|
咳嗽是呼吸科門診最常見的主訴,，按病程可分為急性咳嗽，亞急性咳嗽和慢性咳嗽,，特別是慢性咳嗽,，病因復(fù)雜,，容易誤診，普通成人慢性咳嗽在社區(qū)和呼吸科門診統(tǒng)計的患病率在全球高達 10%,，目前相關(guān)病因診斷和治療仍具有巨大挑戰(zhàn),。通常將以咳嗽為唯一或者主要癥狀，病程 > 8 周,，且 X 線胸片無明顯異常者稱為慢性咳嗽,。 1. 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA） CVA 是哮喘的一種特殊類型,，是慢性咳嗽的最常見病因,。(2) 支氣管激發(fā)試驗陽性,，或 PEF 平均晝夜變異率 > 10%，或支氣管舒張試驗陽性,。(1) 吸入 ICS 聯(lián)合支氣管舒張劑：治療首選推薦，如長效 β2 受體激動劑（long acting beta-agonists,，LABA）或單用 ICS 治療,，治療時間 8 周以上。(2) 口服糖皮質(zhì)激素：如果患者癥狀或氣道炎癥較重,，或?qū)?ICS 治療反應(yīng)不佳時,，可以短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10 ~ 20 mg/d，3 ~ 5 d）或使用超微顆粒的吸入制劑,。不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療,。(3) 白三烯受體拮抗劑：如孟魯司特，能夠減輕患者咳嗽癥狀,、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥,。2. 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,，UACS）［鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome,，PNDS）］ (1) 慢性咳嗽，以白天或體位轉(zhuǎn)變后咳嗽為主,，入睡后較少,；(2) 有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；(3) 輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷,；(4) 針對基礎(chǔ)疾病病因治療后咳嗽緩解,。① 非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒：推薦首選口服第一代抗組胺藥和減充血劑治療。② 變應(yīng)性鼻炎：推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療,。? 細菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施,。建議抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌,、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者應(yīng)用 ≥ 2 周,，慢性者酌情延長使用時間,。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類,。? 伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎：推薦聯(lián)合鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素,，療程 3 個月以上，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療,。① 鼻用減充血劑：療程一般 < 1 周,。建議聯(lián)合應(yīng)用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血劑，療程 2 ~ 3 周,；④ 治療效果不佳,，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,。3. 嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB） (1) 慢性咳嗽,，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰,。(2) 肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性,，PEF 變異率正常,。(3) 痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例 ≥ 2.5%。治療：首選 ICS 治療，持續(xù)應(yīng)用 8 周以上,。初始治療可聯(lián)合口服潑尼松 10 ~ 20 mg/d，持續(xù) 3 ~ 5 d,。4. 胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough,，GERC） (1) 慢性咳嗽，以白天咳嗽常見,，少數(shù)患者可有夜間咳嗽,。(2) 食管反流監(jiān)測 AET > 6% 和 SAP ≥ 95%。(1) 調(diào)整生活方式：控制飲食,、減重、抬高床頭及避免睡前進食等有利于緩解癥狀,。另外,，需避免過飽,，避免進食酸性、辛辣和油膩食物,，避免飲用咖啡,、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動,；(2) 抑酸藥物：包括 PPI 和鉀離子競爭性酸阻斷劑作為 GERC 的首選治療方法,；(3) 促胃動力藥：建議對于 GERC 患者，可在抑酸基礎(chǔ)上聯(lián)用促胃動力藥,?？狗戳髦委煰煶讨辽?nbsp;8 周，逐步減量,。5. 變應(yīng)性咳嗽（atopic cough,，AC） 符合下述標準 (1)、(2),、(3),、(5) 及（4）中的一條可確診 AC： (2) 肺通氣功能正常,，支氣管激發(fā)試驗陰性。(4) 具有下列指征之一：① 有變應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原接觸史,；② 變應(yīng)原皮試陽性；③ 血清總 IgE 或特異性 IgE 增高,。(5) 糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效,。治療：吸入 ICS 和（或）口服抗組胺藥物治療 4 周以上，初期可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素 3 ~ 5 d,。? 總結(jié)以上 5 種常見慢性咳嗽病因的診斷及治療,，見下表：1. 慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù) 2 年以上,，每年累積或持續(xù)至少 3 個月,，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。治療包括戒煙,、消除環(huán)境危險因素暴露,、選擇相應(yīng)的抗生素抗感染治療。2. 支氣管擴張癥：最佳診斷方法為行胸部高分辨率 CT,，治療包括抗感染,、減少急性加重因素、體位引流等。3. 氣管-支氣管結(jié)核：診斷方法包括痰涂片找抗酸桿菌,、胸部 CT,、氣管鏡等檢查，治療原則參考結(jié)核相關(guān)指南進行抗結(jié)核規(guī)范化治療,。4. 支氣管肺癌：診斷方法包括影像學(xué),、氣管鏡等檢查，明確診斷后,，治療以原發(fā)灶治療為主,。5. 藥物性咳嗽：特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥最常見的副作用，典型表現(xiàn)為干咳,。治療最有效的方法是停用 ACEI 藥物,。6. 心因性咳嗽：是非器質(zhì)性疾病引起的慢性咳嗽，多見于兒童和青少年,，暗示治療是主要的治療方法,。包括咽喉疾病,，如聲門下腺瘤,、喉癌、扁桃體肥大,、懸雍垂過長等,；少見氣管疾病如氣管支氣管軟化癥；少見肺部疾病如肺泡微結(jié)石癥,；縱膈疾病如胸腺瘤等,；心血管疾病如心功能不全等；其他如頸椎病,、外耳道耵聹等均可引起慢性咳嗽,。慢性咳嗽的診斷首先需要重視病史詢問，重點包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史,、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史,、吸煙史、用藥史,；其次要做詳細體格檢查,，包括體型、鼻,、咽、喉,、氣管,、肺部等檢查；第三、要根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,，包括影像學(xué)檢查,、誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查、肺通氣功能和氣道反應(yīng)性檢查,、FeNO 檢測,、食管反流監(jiān)測、變應(yīng)原檢測等,，由簡單到復(fù)雜,，先考慮常見病，后考慮少見??；第四、診斷和治療應(yīng)同步或順序進行,。如檢查條件不具備時,，可以根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因,，治療無效時再選擇有關(guān)檢查,，并需要評估是否診斷錯誤、治療強度和時間是否足夠,、有無影響療效的因素,，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素。慢性咳嗽的治療可根據(jù)常見病因進行經(jīng)驗性治療,，主要根據(jù)病史推測可能的病因并進行相應(yīng)的治療,，經(jīng)驗性治療 4 周無效者，建議及時到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)檢查明確病因,。參考文獻 1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南（2021）[J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2022, 45(1) : 13-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211101-00759.2. 張亦南, 王濤, 劉德行, 等. 慢性咳嗽的研究進展 [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2021, 44(7) : 645-650. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20201201-01137.3. 賴克方, 易芳, 邱忠民, 等. 中國慢性咳嗽研究進展與展望 [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2022, 45(1) : 1-5. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210930-00690.
|
