近期,，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,、中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會發(fā)布了射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）診療中國專家共識。

共識指出,，HFpEF占比近50%,，與增齡以及肥胖、高血壓,、糖尿病,、房顫等主要風(fēng)險因素增加有關(guān)。住院率和病死率與射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）相當(dāng),。

我國心衰中心數(shù)對41 708例住院HFpEF患者分析顯示,，出院后1年全因再住院率和心衰再住院率分別為22.2%和13.6%。

共識將射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）定義為LVEF為41%~49%的心力衰竭,；射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）定義為既往LVEF≤40%,，但隨訪檢測LVEF>40%的心力衰竭。

共識指出,，HFpEF是一組高度異質(zhì)性的以左室舒張功能受損為主的疾病,，有不同于收縮性心衰的發(fā)病機(jī)制和治療方案。

共識將HFpEF分為五型

1型為血管疾病相關(guān)HFpEF,，為高血壓,、冠狀動脈疾病和冠狀動脈微血管功能障礙相關(guān)的HFpEF,。

2型為心肌病相關(guān)HFpEF，包括肥厚型心肌病,、浸潤性心肌病,，如心臟淀粉樣變和法布雷病等導(dǎo)致的HFpEF。

3型為右心和肺動脈疾病相關(guān)HFpEF,，包括肺動脈高壓,、伴或不伴右心室功能障礙導(dǎo)致的HFpEF。

4型為心臟瓣膜病和心律失常相關(guān)HFpEF,，主要為心臟瓣膜病和心房顫動導(dǎo)致的HFpEF,。

5型為心臟外疾病相關(guān)HFpEF，包括：（1）代謝性疾病,，如糖尿病,、肥胖或代謝綜合征；（2）經(jīng)常導(dǎo)致高輸出狀態(tài)的疾病,，如貧血,、肝病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,、動靜脈瘺等,；（3）其他疾病，如慢性腎臟病,、腫瘤治療等,。

共識建議使用用H2FPEF評分，該評分包括肥胖,、高血壓、房顫,、肺動脈高壓,、高齡和左心室充盈壓升高。

根據(jù)分值,，把HFpEF可能性分為低（0~1分）,、中（2~5分）、高（6~9分）三類,。0~1分可基本排除HFpEF,，6~9分則HFpEF可能性很大，而2~5分需要進(jìn)一步檢查,。

共識形成了16條推薦意見,，并給出了詳細(xì)的推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量。

陳述1：患者當(dāng)前或既往有心衰癥狀是HFpEF診斷的必要條件,，非充分條件（意思是說：出現(xiàn)心衰癥狀有可能是HFpEF,，但也不一定）,，HFpEF和HFrEF臨床表現(xiàn)相似。

病史：推薦關(guān)注下列臨床情況：年齡 >60歲,、女性,、心血管病（高血壓,、冠心病,、房顫）、代謝性疾?。ǚ逝?、糖尿病）,、慢性腎臟病,、慢性阻塞性肺疾病、貧血,。

癥狀：當(dāng)前或既往至少有一種心衰癥狀,。推薦首先關(guān)注呼吸困難（包括勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難,、端坐呼吸）,、乏力、納差及雙下肢水腫,。

體征：可能有或沒有相應(yīng)體征,。推薦關(guān)注頸靜脈充盈、肺部啰音,、心臟聽診第三音,、雙側(cè)踝部水腫。

推薦強(qiáng)度：GPS（專家意見和經(jīng)驗形成的推薦）,。

陳述2：在“陳述1”相關(guān)臨床情況,、癥狀和體征的基礎(chǔ)上，疑似HFpEF患者的BNP/NT-proBNP有助于診斷HFpEF,。

HFpEF的診斷閾值為：竇性心律患者：BNP≥35 pg/ml或NT-proBNP≥125 pg/ml,；房顫患者：BNP≥105 pg/ml 或 NT-proBNP≥365 pg/ml。

但上述診斷閾值的靈敏度和特異度均有限,，必須綜合其他臨床特征解讀,。

一項經(jīng)有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查研究發(fā)現(xiàn)，有20%的HFpEF患者利鈉肽水平低于診斷閾值,，因此利鈉肽水平正常并不能排除HFpEF,。BNP或NT-proBNP水平正常的HFpEF患者同樣可能預(yù)后不良。

有多種因素會影響利鈉肽水平,，腎功能不全會升高BNP/NT-proBNP,，肥胖則可降低BNP/NT-proBNP,。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)質(zhì)量：B

