近年來,，國內(nèi)外對咳嗽發(fā)病機(jī)制、病因分布,、診斷與治療研究取得了許多新的進(jìn)展,，為進(jìn)一步完善指南，及時(shí)反映國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2014年啟動(dòng)了2009年版'咳嗽的診斷和治療指南'的修訂工作,。為適應(yīng)指南發(fā)展的要求，本次指南修訂首次采用了循證醫(yī)學(xué)方法,，檢索了大量文獻(xiàn),，形成了眾多的推薦意見。新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：(1)指南制定方法和循證方法的介紹,。(2)對原有的章節(jié)進(jìn)行了更新和擴(kuò)展,。(3)增加了咳嗽的評估。(4)增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療,。(5)增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則,。(6)增加了慢性咳嗽的少見病因。(7)介紹了不明原因咳嗽(難治性咳嗽,，咳嗽高敏綜合征)等相關(guān)問題,。本文節(jié)選了指南的一個(gè)部分。

慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA,、UACS,、EB和GERC等常見病因,。國內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結(jié)果顯示,，AC亦是慢性咳嗽的常見病因,，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%～95%。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療,。

由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器,，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征(PNDS),。由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS,。有關(guān)PNDS的概念,，及是否應(yīng)用上氣道疾病來替代PNDS及其與咳嗽的聯(lián)系仍然存在異議。部分具有典型鼻后滴流癥狀和體征的患者,，使用PNDS的診斷更為直觀,、形象。因此,，本指南仍保留PNDS這一名詞,。

UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎,、鼻竇炎為主,，需在針對性治療或經(jīng)驗(yàn)治療有效后確認(rèn)。除了鼻部疾病外,，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān),，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等,。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān),。

(1)癥狀：除咳嗽、咳痰外,，可表現(xiàn)鼻塞,、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓,、咽后黏液附著及鼻后滴流感,。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏,、水樣涕及眼癢等,。鼻－鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等,。(2)體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫,，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕,。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物,。(3)輔助檢查：慢性鼻竇炎的影像學(xué)檢查征象為鼻竇黏膜增厚,、鼻竇內(nèi)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性提示與接觸特異性變應(yīng)原(例如花粉,、塵螨)有關(guān)，變應(yīng)原檢查有助于診斷,。慢性鼻竇炎涉及多種類型,，如病毒性、細(xì)菌性,、真菌性和過敏性鼻竇炎,，部分合并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時(shí),，首選CT檢查,，必要時(shí)行鼻內(nèi)鏡、變應(yīng)原和免疫學(xué)檢查等,。

UACS/PNDS涉及鼻,、鼻竇、咽,、喉等多種基礎(chǔ)疾病,，癥狀及體征差異較大且多無特異性，因此,，必須綜合病史,、體征及相關(guān)檢查，在除外合并下氣道疾病,、GERC等復(fù)合病因的情況下針對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療,，咳嗽得以緩解，診斷方能確定,。UACS/PNDS診斷建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,，以白天為主，入睡后較少,；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史,；(3)輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷；(4)針對病因治療后咳嗽可緩解,。

依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定,。(1)病因治療：1)對于非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒，治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?，大多?shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效,。2)變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療,。鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等,。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定,、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。若無第二代抗組胺藥,，第一代抗組胺藥亦有同樣效果,，但嗜睡等不良反應(yīng)較明顯。白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效,。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎,，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效,，但起效時(shí)間較長。3)慢性鼻竇炎：①慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌,、肺炎球菌為主,，但要注意的是多數(shù)情況下為定植菌，可能與急性發(fā)作有關(guān),，另外培養(yǎng)菌群可有細(xì)菌生物膜形成,。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施,?？咕V應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌,，急性發(fā)作者不少于2周,，慢性建議酌情延長使用時(shí)間。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸,、頭孢類或喹諾酮類,。②長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，不建議作為常規(guī)治療,。③聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素,，療程3個(gè)月以上。推薦鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎,，可避免不必要的手術(shù),。對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療,。④藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳,，目前尚無定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí),，建議咨詢?？漆t(yī)師,，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。(2)對癥治療：①局部減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫,，有利于分泌物的引流,，緩解鼻塞癥狀，但不宜長期應(yīng)用,，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng),。鼻噴劑療程一般<1周，建議聯(lián)合第一代口服抗組胺藥和減充血?jiǎng)?，療?～3周,。②黏液溶解劑(羧甲司坦/厄多司坦)治療慢性鼻竇炎可能獲益。③生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施,，安全性佳,，但其有效性仍有待進(jìn)一步證實(shí)。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀,。

