今天和大家交流支氣管鏡在肺癌診療中的規(guī)范應(yīng)用和創(chuàng)新,，整體上圍繞支氣管鏡在中央型肺癌、周圍型肺癌,、胸內(nèi)淋巴結(jié)病變中的應(yīng)用,，以及支氣管鏡在肺癌分子診斷中的應(yīng)用。

20世紀(jì)90年代中期,，開(kāi)始使用 interventional pulmonology。1999年,，美國(guó)學(xué)者Beamis和Mathur主編「interventional pulmonology」一書,。

2001年，《The New England Journal of Medicine》美國(guó)賓夕法尼亞醫(yī)學(xué)中心的Danel H．Sterman將「介入肺臟病學(xué)」定義為：是肺臟病學(xué)的一個(gè)新的領(lǐng)域,，它是著重將先進(jìn)的支氣管鏡和胸膜腔鏡技術(shù)應(yīng)用到以氣管,、支氣管狹窄及惡性腫瘤所引起的胸腔積液等一系列胸部疾病的治療。這里要注意兩點(diǎn),，著重的是支氣管鏡和胸膜腔鏡,，也就是內(nèi)科胸腔鏡，所以實(shí)際上我們現(xiàn)在可以說(shuō)呼吸內(nèi)鏡就是介入呼吸病學(xué)的一個(gè)代名詞,，介入呼吸病學(xué)最主要的技術(shù)就是呼吸內(nèi)鏡,，特別是對(duì)于呼吸醫(yī)生而言。

2002年,，ERS／ATS Statement on Interventaional Pulmonology「介入肺臟病學(xué)」定義為：是一門涉及呼吸病侵入性診斷和治療操作的醫(yī)學(xué)科學(xué)和藝術(shù),，掌握它除了需要接受標(biāo)準(zhǔn)的呼吸病學(xué)專業(yè)訓(xùn)練之外，還必須接受更加專業(yè)的相關(guān)訓(xùn)練,，并能作出更加專業(yè)的判斷,。實(shí)際上介入呼吸病學(xué)最早是伴隨著晚期肺癌的發(fā)展興起的，當(dāng)時(shí)是以氣管,、支氣管狹窄,，也就是我們所說(shuō)的中央氣道病變、大氣道病變,、中央氣道阻塞,，還有惡性胸膜瘤引起的胸腔積液為主，但這些都是晚期病變,。

經(jīng)過(guò)這么多年的發(fā)展,，介入呼吸病學(xué)還是有些變化的。剛才提到廣義上的介入呼吸病學(xué)的操作途徑除了經(jīng)支氣管鏡,、經(jīng)胸腔鏡,、經(jīng)肺血管等，我們當(dāng)時(shí)制定介入呼吸病亞專科的診治范圍是側(cè)重于胸內(nèi)淋巴結(jié)增大和肺外周結(jié)節(jié)的診斷,；中央型復(fù)雜氣道病變的處理,，良惡性病變所致中央氣道阻塞；不適宜手術(shù)的早期肺癌介入治療,，晚期胸部腫瘤的介入治療,；胸膜疾病的診治；肺血管疾??；重度肺氣腫肺減容；頑固性哮喘熱成型治療等,。

《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（2019年版）》中按照四級(jí)手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄中一共有47項(xiàng),，內(nèi)容非常豐富，并且第5項(xiàng)和第6項(xiàng)的經(jīng)支氣管微波治療術(shù)和經(jīng)支氣管射頻消融術(shù)也被寫入其中,，這兩項(xiàng)技術(shù)是做經(jīng)支氣管鏡治療周圍型肺癌的,，是非常新的技術(shù)。

按照三級(jí)手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄中有很多是診斷技術(shù),，由于是輪班制度,，普通醫(yī)生也要會(huì)放支架，把支架植入術(shù)從原來(lái)的四級(jí)手術(shù)管理歸入三級(jí)手術(shù)管理,，我認(rèn)為這點(diǎn)也制定得很合理,。用一句話概括三級(jí)就是高級(jí)診斷技術(shù)。

呼吸內(nèi)鏡介紹

呼吸內(nèi)鏡有不同型號(hào)的氣管鏡,，從粗到細(xì),，從中央到外周，還有內(nèi)科胸腔鏡,。

呼吸內(nèi)鏡下診療方法和器械是肺癌和慢性氣道疾病診治的重大需求

我個(gè)人認(rèn)為現(xiàn)代介入肺臟病學(xué)或者說(shuō)現(xiàn)代介入呼吸病學(xué)和傳統(tǒng)的不一樣,，傳統(tǒng)的是晚期肺癌，現(xiàn)在新的介入呼吸病學(xué)的重點(diǎn)依舊在晚期肺癌,，但是它可能擴(kuò)展到了早期肺癌的診斷和治療,，甚至篩查、全程管理,，還有慢性氣道炎癥疾病,，現(xiàn)在出現(xiàn)了一些治療慢阻肺、哮喘的內(nèi)鏡下的治療方法,。對(duì)于2019新型冠狀病毒肺炎的流行,，我相信未來(lái)的感染性疾病通過(guò)獲取肺泡灌洗液做二代測(cè)序等感染性疾病的診斷，甚至是局部治療,，都是一個(gè)熱點(diǎn)。

由于呼吸系統(tǒng)疾病譜的改變，現(xiàn)代呼吸病學(xué)更加側(cè)重于早期肺癌和慢性氣道疾病的診治,。

支氣管鏡在中央型肺癌中的應(yīng)用

呼吸科醫(yī)生基本都掌握普通光氣管鏡：WLB,。很重要的還有特殊光支氣管鏡，常用的是自熒光支氣管鏡（AFB）和窄譜光支氣管鏡（NBI）,。自熒光支氣管鏡是觀察粘膜的,，正常是綠色，粘膜增厚就會(huì)變成粉紅色,，存在炎癥就是藍(lán)色,，出血是黑色。窄譜光支氣管鏡主要是看血管的,，這些點(diǎn)狀的就是血管,。

