咳嗽是呼吸專(zhuān)科門(mén)診和社區(qū)門(mén)診患者最常見(jiàn)的癥狀,，在國(guó)內(nèi)專(zhuān)科門(mén)診中,，慢性咳嗽患者約占三分之一以上?？人圆∫驈?fù)雜且涉及面廣,，特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，因診斷不明確,，很多患者常反復(fù)進(jìn)行各種檢查,，或者長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng),，對(duì)患者的工作,、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,，同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1,2,3,4,5]。

為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急,、慢性咳嗽的診斷和治療,，指導(dǎo)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家,，于2005年制定了中國(guó)'咳嗽的診斷和治療指南(草案)'[6]并于2009年進(jìn)行了修訂[7],。我國(guó)咳嗽指南的制定主要根據(jù)國(guó)內(nèi)咳嗽研究結(jié)果和臨床實(shí)踐，同時(shí)參考了美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP),、歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)以及日本,、澳大利亞等國(guó)家發(fā)布的咳嗽指南[8,9,10,11]，在結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上具有鮮明的中國(guó)特色,。指南制定以來(lái),，對(duì)臨床實(shí)踐起到了良好的指導(dǎo)作用，顯著提高了國(guó)內(nèi)的咳嗽診治水平,。近年來(lái),，國(guó)內(nèi)外對(duì)咳嗽發(fā)病機(jī)制、病因分布,、診斷與治療研究取得了許多新的進(jìn)展，為進(jìn)一步完善指南,，及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2014年啟動(dòng)了2009年版'咳嗽的診斷和治療指南'的修訂工作,。為適應(yīng)指南發(fā)展的要求,，本次指南修訂首次采用了循證醫(yī)學(xué)方法，檢索了大量文獻(xiàn),，形成了眾多的推薦意見(jiàn),。新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：(1)指南制定方法和循證方法的介紹。(2)對(duì)原有的章節(jié)進(jìn)行了更新和擴(kuò)展,。(3)增加了咳嗽的評(píng)估,。(4)增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療,。(5)增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則,。(6)增加了慢性咳嗽的少見(jiàn)病因。(7)介紹了不明原因咳嗽(難治性咳嗽,，咳嗽高敏綜合征)等相關(guān)問(wèn)題,。

一、方法學(xué)介紹

2．'指南'目標(biāo)用戶(hù)：任何等級(jí)醫(yī)院的呼吸專(zhuān)科醫(yī)生,、內(nèi)科醫(yī)生,、中醫(yī)科醫(yī)生,、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及其他相關(guān)科室人員,。

3．'指南'工作組人員組成：由呼吸內(nèi)科專(zhuān)家,、耳鼻咽喉頭頸外科專(zhuān)家、兒科專(zhuān)家,、中醫(yī)科專(zhuān)家,、消化科專(zhuān)家、循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家,、臨床流行病學(xué)專(zhuān)家以及相關(guān)專(zhuān)業(yè)的研究生和醫(yī)學(xué)編輯共同組成,。

4．文獻(xiàn)檢索選用數(shù)據(jù)庫(kù)：(1)英文：Pubmed/Medline，Embase和Cochrane Library,；(2)中文：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù),。檢索時(shí)間截止至2015年6月,。針對(duì)每個(gè)具體臨床問(wèn)題，首先分別由同一專(zhuān)題的兩個(gè)工作小組獨(dú)立檢索文獻(xiàn),，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,；然后制定統(tǒng)一的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)表格，由呼吸病學(xué)專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)生和研究生對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初評(píng),，初評(píng)不能確定的文獻(xiàn)由指南工作組集中評(píng)價(jià),；最后指南工作組再次集中，文獻(xiàn)逐篇進(jìn)行復(fù)評(píng),。

