大腸息肉(colorectal polyps)是指所有向大腸腔內(nèi)突出的贅生物的總稱,，包括腫瘤性息肉(neoplastic colorectal polyps)和非腫瘤性息肉(non-neoplastic colorectal polyps)兩大類。大腸非腫瘤性息肉主要包括炎癥性息肉/異位性息肉,、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉,；腫瘤性息肉包括腺瘤和鋸齒狀病變。下面分別介紹,。

1.錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉：不是真正腫瘤,，是器官內(nèi)正常組織的錯(cuò)誤組合與排列、這種器官組織在數(shù)量,、結(jié)構(gòu)或成熟程度上的錯(cuò)亂改變將隨著人體的發(fā)育而緩慢生長(zhǎng),。

⑴ Peutz-Jeghers 息肉：是一種常染色體（19p13.3）顯性遺傳病，主要特征是胃腸道多發(fā)性息肉及口唇,、口腔粘膜,、手指、足指皮膚色素沉著,。部位以小腸最多見（高發(fā)頻率順序：空腸,、回腸、十二指腸）,，其次是結(jié)腸,。肉眼觀：息肉表面呈分葉腦回狀、結(jié)節(jié)狀,，短蒂或?qū)挼?/span>,。組織學(xué)：典型特征為粘膜肌層的平滑肌呈樹枝狀增生,，平滑肌接近粘膜表面；伴隨平滑肌生長(zhǎng)的增生性腺管,，無細(xì)胞異型性的柱狀上皮,、表層可見杯狀細(xì)胞、底部可見潘氏細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,。10%的病例可見腺管出現(xiàn)在粘膜下層和固有肌層,，這是假浸潤(rùn)，不要誤診為癌,，與癌的鑒別要點(diǎn)是：PJ型息肉缺乏細(xì)胞異型性,、存在各種正常的細(xì)胞類型、粘液性囊腔以及含鐵血黃素沉積（圖1）,。PJ息肉病伴發(fā)癌的頻率較高,，除了并發(fā)腸癌外，已被證實(shí)的腸道外腫瘤包括卵巢環(huán)狀小管性索腫瘤,、宮頸高分化腺癌,、睪丸支持細(xì)胞腫瘤、乳腺癌,、胰腺癌等,。

⑵ 幼年性息肉 ( juvenile polyps) 和幼年性息肉病(juvenile polyposis):1/3患者與常染色體顯性遺傳相關(guān)，以直腸及乙狀結(jié)腸多見,。最常見于兒童,，但任何年齡均可發(fā)生。肉眼觀：息肉頭部呈圓形,、亮紅色,，表面光滑，可有糜爛,、出血,，常有明顯的蒂。組織學(xué)：腺體排列紊亂,，部分腺體呈囊性擴(kuò)張，管腔內(nèi)可充滿黏液,；間質(zhì)增生,、水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張,，并伴有淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）,；偶見間質(zhì)內(nèi)軟骨,、骨組織形成,。幼年性息肉病患者中，可同時(shí)出現(xiàn)典型及非典型的幼年性息肉,。非典型幼年性息肉通常體積大,，可達(dá)5cm。肉眼觀,，呈多葉狀或絨毛狀,，多個(gè)息肉附著于一個(gè)共同的蒂。顯微鏡下,，同典型的幼年性息肉相比,，其腺體和間質(zhì)的比例增高，腺體出芽,、分支明顯,，而囊性變不明顯。幼年性息肉病還可增加患者的患癌風(fēng)險(xiǎn),，以胃癌,、大腸癌及胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)最高。

⑶ Cowden綜合征(cowden syndrome)：是一種常染色體顯性遺傳病,。包括六個(gè)方面：顏面部多發(fā)性丘疹,；肢端角化病,；口腔粘膜乳頭瘤樣丘疹,；消化道息肉病,；多器官的錯(cuò)構(gòu)瘤,、以增生為主體的腫瘤樣病變或腫瘤；家族性腫瘤,。息肉最常見于食管,，也可見于胃、小腸及結(jié)腸,。組織學(xué)：大多數(shù)類似幼年性息肉,，也可存在炎性纖維性息肉、血管瘤,、淋巴性息肉,、多發(fā)性腺瘤、神經(jīng)纖維瘤等病變,。Cowden綜合征的患者可增加許多器官患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn),，以卵巢癌、乳腺癌和甲狀腺癌最為多見,。