CVA是哮喘的一種特殊類型,，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息,、氣促等癥狀或體征,，但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因[,，國內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一,。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降，但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀,，也有部分典型哮喘患者在喘息癥狀緩解后,，咳嗽成為主要癥狀。

主要表現(xiàn)為刺激性干咳,，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征,。感冒﹑冷空氣,、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發(fā)因素,。

應(yīng)根據(jù)慢性咳嗽病史及特點(diǎn),、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和抗哮喘治療的有效性綜合分析做出診斷。支氣管舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一個(gè)重要臨床特征,，但仍有部分(約30%)哮喘患者對單純支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳,，不建議將支氣管舒張劑治療有效作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn)。但PEF平均變異率可作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn),。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高和FeNO增高有助于CVA的診斷,。

推薦采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽,，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性,，或PEF平均變異率>10%,，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。(3)抗哮喘治療有效,。

CVA治療原則與典型哮喘相同,。(1)ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑(β2受體激動(dòng)劑)的復(fù)方制劑,，如布地奈德/福莫特羅,、氟替卡松/沙美特羅。建議治療時(shí)間至少8周以上,，部分患者需要長期治療,。(2)如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí),，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療(10～20 mg/d，3～5 d),。如果口服激素治療無效,，需注意是否存在診斷錯(cuò)誤，支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽性或其他疾病,，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎,，或存在一些影響療效的因素。(3)白三烯受體拮抗劑治療CVA有效,，能夠減輕患者咳嗽癥狀,、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。少數(shù)對ICS治療無效的患者,，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效,。治療療程及對氣道炎癥的抑制作用仍有待進(jìn)一步研究。(4)中醫(yī)認(rèn)為CVA與風(fēng)邪犯肺,、肺氣失宣有關(guān),，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽,，采用蘇黃止咳膠囊治療有效,。

部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘，病程長,、氣道反應(yīng)性高,、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。長期吸入激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生,。

EB是慢性咳嗽的常見病因,，約占慢性咳嗽病因的13%～22%,。EB以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞增高,，但氣道炎癥范圍較局限,，平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤密度低于哮喘患者，其炎癥程度,、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者,。大約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎。

主要為慢性刺激性咳嗽,，常是唯一的臨床癥狀,，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽,，少數(shù)伴有夜間咳嗽,。患者對油煙,、灰塵,、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素,?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,。肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常,，無氣道高反應(yīng)。

EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,，部分臨床表現(xiàn)類似CVA,，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸粒細(xì)胞增高是主要診斷依據(jù),。國內(nèi)正常人誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例<2.5%,。FeNO檢測診斷EB的敏感性較低，增高(FeNO>32 ppb)提示嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān)慢性咳嗽(如EB或CVA),。既往有接觸面粉,、異氰酸和氯氨等引起EB的報(bào)道，因此EB診斷時(shí)要考慮職業(yè)因素,。EB的診斷必須結(jié)合病史,，誘導(dǎo)痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道反應(yīng)性測定和激素治療有效等綜合判斷,。推薦以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽,，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常,，無氣道高反應(yīng)性,，呼氣峰流速平均周變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%,。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病,。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕,。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上,。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20 mg,，持續(xù)3～5 d。如果小劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效,，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病,，如嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等,。

半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā),，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。國外報(bào)道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺),。中國對EB患者的長期隨訪研究結(jié)果顯示其肺功能保持穩(wěn)定,，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨(dú)立疾病,。

因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征,，屬于胃食管反流病的一種特殊類型,，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸,、食管－支氣管反射,、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等,，目前認(rèn)為食管－支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用,。除胃酸反流以外，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流(如膽汁反流)有關(guān),。