5．證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：本指南采用的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),，主要是結(jié)合ACCP 2006年'咳嗽診斷和管理循證實(shí)踐指南'所采用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8,12]和GRADE(grading of recommendations assessment, development and evaluation)方法[13]，具體見(jiàn)表1,。證據(jù)質(zhì)量分為'高,、中、低和極低'4個(gè)等級(jí),，分別用A,、B、C和D表示,；將推薦意見(jiàn)分為'強(qiáng)推薦,、弱推薦和沒(méi)有明確推薦意見(jiàn)'3個(gè)級(jí)別,，分別用1,、2和3表示。

證據(jù)群(evidence body)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法主要是根據(jù)GRADE方法，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開(kāi)始被定為高質(zhì)量證據(jù),，觀察性研究被定為低質(zhì)量證據(jù)，然后根據(jù)是否存在研究缺陷,、不一致性,、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚5種降級(jí)因素,，或是否存在效應(yīng)量大,、劑量反應(yīng)和所有合理的混雜偏倚增加對(duì)估計(jì)效應(yīng)的把握度3種升級(jí)因素，綜合評(píng)價(jià)后由關(guān)鍵結(jié)局對(duì)應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量來(lái)確定最后證據(jù)質(zhì)量等級(jí),。如果納入證據(jù)是已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析,，則其質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AMSTAR量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，在11項(xiàng)條目中滿(mǎn)足9條者確定為高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析,。

推薦方向和強(qiáng)度根據(jù)綜合證據(jù)質(zhì)量,、利弊平衡、患者價(jià)值觀和意愿,，以及資源花費(fèi)來(lái)確定[13],。指南制定小組召開(kāi)多次全體共識(shí)會(huì)議，對(duì)每個(gè)具體問(wèn)題和干預(yù)措施進(jìn)行了充分的討論,。最后通過(guò)修改后的德?tīng)柗品ê虶RADE表格進(jìn)行投票表決,。投票需遵守以下規(guī)則[14]：第一，對(duì)持續(xù)存在分歧的部分,，推薦或反對(duì)某一干預(yù)措施至少需要獲得50%的參與者認(rèn)可,，且持相反意見(jiàn)的參與者比例需低于20%，未滿(mǎn)足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見(jiàn),。第二,，一個(gè)推薦意見(jiàn)被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，則需要得到至少70%的參與者認(rèn)可,。

6．利益關(guān)系與沖突的聲明：本指南制定過(guò)程中,，所有參與本指南專(zhuān)家研討會(huì)的專(zhuān)家、指南工作組成員均已簽署書(shū)面聲明,，與醫(yī)藥企業(yè)不存在指南相關(guān)的利益沖突,。

7．指南實(shí)施中的有利因素和不利因素估計(jì)：(1)有利因素：①隨著循證醫(yī)學(xué)的思想在中國(guó)呼吸科醫(yī)生中的普及和深入,，對(duì)高質(zhì)量的循證指南的客觀需求日益提高,；②咳嗽是臨床上患者求診最常見(jiàn)的癥狀,，大量患者得不到有效診治,，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，咳嗽循證診治指南有著很好的臨床應(yīng)用需求,；③前兩版咳嗽指南的推廣應(yīng)用為本次指南的實(shí)施奠定了良好基礎(chǔ),。(2)不利因素：①鑒于不同層次的臨床醫(yī)生對(duì)指南的重要性以及推薦意見(jiàn)理解的差異，全面推廣,、宣傳和實(shí)施本指南尚需時(shí)日,；②有些單位尚未開(kāi)展支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查,、咳嗽頻率監(jiān)測(cè)和24 h食管pH值－多通道阻抗監(jiān)測(cè)等檢查,，這些條件的限制可能會(huì)對(duì)本指南的推廣和應(yīng)用造成一定的影響。