陳述3：HFpEF的初始輔助檢查包括心電圖、X線胸片,、經(jīng)胸超聲心動圖,。超聲心動圖用于評估心臟結(jié)構(gòu)和功能、心衰類型,。

超聲心動圖重要的心臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)包括左心房容積指數(shù)（LAVI）,、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、室壁厚度,、相對室壁厚度（RWT）,。

舒張功能指標(biāo)包括：E、室間隔及左心室側(cè)壁e',、三尖瓣反流峰值速度,、肺動脈收縮壓（PASP）、左心室縱向應(yīng)變（GLS）,。

考慮到各級醫(yī)院的技術(shù)可及性與可靠性,，本共識強(qiáng)調(diào)E/e'、LAVI,、左心室室壁厚度（LVWT）,、三尖瓣反流峰值速度的測量。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)質(zhì)量：C

陳述4：對臨床高度疑似但常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖和利鈉肽檢測未能確診HFpEF的患者,，建議進(jìn)一步行負(fù)荷超聲心動圖檢查,，仍不能確診者，有條件可行有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查,。

推薦運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖試驗：運(yùn)動過程中超聲心動圖測得E/e'≥15可診斷HFpEF,。有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP≥15 mmHg或左心室舒張末期壓力（LVEDP）≥16 mmHg,，或負(fù)荷狀態(tài)下PCWP≥25 mmHg可明確診斷HFpEF,。

負(fù)荷超聲心動圖檢查強(qiáng)調(diào)被檢查者要盡可能達(dá)到試驗所要求的最大負(fù)荷運(yùn)動量，且在峰值運(yùn)動時或達(dá)到后即刻完成圖像采集。有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查獲得的左心室舒張功能不全的證據(jù)是HFpEF診斷的金標(biāo)準(zhǔn),。

靜息狀態(tài)下PCWP≥15 mmHg或LVEDP≥16 mmHg可確診HFpEF,。負(fù)荷心導(dǎo)管檢查：運(yùn)動負(fù)荷試驗可選半臥位踏車。峰值運(yùn)動時PCWP≥25 mmHg可確診HFpEF,。

推薦強(qiáng)度：條件 證據(jù)質(zhì)量：B

陳述5：HFpEF患者均需要評估潛在的病因、危險因素與合并癥，尤其需要排查特定病因,，如未糾正的心肌缺血、嚴(yán)重心臟瓣膜病,、心肌病,、心臟淀粉樣變等,。

HFpEF患者必須評估潛在的病因。肥厚型心肌病,、限制性心肌病患者早期出現(xiàn)心力衰竭癥狀,、體征時多為HFpEF。

HFpEF也可繼發(fā)于未糾正的心肌缺血,、重度瓣膜狹窄或反流,。系列病例研究報道發(fā)現(xiàn)，HFpEF患者中心臟淀粉樣變的比例較既往認(rèn)識的更多,。

推薦強(qiáng)度：GPS

陳述6：HFpEF的診斷流程圖見圖2,。

推薦強(qiáng)度：GPS

圖 HFpEF的診斷流程圖

陳述7：HFpEF病因治療與合并癥管理的目標(biāo)是改善癥狀和預(yù)后。推薦在HFpEF病因分型基礎(chǔ)上,，對病因與合并癥進(jìn)行針對性管理,。

推薦強(qiáng)度：GPS

1型（血管疾病相關(guān)HFpEF）

高血壓

推薦根據(jù)高血壓指南進(jìn)行最佳治療；

合并高血壓的患者,，需要積極控制血壓,，＜65歲患者的目標(biāo)血壓是120~129/70~79 mmHg，≥65歲患者的目標(biāo)診室血壓是130~139/70~79 mmHg,；

降壓藥物推薦首選ARNI,，可選用ACEI/ARB、β受體阻滯劑

冠心病?

冠心病患者及冠心病高危人群使用他汀類藥物可以預(yù)防和延緩HFpEF的發(fā)生,，并減少心力衰竭住院,；

經(jīng)規(guī)范的藥物治療后仍有心絞痛癥狀或存在心肌缺血，應(yīng)考慮行冠狀動脈血運(yùn)重建治療,。

2型（心肌病相關(guān)HFpEF）

非梗阻性肥厚型心肌病 建議使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑,；?

梗阻性肥厚型心肌病 建議使用β受體阻滯劑并滴定至有效劑量或最大耐受劑量。如β受體阻滯劑無效或不耐受,，建議使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米,、地爾硫卓）替代。藥物治療后仍有嚴(yán)重癥狀者,，建議行室間隔減容治療,；?

