3 ）,。

3.本臨床實(shí)踐指南治療建議：本臨床實(shí)踐指南提出的建議僅適用于患有TMD繼發(fā)的中度慢性疼痛（目測類比評分10 cm刻度量表所示4~6 cm,，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月）的成年患者，不適用于急性TMD疼痛（持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月）的治療,。GDG根據(jù)網(wǎng)狀Meta分析比較各干預(yù)措施與安慰劑或假治療的合并效應(yīng)估計(jì)值將慢性TMD疼痛的臨床管理建議分為強(qiáng)烈贊成（strong in favor）,、條件性贊成（conditional in favor）、條件性反對（conditional against）和強(qiáng)烈反對（strong against）四組,。

（1）強(qiáng)烈贊成：①CBT（無或輔以生物反饋療法或松弛療法）,；②康復(fù)治療師指導(dǎo)下的下頜自主運(yùn)動鍛煉；③觸發(fā)點(diǎn)療法,；④下頜姿勢位訓(xùn)練,；⑤下頜阻力運(yùn)動訓(xùn)練+運(yùn)動后拉伸（無或輔以觸發(fā)點(diǎn)療法）；⑥常規(guī)護(hù)理,，包括治療教育,、家庭自我保健、非處方鎮(zhèn)痛藥,。

（2）條件性贊成：①推拿,；②針灸；③下頜自主運(yùn)動鍛煉+阻力運(yùn)動訓(xùn)練,；④推拿+下頜姿勢位訓(xùn)練,；⑤CBT+非甾體抗炎藥。

（3）條件性反對：對乙酰氨基酚（伴或不伴肌肉松弛劑或其他非甾體抗炎藥）,；關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)（伴或不伴其他任意干預(yù)措施）,；苯二氮?類藥物；β受體阻滯劑,；單純生物反饋療法,；肉毒桿菌注射；辣椒堿乳膏,；軟骨補(bǔ)充劑（伴或不伴透明質(zhì)酸注射）,；加巴噴?。煌该髻|(zhì)酸注射,；低強(qiáng)度（能量）激光治療（伴或不伴其他任意干預(yù)措施）,；非甾體抗炎藥（伴或不伴類固醇激素）；單純松弛療法,；可摘式咬合板（伴或不伴其他任意干預(yù)措施）,；類固醇注射；經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法,；觸發(fā)點(diǎn)注射,；超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔穿刺。

（4）強(qiáng)烈反對：①關(guān)節(jié)盤摘除,；②不可逆性咬合板治療,；③非甾體抗炎藥+阿片類藥物。

經(jīng)仔細(xì)研讀本臨床實(shí)踐指南提出的治療建議,，筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)容與國內(nèi)目前實(shí)際臨床工作中的治療措施存在些許出入，現(xiàn)集中詳述如下,。

1.關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)：也稱為關(guān)節(jié)腔注射治療,，是一種微創(chuàng)、有效且易于操作的臨床一線治療手段,。2001年,，韓正學(xué)等 ^［ 26 ］ 對該技術(shù)的治療效果給予肯定，84%不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位（anterior disc displacement without reduction,，ADDwoR）患者張口度達(dá)正常水平（≥35 mm）,，側(cè)方運(yùn)動度恢復(fù)明顯，92%的患者疼痛顯著改善,。2001年,，鄭有華等 ^［ 27 ］ 報(bào)道了內(nèi)鏡下行關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗、粘連松解,、清掃等方法去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)各種病變及復(fù)位關(guān)節(jié)盤，術(shù)后91.4%患者疼痛緩解,，治療TMD總有效率達(dá)90.3%,。鑒于該治療手段的良好療效，目前已被較多應(yīng)用于臨床診療工作中 ^［ 28 ］ ,。關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗術(shù)一方面可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)組織碎屑,，消除炎癥介質(zhì)；另一方面還能解除關(guān)節(jié)內(nèi)微小粘連,、釋放關(guān)節(jié)內(nèi)異常壓力和減少關(guān)節(jié)滑液表面張力,，從而減輕疼痛,。筆者團(tuán)隊(duì)采用該技術(shù)在TMD臨床診療中也取得良好的治療效果。