8．指南的更新：計(jì)劃每3～5年對(duì)指南進(jìn)行更新,。

9．指南修訂專(zhuān)家組成員,、秘書(shū)組成員及評(píng)議專(zhuān)家成員：名單詳見(jiàn)文后。

10．指南設(shè)有專(zhuān)有名詞英文縮寫(xiě)中英對(duì)照表以便讀者閱讀,，具體見(jiàn)表2,。

二、咳嗽的定義,、分類(lèi)與發(fā)生機(jī)制

咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射,，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作,、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響,。咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽,、亞急性咳嗽和慢性咳嗽,。急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽為3～8周,，慢性咳嗽>8周[6],。咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳,。建議以每天痰量>10 ml作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn),。不同類(lèi)型的咳嗽具有不同的病因分布特點(diǎn)。慢性咳嗽病因較多,，通常根據(jù)胸部X線(xiàn)檢查有無(wú)異?？煞譃閮深?lèi)：一類(lèi)為X線(xiàn)胸片有明確病變者，如肺炎,、肺結(jié)核,、支氣管肺癌等；另一類(lèi)為X線(xiàn)胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者,，即通常所說(shuō)的慢性咳嗽,，此類(lèi)咳嗽為本指南討論的重點(diǎn)內(nèi)容。國(guó)內(nèi)慢性咳嗽患者以30～40年齡段最多,，男女比例接近,，而歐美地區(qū)以50～60年齡段最多[15]，且女性比例明顯高于男性,。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)[16,17,18,19],。

非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器,、迷走傳入神經(jīng),、咳嗽高級(jí)中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器(膈肌,、喉,、胸部和腹肌群等)構(gòu)成。刺激支配氣管,、肺的C纖維以及對(duì)機(jī)械,、酸敏感的有髓機(jī)械受體(Aδ纖維)，能夠直接誘發(fā)咳嗽,。此外,，分布于上氣道、咽喉,、食管的迷走神經(jīng)受到刺激亦可能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生[20],。咳嗽受延髓咳嗽中樞控制,，大腦皮層對(duì)此具有調(diào)節(jié)作用,。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理機(jī)制[21,22,23],，其機(jī)制與瞬時(shí)受體電位(TRP)通路如TRPV1以及TRPA1激活,、氣道炎癥、神經(jīng)通路及咳嗽中樞的易化有關(guān)[24,25,26,27,28],。

慢性咳嗽可引起心血管,、消化、神經(jīng),、泌尿,、肌肉骨骼等多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，如尿失禁,、暈厥,、失眠,、焦慮等[2,29]。

三,、病史與實(shí)驗(yàn)室檢查

通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍,，提供病因診斷線(xiàn)索，甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,，或根據(jù)病史提供的線(xiàn)索選擇有關(guān)檢查,，從而能更快地明確病因診斷[30],。

1．詢(xún)問(wèn)病史：

詢(xún)問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間,、時(shí)相、性質(zhì),、音色以及誘發(fā)或加重因素,、體位影響、伴隨癥狀等,，了解痰液量,、顏色及性狀等和有無(wú)吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史,、服用ACEI類(lèi)藥物或其他藥物史等對(duì)診斷具有重要價(jià)值[7](1D),。有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能?？人钥砂闯掷m(xù)時(shí)間分為急性,、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍[7],。急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管－支氣管炎,，亞急性咳嗽最常見(jiàn)的病因?yàn)楦腥竞罂人?postinfectious cough，PIC),?？人园l(fā)生的時(shí)相亦有一定的診斷價(jià)值，夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma,，CVA)的診斷[31,32](2B),。干咳主要見(jiàn)于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見(jiàn),，特別是痰量較多,、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病[7,32](2C),。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾担⒁远?、春季咳嗽為主,。痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核,、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。有過(guò)敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘(哮喘)相關(guān)的咳嗽,。伴隨鼻塞,、流涕、噴嚏,、鼻后滴流感,、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,，UACS)的可能[32](2C),。伴隨反酸、噯氣,、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux－related cough,，GERC)的診斷[32,33](2C)。