⑷Cronkhite-Canada 綜合征(cronkhite-canada syndrome):是一種非遺傳性疾病,。主要臨床癥狀有指甲營(yíng)養(yǎng)不良,、脫發(fā)、皮膚色素沉著及味覺減退等,。息肉可發(fā)生于全消化道,，以胃及大腸多見。肉眼觀：大小不等的半球形或幼蟲狀的粘膜增厚隆起,、表面水腫,、發(fā)紅、出血伴糜爛,，周圍粘膜水腫,，似水泡狀胎塊，多無蒂,。組織學(xué)：形態(tài)似幼年性息肉,，腺體呈囊性擴(kuò)張，可有粘液潴留,，間質(zhì)水腫伴炎細(xì)胞浸潤(rùn),，毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血,。

2.炎癥性/異位性息肉：介紹三種息肉,。

⑴炎性息肉：常見于炎癥性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病,，也可見于感染性或缺血性腸炎,。肉眼觀：息肉可有蒂或無蒂，直徑大部分小于2cm,。組織學(xué)：炎性息肉大部分由伴不同類型炎細(xì)胞浸潤(rùn)的固有層和擴(kuò)張,、變形的腺體構(gòu)成（圖3）。腺體擴(kuò)張,、分支,、增生，有時(shí)可見中性粒細(xì)胞性隱窩炎及隱窩膿腫,。一些炎性息肉可由炎性肉芽組織構(gòu)成,。在炎癥性腸病中，可形成多發(fā)性炎性息肉,，即炎性息肉病,。

⑵粘膜脫垂相關(guān)性炎癥性息肉：根據(jù)粘膜脫垂損傷的解剖學(xué)部位，分為5種亞型: 局限性深在性囊性結(jié)腸炎,、炎性帽狀息肉、發(fā)生于憩室病的息肉狀脫垂粘膜皺襞,、炎性泄殖腔源性息肉,、孤立性直腸潰瘍綜合征,。發(fā)病機(jī)制：粘膜脫垂-出血壞死-潰瘍粘膜再生-腺體誤位形成息肉樣病變。肉眼形態(tài)：1,、平坦型（10%）,；2、隆起型（69%）,；3,、潰瘍型（21%）；4,、深在性囊腫型,；5、復(fù)合型,。其病理特征為:纖維組織和肌性組織增生;粘膜肌層增厚并進(jìn)入固有層,。   ⑶ 結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥：發(fā)病年齡28-56歲，以乙狀結(jié)腸多見,，其次為直腸,，回腸和闌尾也可發(fā)生。月經(jīng)期可引起消化道出血,，平滑肌增生,、漿膜下纖維組織增生、腸腔狹窄,，臨床上易誤診為大腸癌,。組織學(xué): 子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)，呈島嶼狀分布于漿膜,、固有肌層,、粘膜下層（圖4），偶而位于粘膜層;少數(shù)情況下,，異位的子宮內(nèi)膜可蔓延至腸周軟組織,，浸潤(rùn)血管、神經(jīng),，并擴(kuò)散至腸周淋巴結(jié),。