2.可摘式咬合板：盡管針對TMD的外科手術(shù)治療水平有了長足進(jìn)步,，但仍要強(qiáng)調(diào)治療首選仍是非手術(shù)的保守治療,。咬合板作為一種溫和、可逆的保守治療方式,，被廣泛應(yīng)用于治療TMD,。咬合板分為穩(wěn)定性咬合板（stabilization splint，SS）,、前伸再定位咬合板（anterior repositioning splint,，ARS）、軟彈性咬合板（soft occlusal splint,，SOS）,、前牙咬合板、義齒型咬合板等 ^［ 29 ］ ,。既往觀點(diǎn)認(rèn)為咬合板可以抬高咬合,、消除干擾、緩解口頜系統(tǒng)異常運(yùn)動,，從而恢復(fù)正常關(guān)節(jié)內(nèi)壓,，緩解TMJ區(qū)疼痛 ^{［ 30 , 31 ］} 。但越來越多研究結(jié)果表明,，咬合板治療TMD的有效性存在爭議,。另外，雖然ARS可有效治療TMD關(guān)節(jié)彈響,，也可復(fù)位前移位的關(guān)節(jié)盤,，且效果優(yōu)于SS，但其遠(yuǎn)期存在較高復(fù)發(fā)率 ^［ 8 ］ ,。筆者認(rèn)為目前關(guān)于咬合板的作用尚無定論,，需要進(jìn)一步實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、多中心,、大樣本量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證現(xiàn)有結(jié)論,。

3.透明質(zhì)酸注射：不同于該臨床實(shí)踐指南的是，目前透明質(zhì)酸已在臨床廣泛使用于治療TMD,，且取得穩(wěn)定的治療效果,。由于TMD患者關(guān)節(jié)腔滑液中存在各種炎癥因子，包括基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,，MMP）,、前列腺素E2、白三烯B4、5-羥色胺等 ^［ 32 ］ ,，故關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸注射治療可及時(shí)清理炎癥因子,，有助于有效緩解患者疼痛癥狀。此外,，關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸注射治療還能補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸,，提高滑液透明質(zhì)酸含量，發(fā)揮營養(yǎng)和潤滑關(guān)節(jié)的作用,；阻止炎性介質(zhì)的釋放與擴(kuò)散,；降低關(guān)節(jié)痛覺感受器作用，緩解關(guān)節(jié)疼痛,；清除自由基,、保護(hù)軟骨細(xì)胞免受自由基損傷。龍星教授團(tuán)隊(duì)分別通過TMJ上,、下腔注射透明質(zhì)酸治療TMD患者,，兩組患者疼痛均可得到緩解，關(guān)節(jié)運(yùn)動功能明顯改善,；且治療后CT顯示髁突新骨形成,、骨贅及硬化發(fā)生消融等現(xiàn)象，下腔治療組的骨質(zhì)改建程度優(yōu)于上腔 ^{［ 33 , 34 ］} ,?；谶@些證據(jù)，龍星 ^［ 32 ］ 教授建議：對有疼痛癥狀的ADDwR,、ADD伴關(guān)節(jié)絞鎖,、ADDwoR伴或不伴張口受限，可行關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸治療,；而對伴關(guān)節(jié)退行性變和骨關(guān)節(jié)炎的患者,，則可考慮行關(guān)節(jié)下腔注射治療。

4.手術(shù)治療：雖然較多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療在TMD總體治療中的作用很有限,，手術(shù)遠(yuǎn)期效果不確定,、可能發(fā)生潛在并發(fā)癥，但不可否認(rèn)的是顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)可有效復(fù)位關(guān)節(jié)盤,，阻止髁突吸收,，甚至青少年患者還可實(shí)現(xiàn)促進(jìn)髁突骨質(zhì)再生性修復(fù)，這也證明了正常的“盤-髁”關(guān)系對青少年患者發(fā)育的重要性 ^{［ 35 , 36 ］} ,。但鑒于本臨床實(shí)踐指南中適宜人群范圍為“病史≥3個(gè)月,、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評分4~6分的成年患者”,，這類患者是否需要外科介入,，應(yīng)根據(jù)患者訴求、現(xiàn)階段保守療效,、患者關(guān)節(jié)盤的生理?xiàng)l件等情況決定,，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是,，TMD外科治療,，無論是微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還是開放手術(shù)，技術(shù)手段均較復(fù)雜,，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線長,，專科醫(yī)師成長周期長,，需接受長時(shí)間的培訓(xùn)和臨床實(shí)踐方能掌握,。這也為外科手術(shù)有創(chuàng)治療造成一定的推廣難度。