自熒光支氣管鏡（AFB）

主要臨床應(yīng)用：①癌前病變的早期診斷；②對(duì)腫瘤范圍的判斷,；③術(shù)后隨訪觀察,；④特定高危人群篩查；⑤糾正肺癌假陽(yáng)性診斷,。

窄譜光支氣管鏡（NBI）

現(xiàn)在使用窄譜光支氣管鏡比較少,，在氣管腫瘤中、中央型肺癌中的應(yīng)用還不是很好,。這是日本專家的一篇文獻(xiàn),，雖然從臨床的鱗狀不典型增生到血管源性的不典型增生，原位到微侵襲到侵襲,，血管的表現(xiàn)是什么,？級(jí)別越來(lái)越高，螺旋形血管的比重越來(lái)越高,，這是一種半定量的方法,，實(shí)際上在臨床實(shí)踐中還是非常有指導(dǎo)意義的。

中央型腫瘤治療流程

中央型腫瘤治療的原則很簡(jiǎn)單,，該手術(shù)的就去手術(shù),；不可手術(shù)的，支氣管鏡腔內(nèi)治療是其中很重要一種方式,，其中主要的手段是兩種,，一種是消融，另一種是氣道擴(kuò)張,，氣道擴(kuò)張就是支架和球囊,；消融分為光動(dòng)力治療或放療、熱消融,、冷凍消融,、藥物直接注射。

經(jīng)典技術(shù)革新-海博技術(shù)

多種技術(shù)的結(jié)合

海博技術(shù)是雜交技術(shù)、復(fù)合技術(shù),。海博APC首次是用于胃腸道內(nèi),，先注水,，形成隔離墊。如果直接消融往往容易引起食管的狹窄和瘢痕，損傷比較重,，吞咽可能會(huì)有不適感,。這種先注水,，再去消融保護(hù)了粘膜下層,。

在呼吸內(nèi)鏡中也可以使用，適應(yīng)癥是早期中央型肺癌,、良性氣道狹窄,、切除基底腫瘤。

光動(dòng)力療法（PDT）

光動(dòng)力治療是個(gè)老方法,，但它的治療深度很淺,，6mm左右，所以它一般是治療早期癌癥,，尤其廣泛早癌非常好的一個(gè)工具,。

支架

支架分為金屬覆膜支架、金屬裸支架,、硅酮支架,。金屬覆膜支架和金屬裸支架的類型都有直筒型、L型和Y型,；硅酮支架的類型分為蒙哥馬利安全T型管,、Y型、沙漏支架,、隆突支氣管支架,。

硬質(zhì)氣管鏡

現(xiàn)在大家習(xí)慣用硬鏡帶軟鏡去做。

內(nèi)鏡治療晚期氣管腫瘤

管腔內(nèi)的使用消融,，管腔外的使用支架,，混合的使用兩種方法聯(lián)合。

早期中央型肺癌（ECLC）經(jīng)支氣管治療

早期中央型肺癌侵犯深度的界定

原位癌就在粘膜層,，微侵襲癌在肌肉層和軟骨內(nèi)膜,，超過(guò)軟骨內(nèi)膜就是侵襲了。除了使用超聲觀察,，還可以使用OCT,，OCT可以提供比超聲更高分辨率的中央氣道壁結(jié)構(gòu)圖像，尤其是軟骨及軟骨內(nèi)膜情況,，但是看的范圍淺,。

經(jīng)支氣管介入治療在早期中央型肺癌治療地位

經(jīng)支氣管介入治療在早期中央型肺癌治療是較早公認(rèn)的,，尤其是高齡、不能開(kāi)刀的,。2007年《Chest》和2011年《Thorax》指南認(rèn)為,，不適合開(kāi)刀的病人,，氬氣,、電凝、冷凍,、光動(dòng)力等這些介入治療方法都是推薦的,。

超聲探頭用于早期癌癥分期，指導(dǎo)治療

治療原則：1. 腫瘤侵犯深度在軟骨內(nèi)膜可采用局部治療：光動(dòng)力,，后裝放療,，氬氣，冷凍,，電凝,；2. 腫瘤侵犯深度超過(guò)軟骨內(nèi)膜應(yīng)手術(shù)治療。

海博APC（Hybrid APC）

這是一個(gè)粘液表皮樣癌的例子,，把表面切除以后,，基底部我們用海博APC的方法，做了兩次海博APC,，基本上根治了,，現(xiàn)在定期隨訪。如果手術(shù)的話,，右總要切掉,，損傷就比較大。

肺外周病變定義 PPLs were defined as lesions surrounded by pulmonary parenchyma that were endoscopically invisible（肺實(shí)質(zhì)包裹內(nèi)鏡下不能看見(jiàn)） (no evidence of endobronchial lesion, extrinsic compression, submucosal tumor, narrowing, inflammation or bleeding of the bronchus),。外周的位置就是指三級(jí)及以上支氣管,，小于3cm為結(jié)節(jié)，大于3cm為腫塊,，籠統(tǒng)地稱為肺外周病變,。要注意PPL大小、位置,、和支氣管關(guān)系,、距肋胸膜距離等。