3.腫瘤性息肉：⑴ 腺瘤:起源于腸上皮的良性腺上皮腫瘤。肉眼所見：平坦隆起型,、亞蒂型,、有蒂型。組織分型：管狀腺瘤：絨毛結(jié)構(gòu)<25%< span=''>（圖5）,；管狀絨毛狀腺瘤: 25%<< span=''>絨毛結(jié)構(gòu)<< span=''>75%,；絨毛狀腺瘤: 絨毛結(jié)構(gòu)>75%（圖6）。絨毛結(jié)構(gòu)：相對(duì)于粘膜肌,、較直的垂直伸展的,、較高的腫瘤性腺體,、間質(zhì)成分極少。組織學(xué)特點(diǎn)：細(xì)胞核大深染,、不同程度的核梭形,、復(fù)層并缺乏極向。依據(jù)腺體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度,、細(xì)胞核分層程度及核異型程度,，將異型增生分為低級(jí)別與高級(jí)別。盡管結(jié)構(gòu)不同,，所有腺瘤均有2個(gè)基本特點(diǎn)：即增殖調(diào)節(jié)異常和不能分化成熟,；增殖調(diào)節(jié)異常表現(xiàn)為增殖帶。

⑵鋸齒狀病變：是一組異質(zhì)性病變,，具有不同的大體、組織學(xué)和分子遺傳學(xué)特征,，通過BRAF和KRAS通路進(jìn)展為癌；表現(xiàn)為上皮細(xì)胞排列呈鋸齒樣結(jié)構(gòu),；分為5個(gè)亞型:增生性息肉(HP)、無蒂鋸齒狀病變(SSL),、無蒂鋸齒狀病變伴異型增生(SSLD) ,、傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤(TSA)和不能分類的鋸齒狀腺瘤,。

A.增生性息肉（HP）：結(jié)腸遠(yuǎn)端（左半結(jié)腸）最常見,。廣基病變，1-5mm,，很少>1cm。由拉長(zhǎng),、迂曲、擴(kuò)張的隱窩構(gòu)成,，呈“鋸齒狀”,。隱窩基底部無擴(kuò)張,，呈“V”型,，抵達(dá)粘膜肌層,。增殖帶位于腺底部：腺管較直,。分型--微泡型：上皮細(xì)胞含粘液小泡,，有或無杯狀細(xì)胞間隔,鋸齒狀明顯,。富于杯狀細(xì)胞型:表面上皮細(xì)胞和隱窩上皮多為杯狀細(xì)胞,，上皮呈輕微鋸齒狀,，僅限于表面上皮,，鋸齒狀特點(diǎn)模糊,，橫切面的隱窩腔為圓形（圖7）,。

B.C無蒂鋸齒狀病變(SSL)和無蒂鋸齒狀病變伴異型增生SSL(SSLD)：具有惡性潛能，更具侵襲性,；右半結(jié)腸多見,，超半數(shù)>5mm,，10-20%>1cm，扁平至廣基,，表面；鋸齒狀腺腔,、明顯的結(jié)構(gòu)異型性、腺體扭曲,；隱窩結(jié)構(gòu)改變：沿粘膜肌層生長(zhǎng),；隱窩基底部擴(kuò)張,、形態(tài)異?！把バ汀薄ⅰ癓型”,、“T型”（圖8）。細(xì)胞增殖帶不在隱窩基底部,，而在隱窩一側(cè)，即“非對(duì)稱性”增生,，Ki67標(biāo)記更能突出增殖帶及隱窩特點(diǎn)。不建議將異型增生再進(jìn)一步區(qū)分高級(jí)別和低級(jí)別,MLH1表達(dá)缺失有助于異型增生的診斷。

D.傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（TSA）：比HP、SSL少見,，好發(fā)乙狀結(jié)腸,、直腸。男性多見,，有蒂；整體觀呈復(fù)雜性絨毛狀結(jié)構(gòu)伴細(xì)胞學(xué)異型,，具有經(jīng)典管狀腺瘤和鋸齒狀息肉特征,；裂隙樣鋸齒狀,、網(wǎng)球拍絨毛,、粘液橋,、異位隱窩、筆桿樣核復(fù)層,、嗜酸性粒細(xì)胞堆積（圖9）。異位隱窩：隱窩基底遠(yuǎn)離粘膜肌層。  E.不能分類的鋸齒狀腺瘤：形態(tài)介于TSA與SSLD具有鋸齒狀結(jié)構(gòu)的不典型息肉,也包括新近報(bào)道的鋸齒狀管狀絨毛狀腺瘤,。

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編輯：遠(yuǎn)方

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