咳嗽反復發(fā)作,，換季或感冒后癥狀往往咳嗽癥狀加重，很有可能就是患了咳嗽變異性哮喘（CVA）,。CVA是哮喘的一種特殊類型,，患病后在日常生活中通常無明顯喘息、氣促等癥狀,，但存在氣道高反應,，也就是說患病后會表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間及凌晨明顯,，可由感冒,、冷空氣、灰塵及油煙等誘發(fā)或加重,。很多患者既往也沒有哮喘史,，怎么突然就一直咳不停？去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是得了CVA,，這個病到底嚴重嗎,？到底如何治療,？帶著這些問題讓我們來看看來自于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科蘇新明教授是如何解答的。
正如上面所說的CVA往往表現(xiàn)為慢性反復性干咳,、沒有特異性，如不綜合分析病情,，認真進行必要的鑒別診斷,，則易誤診為反復呼吸道感染、支原體肺炎,、原發(fā)性肺結核等常見病,。所以在臨床診斷CVA時最重要就是詳細了解相關病史及體征，其中包括患者患病后咳嗽的持續(xù)時間,、時相,、性質(zhì)、音色,，還需要詢問誘發(fā)或加重因素,、體位影響、伴隨癥狀,、痰液量,、有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史,、服用ACEI類藥物或其他藥物史等相關問題,。不止是詢問病史，相關的體格檢查對確診CVA也有很大的幫助,，我們需要查看患者體型,、鼻、咽,、喉,、氣管、肺部,，聽診雙肺呼吸音及有無哮鳴音,、濕啰音和爆裂音等病例性雜音。還需要查看上氣道各部位是否存在異常體征,，如咽部黏膜充血,，咽后壁淋巴濾泡增生（鵝卵石樣改變），黏性分泌物附著,，鼻黏膜蒼白水腫或充血,，鼻腔分泌物等。這些癥狀可能提示患者存在咽炎、鼻炎等基礎疾病,，這可能提示患者既往就有相關過敏性疾病,。特別值得我們注意的是，查體時肥胖體型者應注意可能是因阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）或胃食管反流造成慢性咳嗽的可能,，需要做出相關鑒別診斷,。當然在確診前相關實驗室檢查也不能忽視，我們可以選擇以下檢查：· 影像學檢查：X線胸片為慢性咳嗽的常規(guī)檢查對于初診慢性咳嗽患者,，不建議將胸部CT檢查作為首選檢查· 肺功能檢查：肺通氣功能檢查及支氣管激發(fā)試驗對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值,；有條件者應作為慢性咳嗽診治的首選檢測項目（一線檢查）；PEF平均晝夜變異率兒童>13%,，則支持CVA的診斷（2021版新增）· 痰誘導痰細胞學檢查：誘導痰細胞學檢查是慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥評估重要的無創(chuàng)檢查方法,，安全性和耐受性較好（一線檢查）。誘導痰嗜酸性粒細胞增高≥2.5%有助于CVA診斷,?；旌狭＜毎偷腃VA患者需要更高劑量ICS才能獲得良好的哮喘控制。· FeNO檢測：是目前臨床上廣泛應用的一項無創(chuàng)氣道炎癥檢測技術,，可以作為氣道炎癥檢測的初篩手段。FeNO可以預測ICS治療的反應性,、哮喘急性發(fā)作,，評估哮喘控制水平和治療依從性，指導治療方案調(diào)整,，在哮喘管理中具有重要作用,。FeNO水平升高提示CVA可能。CVA患者FeNO水平升高,，F(xiàn)eNO>31.5 ppb提示激素治療可能對CVA患者有效,。· 變應原皮試和血清IgE檢查：用于檢測患者是否存在特應質(zhì)和確定變應原類型，有助于變應性疾病的診斷· 食管反流監(jiān)測：這是目前判斷患者是否存在胃食管反流最常用和最有效的方法（二線檢查）· 支氣管鏡檢查：對于常規(guī)檢查未能明確的病因或針對常見病因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者,，支氣管鏡檢查可用于排除此類患者因氣道病變（二線檢查）· 其他檢查：外周血嗜酸粒細胞增高提示變應性疾病,，也有助于判斷是否存在嗜酸粒細胞氣道炎癥；唾液胃蛋白酶檢測已用于診斷GERD,，但最佳樣本類型,、取樣時間和診斷閾值等有待進一步研究；鼻咽鏡（二線檢查）可用于發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的上氣道病變,，咽喉反流監(jiān)測有助于反流性咽喉炎,、GERD的診斷。CVA最早出現(xiàn)在公眾眼前是1972年由Glauser報道了5例成人病例,，并將其命名為CVA。到1982年由Hannaway等正式建立了CVA的診斷。不同國家有不同的標準,，但相同的是CVA 的診斷都考慮到以下幾點：1. 以持續(xù)性咳嗽為其主要或唯一表現(xiàn),，夜間或凌晨加重。③PEF平均每日晝夜變異率>10%，或PEF周變異率>20%,；④抗炎治療4周后與基線比較 FEV1增加≥12%,，且FEV1絕對值增加≥200 ml（除外呼吸道感染）。4. 除外其他原因?qū)е碌目人浴?/span>大家看到這里是不是都覺得CVA與典型哮喘類似,，肺功能檢查、氣道炎癥與過敏感原檢測是也是確診典型哮喘的常見的評估方法,。所以我們在評估CVA嚴重程度時還要加入哮喘控制測試（ACT）,。ACT評估條目主要以喘息、呼吸困難為中心,，并沒有單獨的咳嗽評估條目,。CVA恰巧是以咳嗽作為唯一或主要癥狀，因此,，需要進一步在ACT評估基礎上增加咳嗽程度的評估,。ACT問卷及其評分標準： 第一步：紀錄每個問題的得分； 第二步：將每一題的分數(shù)相加得出總分,； 第三步：ACT評分的意義 20-25分：代表哮喘控制良好,； 16-19分：代表哮喘控制不佳； 5-15分：代表哮喘控制很差 ,。