透視

引導(dǎo)支氣管鏡

各種引導(dǎo)方式的氣管鏡診斷SPN的價(jià)值

細(xì)/超細(xì)支氣管鏡

一般我們認(rèn)為外徑4mm的是細(xì)鏡，外徑≤3mm的是超細(xì)鏡?，F(xiàn)在大家公認(rèn)的做TBLB時(shí)使用細(xì)鏡或超細(xì)鏡進(jìn)一步提高診斷率,。

超細(xì)支氣管鏡（BF-MP290F）性能參數(shù)

現(xiàn)在有一款新型的超細(xì)支氣管鏡（BF-MP290F），優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：先端外徑：3.0mm,；鉗子管道：1.7mm,，可插入1.4mm超聲探頭；彎曲角度：向上210度,，向下130度,；旋轉(zhuǎn)范圍：左右各120度。缺點(diǎn)：非純電子鏡,，電子和纖維復(fù)合鏡,。

細(xì)/超細(xì)支氣管鏡的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

R-EBUS的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（VBN）

VBN-EBUS-GS-TBLB技術(shù)

這是經(jīng)典的文獻(xiàn),，發(fā)現(xiàn)EBUS-GS聯(lián)合虛擬支氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)可以提高診斷率,、縮短檢查時(shí)間。

電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）：氣管鏡裝上GPS

ENB診斷肺外周結(jié)節(jié)初始經(jīng)驗(yàn)

這是我們?cè)?014年做的一項(xiàng)研究,，使用進(jìn)口的ENB,，對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷率能達(dá)到80%以上，我們當(dāng)時(shí)是聯(lián)用透視+超聲探頭,。對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷率能達(dá)到82.5%,。

國(guó)產(chǎn)ENB，與傳統(tǒng)ENB定位導(dǎo)線對(duì)比很細(xì),。ENB是先用一根定位導(dǎo)線,，定位導(dǎo)線到位以后，再伸入探頭,。理論上定位導(dǎo)線和超聲探頭的位置是一樣的,，到位，就插入超聲,，就在病灶里面,。實(shí)際上就是在VBN-EBUS-GS的基礎(chǔ)上多了一個(gè)ENB-EBUS-GS。

這是2015年當(dāng)時(shí)做注冊(cè)臨床的一項(xiàng)研究結(jié)果,，與對(duì)照組有差別,。

我們也在做國(guó)產(chǎn)ENB隨機(jī)對(duì)照和真實(shí)世界研究。

Lungpro系統(tǒng)

Lungpro系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)和虛擬圖像全程同步導(dǎo)航,；實(shí)時(shí)C型臂X線透視,，3D可視光標(biāo)定位靶點(diǎn)并顯示路徑引導(dǎo)；虛擬多普勒檢測(cè)血管,，實(shí)現(xiàn)血管可視化,。

BTPNA對(duì)PPL的診斷價(jià)值

這是一項(xiàng)全球的多中心研究,，我們中心貢獻(xiàn)的例數(shù)最多，總的活檢診斷率是84.8%,，它的特點(diǎn)就是通過(guò)打孔可以做那些沒(méi)有氣道通向的技術(shù),。

CT導(dǎo)航

通常我們所說(shuō)的手繪導(dǎo)航本質(zhì)上就是CT導(dǎo)航，這樣的一個(gè)小結(jié)節(jié),，活檢結(jié)果為腺癌,，實(shí)際上沒(méi)有虛擬導(dǎo)航，用薄層CT導(dǎo)航,，走到某個(gè)分叉處的斷面,，畫出相應(yīng)的圖，不論是用電腦畫的還是用手畫的,，本質(zhì)上都是根據(jù)CT來(lái)的,，這個(gè)圖實(shí)際上跟虛擬導(dǎo)航一樣。

導(dǎo)航支氣管鏡的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

1.引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)所指定的病變部位：能（實(shí)時(shí)）把握支氣管鏡的現(xiàn)在位置,，減少不必要的透視次數(shù),；能確認(rèn)支氣管鏡的行進(jìn)方向，順利通過(guò)支氣管分叉處,。

Cone Beam CT

CBCT是確認(rèn)活檢鉗,、刷子、消融器械是不是在病灶里面的重要設(shè)備,，中國(guó)的介入呼吸病學(xué)什么時(shí)候能像介入心臟病學(xué)那樣發(fā)展,，就是Cone Beam CT在呼吸學(xué)科普遍運(yùn)用。

機(jī)器人氣管鏡

常用活檢技術(shù)介紹

支氣管鏡活檢技術(shù)包括BALF,、TBLB技術(shù)（活檢、刷檢,、沖洗）,、外周TBNA技術(shù)、BTPNA技術(shù),、TBCB技術(shù),。

新的活檢器械：超細(xì)冷凍探頭診斷肺外周磨玻璃病變

現(xiàn)在有一個(gè)利器，這是超細(xì)冷凍探頭,，是1.1mm的,，不是1.9mm的,。它可以不用鞘管，直接從鏡子里出來(lái)或者帶著鏡子一起出來(lái),，用于磨玻璃病變非常好,，也可以用一個(gè)粗的鏡子，配合203的鞘管,，可以反復(fù)拔出,，有多種用法，而且很細(xì),，也可以用2.8mm外徑,、1.2mm的前置管道去用。

外周TBNA技術(shù)

外周TBNA穿刺針有18G和21G的,。

這篇Meta分析報(bào)道出現(xiàn)支氣管征時(shí)加上TBNA的診斷率更高,。本來(lái)我們以為TBNA適用于那些臨近或者是沒(méi)有氣管通向的，但是這篇分析說(shuō)有支氣管征,，加上TBNA會(huì)更好,。