2．體格檢查：

包括體型,、鼻,、咽、喉,、氣管,、肺部等，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音,、濕啰音和爆裂音,。肥胖體形者應(yīng)注意睡眠呼吸暫停(OSA)或胃食管反流(GER)合并慢性咳嗽的可能。多數(shù)慢性咳嗽患者無(wú)異常體征,。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時(shí),，提示哮喘。肺底聞及Velcro啰音,，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病,。如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核,。此外也應(yīng)注意有無(wú)心界擴(kuò)大,、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征,。

3．相關(guān)輔助檢查：

主要包括影像學(xué)檢查,，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，肺功能檢查和氣道高反應(yīng)性檢查,，F(xiàn)eNO檢查,，24 h食管pH值－多通道阻抗監(jiān)測(cè)等。(1)影像學(xué)檢查：建議將X線(xiàn)胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查(2D),。如發(fā)現(xiàn)明顯病變,，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查,。X線(xiàn)胸片如無(wú)明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查(見(jiàn)附件1),。X線(xiàn)胸片如有可疑病變時(shí),，可進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變,、肺內(nèi)小結(jié)節(jié),、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化,、氣管狹窄,、縱隔淋巴結(jié)腫大等，對(duì)于一些胸部X線(xiàn)檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變,，一些少見(jiàn)的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石,、復(fù)發(fā)性多軟骨炎,、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值(1D),。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。懷疑鼻竇炎時(shí),，首選鼻竇CT檢查[34](2D),。應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)的X線(xiàn)檢查。(2)肺功能檢查：肺功能檢查主要包括肺通氣功能檢查,、支氣管激發(fā)試驗(yàn),，對(duì)慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值，推薦作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目[35,36,37](1B),，支氣管激發(fā)陽(yáng)性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn),。無(wú)條件行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的醫(yī)院也可監(jiān)測(cè)PEF變異率[38,39](1B)，PEF平均變異率>10%則支持CVA的診斷,。(3)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法,，安全性和耐受性較好[40,41,42,43](1C)。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis,，EB)的主要指標(biāo)(1B),，亦可用于CVA的輔助診斷[40](1C)。誘導(dǎo)痰檢測(cè)有助于指導(dǎo)ICS應(yīng)用,，使慢性咳嗽患者獲益[41,42,43](1C),。建議采用單一濃度的高滲鹽水進(jìn)行超聲霧化，但應(yīng)盡量避免在48 h內(nèi)對(duì)患者行多次誘導(dǎo)痰檢查[44,45,46](1C),。(方法見(jiàn)附件2),。(4)FeNO水平檢查：這是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)，F(xiàn)eNO增高(>32 ppb)提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大[47,48,49,50,51,52,53,54],。但FeNO篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細(xì)胞性炎癥敏感性不高,，大約40%的嗜酸粒細(xì)胞增高的患者FeNO水平正常[51,52,54,55,56](2C),。(5)變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查：檢測(cè)患者是否存在特應(yīng)質(zhì)和確定變應(yīng)原類(lèi)型，有助于變應(yīng)性疾病(如過(guò)敏性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽)的診斷,。約60%～70%的CVA和30%的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)[31,57],。(6)24 h食管pH值－多通道阻抗監(jiān)測(cè)：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化,，獲得24 h食管pH值<><4占監(jiān)測(cè)時(shí)間百分比等6項(xiàng)參數(shù),，最后以demeester積分表示反流程度。結(jié)合食管腔內(nèi)阻抗可以識(shí)別弱酸或弱堿等非酸性反流,。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀,，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(symptom association="" probability，sap),，確定反流與咳嗽的關(guān)系(方法見(jiàn)附件3),。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)(2c)。(7)支氣管鏡檢查：不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,，但對(duì)于常規(guī)檢查未明確病因或針對(duì)常見(jiàn)病因治療無(wú)效的不明原因慢性咳嗽患者,，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導(dǎo)致的咳嗽病因，如支氣管肺癌,、異物,、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等[10,58,59,60,61](2c),。(8)其他檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病,，但多數(shù)cva和eb患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞顯著增高(="">20%)提示寄生蟲(chóng)感染,、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎,。