如何更好地將新藥和傳統(tǒng)藥物結(jié)合應(yīng)用到臨床,，是歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上即將發(fā)表的心衰管理指南的目標(biāo)。

這份新指南共由29位專家和兩位患者共同參與制訂,。

首先,，指南既定目標(biāo)是讓所有心衰患者盡快、盡可能,、盡安全用上RAS抑制劑,、血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑 (ARNI)、β 受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 (MRA),，以及新晉的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑（SGLT2i）,。

具體用藥順序，則需考慮患者具體情況,，比如是否存在高血壓,、低血壓或腎功能不全等。

其他藥物治療可個(gè)體化實(shí)施,，比如充血患者使用袢利尿劑,，缺鐵性貧血患者使用鐵劑等，以及根據(jù)患者是否合并房顫或冠脈疾病應(yīng)用其他藥物,。

對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）,，新指南定義為左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，即包括了40%,；射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）定義LVEF為41~49%,；對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF ）LVEF≥50%，且伴有與左心室舒張功能不全或左心室充盈壓升高（包括利鈉肽水平升高）相關(guān)的結(jié)構(gòu)或功能異常,。

HFrEF的臨床管理：SGLT2i列入核心藥物

新指南支持新晉的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑（SGLT2i）作為核心治療藥物之一,，這主要基于DAPA-HF 試驗(yàn)和 EMPEROR-Reduced 試驗(yàn)。

其中RAS 抑制劑,、β 受體阻滯劑,、MRA和SGLT2i（達(dá)格列凈,、恩格列凈）均被推薦應(yīng)用以降低心衰住院和死亡（I 類，證據(jù)水平 A） ,，

ARNI推薦替代RAS 抑制劑,，以降低心衰住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)（I 類，B 級(jí)證據(jù)） ,。

此外,，對(duì)于盡管應(yīng)用了 ACEI 或 ARNI、β 受體阻滯劑和 MRA 治療,，但心衰惡化的特定患者,，可考慮應(yīng)用維立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（IIb 類,，證據(jù)水平 B）,。

其他建議用于特定患者，比如伊伐布雷定用于靜息心率快且β 受體阻滯劑禁忌的竇性心律患者,。

前不久,，中國(guó)專家建議也指出，對(duì)于收縮性心衰,，無(wú)論是否合并糖尿病,，SGLT2i均可作為心衰的基礎(chǔ)治療藥物之一。

HFpEF的臨床管理：期待EMPEROR-Preserved試驗(yàn)

新指南對(duì)于HFpEF 的治療沒(méi)啥新鮮事兒,，不過(guò)之后發(fā)布的 EMPEROR-Preserved試驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)翻出新花樣,。

指南目前推薦，篩查和治療任何潛在的疾病和合并癥,，并針對(duì)充血使用利尿劑,。

HFmrEF的臨床管理翻新多

對(duì)于NYHA心功能 II~ IV級(jí)的HFmrEF患者，新指南建議,，對(duì)于充血患者應(yīng)用利尿解緩解癥狀和體征（I 類,，C 級(jí)證據(jù)）；可用ACEI/ARB,、β受體阻滯劑,、MRA或或沙庫(kù)巴曲/纈沙坦，以降低心衰住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)（IIb 類,，C 級(jí)證據(jù)）,。

基于不同表型心衰患者的治療

新指南還推出了基于不同表型心衰患者的治療，涉及到合并癥以及鮮少心衰患者中流行的病癥：

推薦SGLT2i用于心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的2型糖尿病患者以及HFrEF患者,，以降低心衰住院,、終末期腎病、心血管事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（I 類，A級(jí)證據(jù)),；

所有心衰患者都應(yīng)定期篩查貧血,，以及是否為缺鐵性貧血（I 類推薦，C 級(jí)證據(jù)）,；

對(duì)于有缺鐵性貧血癥狀且LVEF≤45%的心衰患者，考慮靜脈予以羧基麥芽糖鐵補(bǔ)鐵,，以改善癥狀和運(yùn)動(dòng)能力（IIa 類,，A 級(jí)證據(jù)）；對(duì)于近期因缺鐵而入院且 LVEF <50%的患者也應(yīng)靜脈補(bǔ)鐵,，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（IIa 類,，B 級(jí)證據(jù)）。

對(duì)使用心臟毒性藥物化療或可能化療有心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者,，在癌癥治療前進(jìn)行全面的心血管評(píng)估（I 類,，C 級(jí)證據(jù)）；

對(duì)于抗癌治療后出現(xiàn)左心室收縮功能障礙的患者應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑（優(yōu)選卡維地洛）和ACEI（IIa 類,，B 級(jí)證據(jù)）,；

對(duì)于合并轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（ATTR-CA）時(shí)，不論是遺傳型還是野生型,，均可用氯苯唑酸軟膠囊針對(duì)病因進(jìn)行治療,，以減輕癥狀，降低心血管事件住院及死亡率（I 類,，B 級(jí)證據(jù)）,。

來(lái)源：

[1]Steve Stiles. HF MedCornucopia at Center Stage in Upcoming ESC Guideline: Preview. Medcape. July 27, 2021.