傳統(tǒng)的定位方法都是經(jīng)皮的,，金屬勾線、金屬線圈,、染料標(biāo)記,，但是也可以經(jīng)支氣管鏡。

VBN引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)胸腔鏡術(shù)前肺微小病變定位

ENB引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)聯(lián)合CT引導(dǎo)Hook-wire胸腔鏡術(shù)前肺微小病變定位

ENB引導(dǎo)下注射ICG胸腔鏡術(shù)前肺微小病變定位

周圍型肺癌經(jīng)支氣管消融技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

我院于2015.04實(shí)施導(dǎo)航支氣管鏡射頻消融治療早期周圍型肺癌,。

我院于2016.05實(shí)施導(dǎo)航支氣管鏡微波消融治療早期周圍型肺癌。

這是日本的數(shù)據(jù),，使用經(jīng)支氣管鏡消融術(shù)下5年的生存率為61.5%,。

經(jīng)支氣管RFA治療周圍型肺癌

經(jīng)支氣管MWA動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)很重要，它證明什么,？大家很擔(dān)心支氣管鏡微波消融會(huì)把支氣管粘膜軟骨損壞,，我們研究發(fā)現(xiàn)對(duì)粘膜有損害，但是對(duì)軟骨沒(méi)有損害,，而且這種粘膜損害在一個(gè)月內(nèi)可以修復(fù),，早期有凋亡，后期可以修復(fù),。為什么能修復(fù),，因?yàn)檐浌菦](méi)有被破壞。

我們的研究也被國(guó)外同行關(guān)注,，發(fā)表述評(píng)肯定了本研究對(duì)開(kāi)展經(jīng)支氣管微波消融具有重要理論價(jià)值,。

2017 國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃「數(shù)字診療裝備研發(fā)」重點(diǎn)專項(xiàng)

我們有這樣兩個(gè)課題,，課題1：電磁導(dǎo)航系統(tǒng)在經(jīng)支氣管診斷早期周圍型肺癌中的應(yīng)用；課題2：電磁導(dǎo)航系統(tǒng)在經(jīng)支氣管定位和治療早期周圍型肺癌中的應(yīng)用,。

推薦大家提供需要經(jīng)支氣管診斷或者治療的肺結(jié)節(jié)患者入組,。

支氣管鏡在胸內(nèi)淋巴結(jié)病變中的應(yīng)用

一、EBUS-TBNA的主要適應(yīng)癥

上海市胸科醫(yī)院制訂的超聲支氣管鏡下淋巴結(jié)定位模式圖

2.應(yīng)用EBUS聲像評(píng)分系統(tǒng)無(wú)創(chuàng)診斷淋巴結(jié)病變性質(zhì)

彈性成像模式

EBUS中的彈性成像，是通過(guò)收集心跳或血管搏動(dòng)所產(chǎn)生的壓縮或振動(dòng)引起的形變等信息,，顯示組織的相對(duì)硬度,。

定性評(píng)價(jià)方法

三分法

目前都使用三分法，若I類圖像歸為「良性」,、III類圖像歸為「惡性」,，則敏感性、特異性,、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率分別為100%,、92.3%,、94.6%、100%和96.7%,。缺陷：2型中很大一部分不能區(qū)分良惡性,。

EBUS實(shí)時(shí)彈性成像半評(píng)價(jià)方法

定量方法評(píng)估

受試者工作特征曲線評(píng)估淋巴結(jié)良惡性

依據(jù)EBUS影像學(xué)特征區(qū)分淋巴結(jié)良惡性

準(zhǔn)確率是83.82%。我們發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌最硬,，小細(xì)胞肺癌次之,，結(jié)核性淋巴結(jié)再次之，結(jié)節(jié)病是比結(jié)核軟的，炎癥性淋巴結(jié)很怪,，急性期是軟的,，一些慢性纖維化的比較硬，標(biāo)準(zhǔn)差比較大,，但總體上有這樣一個(gè)規(guī)律,。

彈性成像小結(jié)

3. 標(biāo)本獲取和病理分析

用傳統(tǒng)標(biāo)本制備方法和細(xì)胞塊制備方法,，都要充份利用獲取的全部標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)送檢。

ROSE的使用價(jià)值：ROSE不影響診斷率,，可以減少所需的抽吸次數(shù)以及所需的其他程序,；當(dāng)對(duì)晚期肺腺癌患者進(jìn)行分子檢測(cè)時(shí)，ROSE可能有助于判斷可用的惡性細(xì)胞數(shù)量,，特別是在二次活檢時(shí),，還是要用ROSE。

我們也制定了大體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量評(píng)估（MOSE）作為快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估（ROSE）的替代方法,。

4.EBUS-TBNA診斷肺癌（無(wú)ROSE）

95個(gè)病人（肺癌60）,，肺癌診斷率96.67% (58/60), 平均每個(gè)病人1.29靶標(biāo)，每個(gè)靶標(biāo)1.98次 (1–4),；

5.EBUS-TBNA診斷胸內(nèi)良性疾病

（1）EBUS-TBNA診斷胸內(nèi)結(jié)核

（2）EBUS-TBNA診斷結(jié)節(jié)病

在沒(méi)有ROSE的情況下，穿刺幾次,？

我們的結(jié)論是為獲得更高的結(jié)節(jié)病診斷率,，操作者應(yīng)選擇最大的縱隔或肺門淋巴結(jié)3到5次穿刺，在3次的時(shí)候就達(dá)到85.87%，5次以后降低了,。

后面有學(xué)者針對(duì)我們的結(jié)果做了一個(gè)前瞻性研究,，最后得出結(jié)論為對(duì)I / II期結(jié)節(jié)病的診斷，建議每位患者至少穿刺4次,。