合并心房顫動 無需CHA₂DS₂-VASc評分，均建議抗凝治療,，首選新型口服抗凝藥,；

輕鏈型心臟淀粉樣變 與血液科專家討論采用化療方案；?

轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變（ATTR） 對于野生型或突變型ATTR,，氯苯唑酸治療均可以延緩疾病進(jìn)展,，改善預(yù)后；

法布雷病 建議行酶替代治療，可以改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后,。

3型 （右心和肺動脈疾病相關(guān)HFpEF）

肺部疾病?建議呼吸科治療,；

睡眠呼吸暫停綜合征?對于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，持續(xù)氣道正壓通氣可能有益,；

肺動脈高壓?建議根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行最佳治療和多學(xué)科管理,；

4型（心臟瓣膜病和心律失常相關(guān)HFpEF）

心臟瓣膜病?建議根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行最佳治療和多學(xué)科管理；

心房顫動?

節(jié)律控制：若心房顫動導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定,，需要緊急電復(fù)律,；如無需緊急恢復(fù)竇性心律，且心房顫動首次發(fā)作,、持續(xù)時間<48 h或經(jīng)食道超聲心動圖未見心房血栓證據(jù),，應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律。

胺碘酮和多非利特可用于心力衰竭患者轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動和維持竇性心律,，決奈達(dá)隆可用于維持HFpEF合并心房顫動患者的竇性心律,。

對于存在心力衰竭和（或）隨訪中左心室射血分?jǐn)?shù)下降的心房顫動患者，可選擇射頻導(dǎo)管消融術(shù),。對于節(jié)律控制失敗,、心室率控制困難導(dǎo)致心力衰竭癥狀、體征持續(xù)的患者,，可考慮行房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療,；?

心室率控制：（1）NYHA心功能分級Ⅰ~Ⅲ級的患者，首選口服β受體阻滯劑,，不耐受患者可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米,、地爾硫卓）；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮,，或在胺碘酮基礎(chǔ)上加用地高辛,；

NYHA心功能分級Ⅳ級的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物,；預(yù)防血栓栓塞：所有患者均建議接受長期抗凝治療,，推薦非瓣膜性心房顫動患者應(yīng)用新型口服抗凝藥，瓣膜性心房顫動患者應(yīng)使用華法林抗凝,；存在抗凝治療禁忌證的患者可考慮左心耳封堵術(shù),。

5型（心臟外疾病相關(guān)HFpEF）

 2型糖尿病 推薦使用SGLT2i來管理高血糖并降低心衰住院和死亡風(fēng)險

血脂異常 根據(jù)現(xiàn)行國內(nèi)外血脂異常指南進(jìn)行治療；

肥胖 肥胖者應(yīng)減輕體重,；高尿酸血癥和痛風(fēng)?參考國內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識進(jìn)行治療,；

貧血 明確貧血原因并針對病因治療，嚴(yán)重時考慮輸血,；

鐵缺乏?可考慮靜脈補(bǔ)鐵以改善癥狀；

甲狀腺功能異常?建議內(nèi)分泌科治療；

慢性腎臟病?

對于eGFR>30的HFpEF伴慢性腎臟病患者,，ARNI有助于延緩腎功能惡化,，降低終末期腎臟病和腎臟相關(guān)死亡風(fēng)險，推薦ARNI替代ACEI/ARB以改善血壓控制,，降低終末期腎臟病及心血管事件風(fēng)險,；?

推薦使用達(dá)格列凈或恩格列凈以降低終末期腎臟病及心血管事件風(fēng)險；?

嚴(yán)重的腎衰竭,，如藥物治療無效時應(yīng)血液透析,，尤其是伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫的患者,，鉀結(jié)合劑如環(huán)硅酸鋯鈉可用于預(yù)防或治療腎功能不全合并的高鉀血癥,；

腫瘤 

在腫瘤治療之前，推薦具有潛在腫瘤治療相關(guān)心血管毒性的腫瘤患者行基線心血管毒性危險分層,，建議應(yīng)用歐洲HFA-ICOS風(fēng)險評估表,，低危心血管毒性患者應(yīng)盡早抗腫瘤治療，推薦中危,、高危,、極高危患者轉(zhuǎn)診至心臟科,，對于高危和極高?；颊撸M(jìn)行多學(xué)科討論權(quán)衡風(fēng)險/獲益,；