有學(xué)者認(rèn)為本臨床實(shí)踐指南是迄今為止TMJ/口頜面部疼痛領(lǐng)域循證證據(jù)支持較為充分,、評價(jià)方法較全面的臨床實(shí)踐指南 ^［ 21 ］ 。本臨床實(shí)踐指南經(jīng)過分析大量TMD相關(guān)慢性疼痛臨床試驗(yàn)報(bào)告,，比較全面,、科學(xué)地評價(jià)了各治療方式的收益與損害，為臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床決策系統(tǒng)總結(jié)了所需考慮的要點(diǎn),，此外,，該臨床實(shí)踐指南中還強(qiáng)調(diào)了對TMD的個(gè)體化治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合患者病情,、需付出的經(jīng)濟(jì)成本及獲得的療效,、相關(guān)治療措施的不良反應(yīng)、既往患者的治療方法,、患者可接受的風(fēng)險(xiǎn)情況等,，根據(jù)患者個(gè)體需求，制訂最終的治療方案,。

由于納入研究客觀存在的異質(zhì)性造成治療的模糊性和隨機(jī)性,，一些治療效果可能被低估，尚不能排除不同亞型TMD或多或少受益于某些干預(yù)措施的可能性,。幾種既往常用于慢性TMD疼痛的干預(yù)措施只有低或非常低的確定性證據(jù)支持,。總而言之,，本臨床實(shí)踐指南對指導(dǎo)我國TMD相關(guān)慢性疼痛診治的臨床實(shí)踐具有重要價(jià)值,。但也應(yīng)注意本臨床實(shí)踐指南與國內(nèi)臨床實(shí)踐工作的差異所導(dǎo)致的部分指南推薦內(nèi)容有所不同，如非甾體抗炎藥,、可摘式咬合板,、關(guān)節(jié)腔沖洗、玻璃酸鈉注射的應(yīng)用等。筆者認(rèn)為其可能原因如下：首先,，納入分析的患者群體大部分來自澳大利亞,、歐洲和北美洲發(fā)達(dá)國家（共計(jì)67%），研究對象的不均一性,、混雜偏倚或潛在利益沖突而不適合我國國情,，因此，提供的推薦和建議不能完全準(zhǔn)確地適用,；其次,，發(fā)達(dá)國家患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征表現(xiàn)為醫(yī)療、環(huán)境衛(wèi)生條件好,、家庭結(jié)構(gòu)多樣,，人均經(jīng)濟(jì)條件、受教育程度等均優(yōu)于發(fā)展中國家,，患者依從性較高,，易聽取、接受醫(yī)師的治療方案,，這也是該指南中“強(qiáng)烈贊成/條件性贊成”的治療建議以CBT,、康復(fù)治療師指導(dǎo)下的下頜自主運(yùn)動鍛煉、下頜姿勢位訓(xùn)練或下頜阻力運(yùn)動訓(xùn)練（借助外力進(jìn)行的被動張口鍛煉）及常規(guī)護(hù)理,，包括治療教育,、家庭自我保健為主的原因；最后,，在臨床實(shí)際應(yīng)用中,，若某種藥物或治療方式明確對患者的治療效果較好，且在監(jiān)測下使用或保證定期隨訪的情況下仍可被考慮,，如關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗,、透明質(zhì)酸注射等。

綜上所述,，盡管本臨床實(shí)踐指南基于完整,、系統(tǒng)的證據(jù)支持并且有賴于多學(xué)科協(xié)作制訂，但部分結(jié)論與目前臨床實(shí)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)存在不一致,，今后應(yīng)繼續(xù)積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，充分權(quán)衡利弊，做出有利于患者的臨床決策,。更重要的是,，亟待開展高質(zhì)量的真實(shí)世界研究，以高度均一化的受試人群數(shù)據(jù),，獲得各干預(yù)措施的使用價(jià)值及潛在獲益或風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù),，客觀反映這些干預(yù)措施在真實(shí)世界中的有效性及安全性,。最后仍需強(qiáng)調(diào)，參考本臨床實(shí)踐指南并與現(xiàn)行臨床實(shí)踐密切配套,，最終用于配合醫(yī)務(wù)人員規(guī)范治療,，幫助患者與醫(yī)務(wù)人員共同決策。