但是這4次如何分配,，比如都穿最大的淋巴結(jié)也可以，或者第一大和第二大各穿2針也可以,，但是總數(shù)不要少于4針,。

（3）EBUS-TBNA診斷非特異性炎癥

6.EBUS-TBNA肺癌分期

EBUS-TBNA與縱隔鏡在肺癌分期互補(bǔ)

EBUS-TBNA與縱隔鏡在肺癌術(shù)前分期中具有互補(bǔ)性。

EBUS-TBNA 聯(lián)合 EBUS-TENA的價(jià)值科學(xué)性和可行性

EBUS-TBNA聯(lián)合EUS-FNA對(duì)肺癌分期效能比較

7.如何提高EBUS-TBNA樣本量和質(zhì)量

這種方法,，叫做扇形穿刺。

1.EBUS-TBNA標(biāo)本充分,，可進(jìn)行病理亞型及常規(guī)分子學(xué)診斷

EBUS-TBNA標(biāo)本進(jìn)行病理亞型及常規(guī)分子學(xué)診斷率影響因素分析

2.常規(guī)分子檢測(cè)要求相比，EBUS-TBNA標(biāo)本亦足以進(jìn)行NGS診斷,，提供更全面基因變異信息

支氣管鏡技術(shù)是肺癌診療的有效手段,，在肺癌診治過(guò)程和全程管理中起著不可或缺的作用。現(xiàn)代介入呼吸病學(xué)作為一個(gè)新的呼吸科亞學(xué)科,，未來(lái)在早期肺癌診治和慢性氣道疾病治療,，感染性疾病的診斷和治療將扮演重要角色。今后應(yīng)基于臨床問(wèn)題和痛點(diǎn),，積極開(kāi)展呼吸內(nèi)鏡的基礎(chǔ),，轉(zhuǎn)化和臨床研究，把「學(xué)科」變成「科學(xué)」,。

徐燕：有同道詢問(wèn),，現(xiàn)在關(guān)于導(dǎo)航支氣管鏡，像虛擬導(dǎo)航,、電磁導(dǎo)航等,，電磁導(dǎo)航分為國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口，這些設(shè)備都比較昂貴,，對(duì)于基層醫(yī)院而言,，到底該如何選擇？在基層醫(yī)院中有哪些推薦的導(dǎo)航,？有怎樣的價(jià)值,？

孫加源：通過(guò)循證醫(yī)學(xué)來(lái)看，有10篇文章,，兩組的差別就是在于有沒(méi)有使用導(dǎo)航,，對(duì)于位于上葉,、有支氣管通氣征以及小于2cm的病灶等存在一定價(jià)值。我認(rèn)為因地制宜,，每種導(dǎo)航都有它的好處,。實(shí)際上電磁導(dǎo)航也包括虛擬導(dǎo)航，只不過(guò)電磁導(dǎo)航如果再加上定位導(dǎo)線就是實(shí)時(shí)的,。但是電磁導(dǎo)航的價(jià)格比虛擬導(dǎo)航貴很多,，所以我認(rèn)為要根據(jù)自己的條件來(lái)選擇。如果做了1000次虛擬導(dǎo)航,，做了1000個(gè)病人,，回頭再看薄層CT，可能腦子里自然而然就反饋出它所在的位置,，一般而言,，病變多在4級(jí)、5級(jí),、6級(jí)支氣管,，如果再加上超聲探頭就差不多了。我想強(qiáng)調(diào)最重要的還是要利用人腦的導(dǎo)航,，對(duì)CT解剖的解讀很重要,，不要只依靠機(jī)器。我們醫(yī)院來(lái)過(guò)很多基層醫(yī)生,，回到自己的醫(yī)院后都成為了當(dāng)?shù)氐母呤?，有的基層醫(yī)生在我們醫(yī)院學(xué)習(xí)了三個(gè)月后，回去就成為了活導(dǎo)航,。因此,，我認(rèn)為這個(gè)理論上是可行的，實(shí)踐上也是可行的,。

徐燕：我非常同意孫教授的觀點(diǎn),，對(duì)于呼吸醫(yī)生而言，我們讀片以及反復(fù)的支氣管鏡操作,，在臨床實(shí)踐中熟能生巧,，然后慢慢會(huì)看一眼片子，大概就知道所處位置,。接下來(lái)這個(gè)問(wèn)題，呼吸內(nèi)鏡在肺癌的多學(xué)科治療模式中是怎么樣的,？如何更好的與多學(xué)科治療模式相融合,？

孫加源：這個(gè)問(wèn)題很具有深度，我們現(xiàn)在好像解決得不是很好,，所以我在最后的小結(jié)提到應(yīng)該如何去把這部分問(wèn)題解決好,。對(duì)于全程管理而言，先從篩查來(lái)說(shuō)，比如CT篩查,、早期中央型肺癌的熒光篩查,，再到診斷，診斷后分子檢測(cè),，能做手術(shù)就做手術(shù),，不能做手術(shù)的就根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果、免疫檢測(cè)結(jié)果做治療,，做完治療后出現(xiàn)耐藥,，做二次活檢。現(xiàn)在免疫治療也很流行,，尤其很多病人現(xiàn)在的生存時(shí)間很長(zhǎng),，但是生活質(zhì)量很差，氣道內(nèi)需要裝支架的復(fù)雜程度難以想象,，我們甚至做過(guò)在一個(gè)氣道里面裝幾個(gè)Y型支架,。因此，全程管理中的每一項(xiàng)都具有很重要的作用,，但是我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是不要把它單純地當(dāng)做一個(gè)技術(shù),，甚至不要把它單純地當(dāng)做一個(gè)學(xué)科，我們把它做成一個(gè)科學(xué),。我覺(jué)得這是提升呼吸內(nèi)鏡學(xué)科發(fā)展的一個(gè)很重要的問(wèn)題,。