上面提到ACT評估條目主要以喘息,、呼吸困難為中心，并沒有咳嗽評估條目,，所以我們還需要加入咳嗽相關評估工具,。評估咳嗽的評分標準就很多，可以使用咳嗽視覺模擬表（VAS）,、簡易咳嗽程度評分表（CET）,、咳嗽生活質(zhì)量測評（CQLQ）、萊徹斯特咳嗽問卷（LCQ）等,。咳嗽視覺模擬量表（VAS）評分是評估難治性慢性咳嗽患者治療效果及病情轉歸的最常用工具,。VAS 評分區(qū)間為 0 ~ 100 mm，分數(shù)越高則提示患者咳嗽越嚴重,。即 0 mm 表示無咳嗽,、100 mm 提示患者咳嗽嚴重,。這種檢查優(yōu)勢在于應用簡單，實用性強,。與咳嗽癥狀積分相比,，VAS的評分等級劃分更細，有助于治療前后的縱向比較,。除了VAS,，簡易咳嗽程度評分表（cough evaluation test，CET）也是很好的選擇,，CET包括了患者日間咳嗽程度,、夜間咳嗽對睡眠的影響、咳嗽的劇烈程度,、咳嗽對日常生活及心理的影響5個條目,，研究證實CET具有很好的重測信度與反應效度，與VAS評分,、咳嗽生活質(zhì)量問卷有良好的相關性,。當然除了問卷我們也可以通過相關檢查達到測試目的，例如咳嗽敏感性檢查,?？人悦舾行栽龈呤锹钥人缘闹匾卣鱑ACS、CVA,、EB,、AC及GERC等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高，以GERC和AC 更為顯著,。采用咳嗽激發(fā)試驗評估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重復性好,，有助于識別咳嗽高敏患者,，可作為定量評估咳嗽的客觀指標，但不能取代主觀指標來評估咳嗽頻率和嚴重程度,。值得我們注意的是通常病毒性的感染后咳嗽（PIC）的咳嗽敏感性往往也會升高,，女性咳嗽敏感性較男性高，我們需要與之相鑒別,。如果說上面這些檢查只是輔助評估那么下面這一項檢查一旦可以進入臨床那么就是CVA咳嗽嚴重度測定的金標準——24h咳嗽頻率測定,。近年來24h咳嗽頻率測定為更客觀和準確的評定手段，已經(jīng)成為 CVA 咳嗽嚴重度測定的金標準,，但目前僅用于咳嗽相關的臨床研究,，尚未在日常臨床實踐中推廣使用。他主要借助咳嗽監(jiān)測儀對患者咳嗽頻率進行測定,?；颊咭欢〞r間內(nèi)發(fā)生的咳嗽頻次,、強度及其特征所進行的客觀記錄和分析，是客觀評估咳嗽病情及療效觀察的理想方法,。目前使用萊徹斯特咳嗽監(jiān)測儀（Leicester cough monitor,，LCM）和VitaloJAK監(jiān)測儀。由于患者的主觀耐受性的影響,，咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽嚴重程度成正比,。因此臨床中建議使用咳嗽監(jiān)測儀和其他咳嗽評估手段綜合評估。LCM 包括電池驅(qū)動的數(shù)字錄音機和佩帶式（小型）話筒,，能夠捕捉和記錄超過 24 小時的聲音,，通過一個定制的檢測算法進行分析識別，然后由操作員進行細化,。LCM 可以應用于探索結節(jié)病,、支氣管擴張和 COPD 中的咳嗽模式，并可應用于臨床研究中為一些用于支氣管哮喘,、喘息性支氣管炎以及其它呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽,、喘息等癥狀的藥物和慢性不明原因咳嗽的非藥物性咳嗽抑制技術（語言病理治療）提供支持證據(jù)。同樣的VitaloJAK 也是一款電池供電的定制便攜式錄音機,，有佩帶式（小型）話筒和胸壁接觸式聲音傳感器配合使用,。與 LCM 類似，系統(tǒng)能夠在受試者繼續(xù)正?；顒拥耐瑫r記錄聲音超過 24 小時,。產(chǎn)生的音頻文件經(jīng)過數(shù)字處理和壓縮后分析，由操作員進行計數(shù),。VitaloJAK 也被廣泛用于臨床研究中,，例如在慢性咳嗽中，它被用于探索量化咳嗽頻率的不同方法,，以及咳嗽頻率與咳嗽反射敏感性和咳嗽的主觀評估之間的關系,。隨著醫(yī)學界對疾病的研究更深入，不斷的會出現(xiàn)新的檢查手段或是治療手段,，但無論是兒童還是成人咳嗽和哮喘,，第一步都是通過可逆性氣流阻塞或氣道高反應性來客觀確定哮喘的診斷。當確診為哮喘時,，接下來的評估應側重于：核心可治療特征評估,、鑒別診斷或鑒別引起或影響咳嗽的臨床狀況、咳嗽狀況的評估,。正確的評估對之后的治療方案選擇啟到至關重要的影響,。如果治療后患者癥狀并為得到緩解那么就要考慮其他咳嗽控制質(zhì)量或選擇重新評估排除其他疾病。 
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