使用蒽環(huán)類藥物化療的高危,、極高危患者,，推薦使用脂質(zhì)體蒽環(huán)類藥物或右雷佐生預(yù)防心血管毒性發(fā)生,；

出現(xiàn)腫瘤治療相關(guān)心功能不全，推薦使用ACEI/ARB和（或）β受體阻滯劑（優(yōu)選卡維地洛）,。

陳述8：推薦有液體潴留的患者使用利尿劑以減輕癥狀和體征,。首選袢利尿劑，對袢利尿劑治療效果不佳的患者,，可加用噻嗪類利尿劑,，合并低鈉血癥的患者推薦使用托伐普坦。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)質(zhì)量：A

陳述9：推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點事件風(fēng)險,。

目前有2個高質(zhì)量的隨機(jī),、雙盲、安慰劑對照研究,。在EMPEROR-Preserved研究中,，恩格列凈降低了心血管死亡或心力衰竭住院的復(fù)合終點事件發(fā)生風(fēng)險。

DELIVER研究中，達(dá)格列凈同樣降低了心血管死亡或心力衰竭住院的復(fù)合終點事件發(fā)生風(fēng)險,。

兩項研究中,，復(fù)合終點事件發(fā)生率下降主要與因心力衰竭住院風(fēng)險較低有關(guān)，且治療效果在伴或不伴糖尿病患者中一致,。此外,，SGLT2i也可顯著改善生活質(zhì)量。

EMPEROR-Preserved研究亞組分析顯示,，恩格列凈同樣顯著改善了LVEF≥50%心力衰竭患者的主要終點結(jié)局（心血管死亡或心力衰竭入院）,。

恩格列凈在廣泛的LVEF范圍內(nèi)（從<25%到<65%）的作用幅度相似；DELIVER研究發(fā)現(xiàn),，LVEF<50%和≥60%的患者均能從達(dá)格列凈治療中獲益,，獲益覆蓋了整個LVEF譜。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)質(zhì)量：A

陳述10：推薦使用沙庫巴曲纈沙坦,，尤其是LVEF較低（LVEF≤57%）的HFpEF患者,，以降低心衰住院風(fēng)險。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)質(zhì)量：B

陳述11：可考慮使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）以降低癥狀性HFpEF患者心衰住院風(fēng)險,。在啟動治療和隨訪時密切監(jiān)測血鉀,、腎功能。

推薦強(qiáng)度：條件 證據(jù)質(zhì)量：B

陳述12：合并高血壓的HFpEF患者可考慮使用ARNI/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以降低心衰住院風(fēng)險,。

推薦強(qiáng)度：條件 證據(jù)質(zhì)量：B

陳述13：不常規(guī)推薦使用β受體阻滯劑,，除非患有β受體阻滯劑使用適應(yīng)證的基礎(chǔ)疾病或合并癥。

共識主要參考2021年一項系統(tǒng)綜述,，該綜述評價了β受體阻滯劑用于HFpEF患者的療效,，共納入10 項研究（3 087 例），其中5項為安慰劑對照研究,，5項研究使用常規(guī)治療,。受試者的平均年齡30~81歲。研究顯示,，β受體阻滯劑使心血管死亡風(fēng)險降低（RR=0.78）,，對全因死亡率可能幾乎沒有影響，對心力衰竭住院,、高鉀血癥和生活質(zhì)量的影響仍不確定,。

目前關(guān)于β受體阻滯劑的證據(jù)有限，不支持在沒有適應(yīng)證的情況下將其用于HFpEF治療,。但如果HFpEF患者存在β受體阻滯劑使用適應(yīng)證的基礎(chǔ)疾病或合并癥,，如冠心病、心肌梗死,、快速心室率房顫等,，仍可繼續(xù)使用,。

推薦強(qiáng)度：條件 證據(jù)質(zhì)量：B

陳述14：不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽,、磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制劑,、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑。

推薦強(qiáng)度：條件 證據(jù)質(zhì)量：C

陳述15：推薦運(yùn)動康復(fù)治療以改善HFpEF患者的運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量,。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)質(zhì)量： B

陳述16：HFpEF的治療流程圖見圖3。

為實現(xiàn)HFpEF規(guī)范治療和長期管理,，共識制定工作組建議各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在HFpEF診斷后,，首先根據(jù)病因分型處理原則進(jìn)行干預(yù)，在此基礎(chǔ)上,，再盡早聯(lián)合使用推薦的藥物,，并定期隨訪評估LVEF，強(qiáng)調(diào)HFpEF患者長期管理,，包括危險因素與合并癥管理,、持續(xù)GDMT、運(yùn)動康復(fù),、加強(qiáng)患者教育,、提高治療依從性等。

推薦強(qiáng)度：GPS

圖3  HFpEF的治療流程