徐燕：我想作為呼吸界的醫(yī)生，其實(shí)更多的時(shí)候我們真的可以把自己當(dāng)成臨床科學(xué)家,，解決一個(gè)個(gè)的科學(xué)問(wèn)題也是在推動(dòng)臨床不停地發(fā)展,，這非常重要。我想向您請(qǐng)教一個(gè)問(wèn)題,，上次韓院長(zhǎng)講到低劑量螺旋CT篩查,，這種篩查多數(shù)以周圍型小結(jié)節(jié)為主，剛才您說(shuō)到有患者是大氣道病變的APC治療,，因?yàn)槲覀兇_實(shí)沒(méi)有涉獵過(guò)這方面內(nèi)容,，我很好奇哪些患者要做支氣管鏡下的熒光篩查，篩查人群的范圍是什么,？

孫加源：您這個(gè)問(wèn)題非常重要,，韓院長(zhǎng)提到他篩查了6717例高危人群，他稱為1.0版,，這些人都做了低劑量螺旋CT檢查,，在這些人群里面把400年支以上的重度吸煙且又排除了周圍型肺癌的這些人群進(jìn)行熒光支氣管鏡篩查，并且相關(guān)所有檢查均是免費(fèi)的,，這是我們醫(yī)院非常大的一項(xiàng)舉動(dòng),。篩查人群中有804例有陽(yáng)性結(jié)節(jié)均排除惡性病變可能,。在去年年底啟動(dòng)的第一批，做了大概10個(gè),，非常有意思的是第二個(gè)病人就有問(wèn)題,，今年這個(gè)項(xiàng)目本來(lái)要繼續(xù)做下去，但是現(xiàn)在處于新冠肺炎疫情期間,，進(jìn)行支氣管鏡檢查存在風(fēng)險(xiǎn),，所以我們也在想如何繼續(xù)開(kāi)展這項(xiàng)工作。鏡下篩查的氣管鏡主要到達(dá)三級(jí)支氣管（可見(jiàn)部位,、中央型肺癌）,，我們是白光、熒光聯(lián)用,，必要的時(shí)候用窄帶,，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題還要進(jìn)行活檢。這是非常有意義的一項(xiàng)工作,，中國(guó)沒(méi)有這個(gè)數(shù)據(jù),，而且國(guó)外的數(shù)據(jù)也非常少。

徐燕：還有在線的同道提了一個(gè)問(wèn)題,，對(duì)于外周病變?nèi)〔±?，如何選擇經(jīng)支氣管鏡還是經(jīng)皮肺穿刺，尤其是一些醫(yī)院可能沒(méi)有EBUS或者ENB的情況下,，您如何評(píng)價(jià),？

孫加源：我認(rèn)為對(duì)于同一個(gè)病灶，其實(shí)多數(shù)的病灶是兩種方法都可以做,，但是不同條件下使用的方法不同,，比如日本基本都是使用氣管鏡，很少用經(jīng)皮肺穿刺,。如果在基層單位,，起碼要有一個(gè)EBUS，我不是很建議連EBUS都沒(méi)有而去做盲檢,，如果實(shí)在是這樣還不如發(fā)展經(jīng)皮肺穿刺技術(shù),。

徐燕：好的，謝謝您,。這里有一位同道提到,，如何增加臨床醫(yī)生對(duì)于呼吸內(nèi)鏡治療方式的認(rèn)知度和依從性？

孫加源：這個(gè)問(wèn)題也很好,。包括在我們胸科醫(yī)院內(nèi)部,，很多人不知道呼吸內(nèi)鏡可以解決這個(gè)問(wèn)題，這真的需要一些方式去普及,，比如這次的直播,，我做了150多頁(yè)的PPT，主要就是概述,，讓大家最起碼知道呼吸內(nèi)鏡的用處,，即使你不會(huì)做，但是你要知道這種方式是可以診斷,、治療的,。如果有愿意去從事的醫(yī)生，要親自去參與,。以前做呼吸內(nèi)鏡都說(shuō)有透視,、有職業(yè)損傷等，對(duì)身體也不是很好,，現(xiàn)在又處于新冠肺炎疫情期間,，感染的風(fēng)險(xiǎn)再加大，對(duì)這個(gè)行業(yè)的發(fā)展是否存在不利因素,，但我相信前景還是美好的,，有志于從事這個(gè)行業(yè)的呼吸醫(yī)生還是非常多的?？傮w來(lái)說(shuō),，愿意從事這個(gè)行業(yè)的醫(yī)生要主動(dòng)參與，不愿意從事的這個(gè)行業(yè)的醫(yī)生要去了解,，這也算是一種方向,。

徐燕：好的，謝謝您,。還有網(wǎng)友在請(qǐng)教扇形穿刺的操作手法,，您方便再給我們講解一下嗎？

孫加源：這里有一個(gè)模型,，比如第1針,，剛開(kāi)始穿的時(shí)候把大螺旋往上推，鏡子就往下走了,，然后再穿,，實(shí)際上它可以從上往下走，但不能從下往上走,。所以剛開(kāi)始在高點(diǎn),，通過(guò)不斷推大螺旋，不彎曲得那么厲害,，然后再穿這個(gè)角度就出來(lái)了,。這是一次的穿刺，如果做得很熟練,，你就可以連續(xù)從上往下穿,，做得好的話,，穿刺三五次是沒(méi)有問(wèn)題的，就相當(dāng)于穿三針,，也是不同的部位,。