除咳嗽外,，40%～68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀,，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn),。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí),，干咳或咳少量白色黏痰,。進(jìn)食酸性,、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。

(1)慢性咳嗽,，以白天咳嗽為主,。(2)24 h食管pH值－多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分≥12.70，和(或)SAP≥80%,。癥狀指數(shù)≥45%可用于GERC的診斷,。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如膽汁反流)為主的患者,，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常,。食管pH值監(jiān)測聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識(shí)別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段,。(3)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失,。

24 h食管pH值監(jiān)測正常不能排除GERC，因?yàn)榛颊呖赡艽嬖诜撬峄蛉跛岱戳?，或間歇性反流,。對于沒有條件進(jìn)行24 h食管pH值－多通道阻抗監(jiān)測的慢性咳嗽患者，如果其具有(1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽,，如餐后咳嗽,、進(jìn)食咳嗽等。(2)患者伴有典型的胸骨后燒灼感,、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問卷(GerdQ)≥8分,。(3)排除CVA、UACS,、EB等慢性咳嗽的常見原因,，或按這些疾病治療效果不佳等特征時(shí)應(yīng)考慮GERC的可能，可進(jìn)行診斷性治療,。推薦采用PPI試驗(yàn)：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑20～40 mg,，2次/d)，診斷性治療時(shí)間不少于2周,?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC,。相比于24 h食管pH值－多通道阻抗監(jiān)測等檢查更經(jīng)濟(jì)簡單,，但特異性較低。

存在異常反流客觀證據(jù)的慢性咳嗽患者,，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗反流藥物治療無效則應(yīng)考慮非酸反流等因素引起的難治性GERC,，亦可能咳嗽與反流無關(guān)或?yàn)閺?fù)合病因引起的慢性咳嗽。

(1)調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進(jìn)食,，避免進(jìn)食酸性,、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡,、酸性飲料及吸煙,，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(2)制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,。常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑,、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物),，其中質(zhì)子泵抑制劑的抑酸效果和癥狀緩解速度更佳,，但需餐前半小時(shí)或1 h服用，治療療程至少8周,。(3)促胃動(dòng)力藥：大部分GERC患者有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙,，建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥，如多潘立酮,、莫沙必利等,。

經(jīng)上述治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠,，或是否存在復(fù)合病因,。治療無效者，建議再行24 h食管pH值－多通道阻抗監(jiān)測,，以判斷是否為治療力度不足或其他原因?qū)е碌目人?。難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡,、困倦等不良反應(yīng),。常規(guī)劑量PPI治療無效時(shí)，加大PPI治療劑量可能有效,。使用某種PPI治療無效時(shí)，換用其他的PPI可能有效,。在常規(guī)劑量PPI基礎(chǔ)上,，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善。必要時(shí)咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案,，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療(主要為經(jīng)腹腔鏡胃底黏膜折疊術(shù))或內(nèi)鏡治療可能有效,，目前尚無內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù),。因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問題，對手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握。建議在嚴(yán)格抗反流內(nèi)科治療后,，咳嗽仍不能緩解,，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，24 h食管pH值－多通道阻抗監(jiān)測結(jié)果顯示仍然存在嚴(yán)重的反流,，方考慮手術(shù)治療,。

臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì),，痰嗜酸粒細(xì)胞正常,，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效,，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽,。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，變應(yīng)性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因,。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性,，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能,。其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步明確,。日本報(bào)道了真菌(擔(dān)子菌)定植作為變應(yīng)原引起的慢性咳嗽，抗真菌治療有效,。其他國家和地區(qū)有無真菌相關(guān)性咳嗽尚待證實(shí),。

刺激性干咳，多為陣發(fā)性,，白天或夜間均可咳嗽,，油煙、灰塵,、冷空氣,、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢,。通氣功能正常,，無氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常,。

(1)慢性咳嗽,，多為刺激性干咳。(2)肺通氣功能正常,，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性,。(3)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。(4)具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史,。②變應(yīng)原皮試陽性,。③血清總IgE或特異性IgE增高,。(5)糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。

糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效,。吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上,，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素(3～5 d)。