徐燕：曾經(jīng)有同道提到，在做EBUS-TBNA時(shí),，有文章提到有無(wú)負(fù)壓吸引的陽(yáng)性率是一樣的,。您怎么看待負(fù)壓吸引的問(wèn)題？另外,， EBUS-TBNA的穿刺次數(shù)目前是沒(méi)有一個(gè)具體的數(shù)值可參考,，你怎樣看待單次的穿刺數(shù)？

孫加源：2016年在《Chest》發(fā)布了一個(gè)專家共識(shí),，提到目前的證據(jù)用不用負(fù)壓吸引對(duì)診斷率沒(méi)有區(qū)別,。但是我本人習(xí)慣使用負(fù)壓吸引，標(biāo)本會(huì)多一點(diǎn),，尤其是在沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)的情況下,，我建議使用負(fù)壓吸引。要是覺(jué)得血比較多,，可以使用一半負(fù)壓,，用20ml或者10ml。對(duì)于淋巴結(jié)來(lái)說(shuō)一般是穿刺2~3次,，但是每次移動(dòng)的次數(shù),，我個(gè)人印象歐洲比較統(tǒng)一，大概是10次,。但是就國(guó)內(nèi)而言,，我個(gè)人感覺(jué)是20±10次左右，我不是建議穿刺次數(shù)太少,，因?yàn)槿绻挥矛F(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué),，就要多一點(diǎn)的標(biāo)本；還有一點(diǎn),，如果穿了20次,，血已經(jīng)到注射器，肯定就要關(guān)掉,。所以我覺(jué)得10次,、20次、30次,，這些問(wèn)題也需要證據(jù),，但我們目前只能取一個(gè)中間值，20次左右，我不是很確認(rèn)日本的次數(shù),，大概是15次左右,。

徐燕：我自己一般都會(huì)穿刺30次，只要不見(jiàn)血,，我就會(huì)穿到30次,。

孫加源：所以我比較贊同這種觀點(diǎn)，就是多取樣,。我覺(jué)得淋巴結(jié)本身就是一個(gè)滅菌器官，除非是感染或者結(jié)核,，如果是癌的話,，很容易穿到軟骨，可以把軟骨推到一邊,，總歸取樣多比少好,。

徐燕：尤其在做肺癌的時(shí)候，我們每次都擔(dān)心標(biāo)本不夠做免疫組化或者基因檢測(cè),。剛才我們?cè)谡f(shuō)EBUS時(shí),， EBUS取得的標(biāo)本對(duì)于基因檢測(cè)和病理診斷絕對(duì)沒(méi)有問(wèn)題，我自己也有一個(gè)小問(wèn)題,，現(xiàn)在肺癌處于免疫治療的年代,，對(duì)于EBUS取得的細(xì)針穿刺的細(xì)胞學(xué)結(jié)果，您怎么看待這些結(jié)果對(duì)PDL1的檢測(cè)的指導(dǎo),？

孫加源：這是一個(gè)比較新的問(wèn)題,。因?yàn)楝F(xiàn)在PDL1，前提是先做病理分型和基因檢測(cè),，然后再做PDL1,，如果單做PDL1一個(gè)免疫組化，實(shí)際上這個(gè)標(biāo)本反而不多,，比分子檢測(cè)的標(biāo)本還要少,，但是前提要先滿足分型，做四五個(gè)免疫組化分型,，再做完二代測(cè)序后再去做?，F(xiàn)在的針數(shù)應(yīng)該還是3~5針，MOSE評(píng)分也好,，ROSE現(xiàn)場(chǎng)反饋也好,，或者拿到三根組織條會(huì)比較好，我們現(xiàn)在的手段只能說(shuō)靠這些去反饋,。但是有一個(gè)研究,，我剛才提到19G和22G的診斷率沒(méi)有差別，今年19G的針也會(huì)到國(guó)內(nèi),，19G的針血多,，但是標(biāo)本拿出來(lái)明顯比較大,，就認(rèn)為這是不是更適合免疫檢測(cè)，我認(rèn)為這也需要更多的證據(jù),。對(duì)于目前來(lái)說(shuō),，用22G在普通情況下拿到三針就是有效的組織條，診斷的話可能兩針就足夠,。

徐燕：謝謝孫教授,。還有一個(gè)問(wèn)題想請(qǐng)教您，現(xiàn)在電磁導(dǎo)航在周圍型肺結(jié)節(jié)的診斷的價(jià)值很高,，您如何看待對(duì)周圍型結(jié)節(jié)診斷的意義,？是不是我們將來(lái)在做所有的胸外科手術(shù)之前，有條件的話都要做一個(gè)預(yù)電磁導(dǎo)航的活檢來(lái)進(jìn)行診斷,？將來(lái)對(duì)于無(wú)法做手術(shù)的患者來(lái)說(shuō),，是否可以使用電磁導(dǎo)航氣管鏡下的外周小結(jié)節(jié)消融技術(shù)來(lái)作為一種治療手段？

孫加源：這是一個(gè)非常重要的問(wèn)題,。對(duì)于結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō),，現(xiàn)在8~30mm是要求診斷的，只不過(guò)是外科還是微創(chuàng)的診斷,。其實(shí)ACCP指南指出70-80%以上的可能性是癌,，并且沒(méi)有手術(shù)禁忌癥，是可以直接手術(shù)的,；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大需要診斷,，或者懷疑可良性的，可能是結(jié)核或者真菌感染,，需要特定的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療時(shí)也需要做診斷,，還有比如臨床表現(xiàn)或者實(shí)驗(yàn)室檢查有些特征不符；還有一種情況,，病人自己要求手術(shù)前要診斷的,。我個(gè)人的觀點(diǎn)，如果要做葉切,，我建議手術(shù)前做一個(gè)診斷,，如果是癌，那么術(shù)中就不用做冰凍,，可以節(jié)約術(shù)中的時(shí)間,；還有多原發(fā)性癌，選擇切除哪個(gè),，也要針對(duì)主要的病灶進(jìn)行診斷,。我們醫(yī)院去年一年將近1000例，我希望今年外周的診斷能夠達(dá)到1000例以上，原來(lái)小于3cm大概占1/3,，希望能夠到1/2,，我非常希望小于3cm的會(huì)越來(lái)越多的進(jìn)行診斷。

對(duì)于治療而言,，現(xiàn)在不適合手術(shù)的指征很多,，比如術(shù)后復(fù)發(fā)不好切除、心肺功能差,、高齡,、不愿意手術(shù)、多原發(fā)性癌等,，這些可以考慮經(jīng)支氣管鏡的方式,，特別是內(nèi)中帶的。我們最近發(fā)現(xiàn)一個(gè)特點(diǎn),，肺部結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃影,，如果用0.67mm層厚,、0.5mm的間隔，這是現(xiàn)在最薄的CT,，對(duì)于磨玻璃影和小于2cm的實(shí)性結(jié)節(jié),，都有支氣管通向或臨近，因?yàn)楫吘狗伟┙凶鲋夤芊伟?，而且靠近它以后,，一燒這些磨玻璃它就往消融器械上收縮。我們現(xiàn)在做了一些研究,，我個(gè)人的初步體會(huì)是和經(jīng)皮肺穿刺的效果差不多,，可能還是需要更多的證據(jù)，但是我想在未來(lái)是個(gè)方向,。我們現(xiàn)在都是在透視和超聲下做的,，如果有CBCT，或者CT的精準(zhǔn)引導(dǎo),，消融器械可到達(dá)病變中央,。所以我說(shuō)什么時(shí)候呼吸介入和心血管介入一樣發(fā)展了，就是這個(gè)時(shí)候,，有了CBCT,，大家處理結(jié)節(jié)就像心內(nèi)科處理心梗一樣，且比心血管介入要簡(jiǎn)單,。呼吸介入經(jīng)過(guò)3~5年的努力,，有可能像心血管介入一樣的發(fā)展。

徐燕：是的，呼吸介入確實(shí)還是有無(wú)限的可能,，我相信很多的年輕醫(yī)生聽(tīng)了孫教授的講解之后,，肯定會(huì)對(duì)這方面有非常大的興趣，有時(shí)候你會(huì)覺(jué)得「一鏡在手,，天下無(wú)憂」,，這還是非常重要的。這里就有一個(gè)以后會(huì)面臨的問(wèn)題,，如果將來(lái)氣管鏡機(jī)器人發(fā)展比較好,，您覺(jué)得與醫(yī)生做氣管鏡相比哪個(gè)更具有優(yōu)勢(shì)？

孫加源：我們昨天剛做了一個(gè)氣管鏡機(jī)器人,，也報(bào)道了,，是針對(duì)新冠肺炎的，遙控操作防止醫(yī)務(wù)人員感染,，它只是做簡(jiǎn)單的檢查,、沖洗、灌洗,、負(fù)壓吸引,、吸痰等。但真正做肺外周結(jié)節(jié)的現(xiàn)在是要導(dǎo)航的,。我覺(jué)得氣管鏡機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)就是它比較固定,，穩(wěn)定性很好，角度很大,，可能避免吃光,，而且現(xiàn)在都帶導(dǎo)航。我想它在治療領(lǐng)域是有一定的好處,，絕對(duì)不只是為了診斷而設(shè)置的?，F(xiàn)在有很多手段，比較成熟的有達(dá)芬奇,、美敦力,、強(qiáng)生等，未來(lái)都是發(fā)展的方向,，用機(jī)器人去做治療可能會(huì)彌補(bǔ)現(xiàn)在的一些盲區(qū),、不足，但是我還是相信絕不能單單靠機(jī)器人,，還要結(jié)合影像引導(dǎo)設(shè)備,，結(jié)合CBCT等。

徐燕：好的,，非常感謝孫教授,。我們?cè)谧鰵夤茜R的時(shí)候,，很多年輕的大夫比較擔(dān)心出血的問(wèn)題，尤其是對(duì)于使用抗凝藥物的患者,，請(qǐng)問(wèn)孫教授是如何進(jìn)行臨床干預(yù)的,？尤其是在雙抗或者單抗，以及有些人用拜瑞妥或者阿司匹林這種抗板或抗凝的情況下,，需要怎樣去干預(yù)抗板或者抗凝的藥物,？

孫加源：今年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入學(xué)組出版了氣管鏡的指南，其中有一些規(guī)定,。臨床中我們這么多年的體會(huì),，阿司匹林可以不用停，但是如果使用雙抗一般要停5天,，很急的時(shí)候就使用低分子肝素過(guò)渡,。我記得最有意思的就是有一位前一天剛剛做完心梗介入手術(shù)，第2天就出現(xiàn)大氣道阻塞的病人,，我們?nèi)ソ鉀Q大氣道阻塞,，他還是用的抗凝藥，好像也沒(méi)有出什么問(wèn)題,，還是要權(quán)衡,。如果使用華法林、氯吡格雷這樣的藥物,，原則上要求停5天，當(dāng)然也可以用低分子肝素過(guò)渡,，這是我們的體會(huì),。因?yàn)榇蠹矣X(jué)得好像已經(jīng)約定俗成了，也沒(méi)有去仔細(xì)去學(xué)指南,，但是在這方面我還是建議大家去看看指南,。