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作者按： 近年來,，隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，肺部小結(jié)節(jié)檢出率越來越高,，越來越多的患者面臨著如何選擇治療方案的問題,。其中，熱消融技術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段,，備受關(guān)注,。肺結(jié)節(jié)的消融到底是什么？這個(gè)技術(shù)靠譜嗎,、能取代手術(shù)嗎,？今天我們就來聊一聊。 什么是熱消融 熱消融是利用熱能使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死的治療方法,，按照熱源不同,，可分為射頻消融、微波消融和冷凍消融等類型[1],。其中,，射頻消融是利用高頻交變電流使靶組織離子振蕩，產(chǎn)生摩擦熱而導(dǎo)致腫瘤壞死,；微波消融是利用高頻電磁波引起靶組織極性分子旋轉(zhuǎn),，產(chǎn)生熱效應(yīng)；而冷凍消融則是利用氬氣迅速制冷至-160℃,，使腫瘤組織發(fā)生冰凍壞死,。  射頻消融原理 圖源：百度搜索 按照熱源輸送途徑,，消融又可分為經(jīng)皮穿刺消融和支氣管鏡引導(dǎo)下消融。經(jīng)皮穿刺是在CT或超聲引導(dǎo)下,，經(jīng)皮膚穿刺將消融針/探頭直接插入腫瘤內(nèi),，屬于體表途徑；而支氣管鏡引導(dǎo)下消融是經(jīng)自然腔道途徑,，通過支氣管鏡將消融針/探頭送至病灶附近,。  支氣管鏡 圖源：百度搜索 肺結(jié)節(jié)消融能取代手術(shù)嗎 總的來說，消融可以較好地控制腫瘤局部,，尤其是直徑≤3cm的周圍型病灶[2],，但目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不支持消融取代手術(shù)。 2022年一項(xiàng)匯總分析納入了４項(xiàng)研究,，共604例Ｉ期肺癌患者,，比較了亞肺葉切除（手術(shù)切除的一種）和消融的療效。結(jié)果顯示,，與消融相比，手術(shù)切除組的局部復(fù)發(fā)率更低（5.0% vs 25.4%）,，且各種生存時(shí)間均更久[3],。同年的另一項(xiàng)匯總分析也指出，與手術(shù)相比,，接受熱消融治療的早期肺癌患者,，無復(fù)發(fā)生存期和局部控制率均有所降低[4]。 不僅對于原發(fā)性肺癌,，在轉(zhuǎn)移性肺癌領(lǐng)域,，手術(shù)與消融的療效差異同樣存在。2022年一項(xiàng)關(guān)于肺轉(zhuǎn)移瘤患者的匯總分析：與手術(shù)相比,，消融治療組的生存時(shí)間均明顯較短[5],。但也有研究認(rèn)為，對于轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較多,、手術(shù)難以完全切除的患者,，聯(lián)合消融可能有助于改善預(yù)后[6]。  手術(shù)切除結(jié)節(jié)的幾種術(shù)式 圖源：百度搜索 當(dāng)然,，目前消融和手術(shù)療效的研究仍存在一些局限性：① 病例數(shù)較少,，隨訪時(shí)間不夠長；② 缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究,；③ 消融組患者的基礎(chǔ)條件可能較差(即能夠選擇手術(shù)的患者,，身體基礎(chǔ)條件可能更好），存在選擇偏倚,。因此,，還需要更多高質(zhì)量的研究（如前瞻性的隨機(jī)對照研究）來明確兩者的優(yōu)劣,。但在有說服力的證據(jù)出現(xiàn)前，手術(shù)仍然是早期肺結(jié)節(jié)的治療首選,。 肺結(jié)節(jié)消融目前適合哪些患者 基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，開展早期肺癌的消融治療應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥?？偟膩碚f,，我認(rèn)為消融適合以下幾類患者： 1 不能耐受手術(shù)或全身情況差，如高齡,、心肺功能不全,、或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者 2 既往已行肺切除，肺功能儲備差,，不宜再次手術(shù)者 3 多發(fā)肺結(jié)節(jié),，不能通過手術(shù)完全切除，可通過雜交手術(shù)（即多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用）處理,，消融作為其中一種治療手段 4 病灶位置較深,、受重要解剖結(jié)構(gòu)限制，手術(shù)損失大或風(fēng)險(xiǎn)高者[7,8] 指南中如何看待消融 業(yè)內(nèi)認(rèn)可度較高的美國NCCN指南（2024年第1版）中推薦：對于多發(fā)肺結(jié)節(jié),，可采用手術(shù),、消融、放療等多種局部治療手段,；而對于單發(fā)病灶,，若能耐受手術(shù)，仍推薦首選手術(shù)治療,。同時(shí),，指南也指出，對于不能手術(shù)的患者,，放療和消融是可以考慮的替代治療方案[9],。 注：受證據(jù)級別限制，放療的地位要高于消融,，因此NCCN指南此條目中消融是以注釋的形式出現(xiàn) 國內(nèi)認(rèn)可度較高的CSCO肺癌指南中未提及消融,，有一些專家共識對消融的應(yīng)用有討論，但缺乏權(quán)威性,。因此,，臨床決策仍需根據(jù)患者個(gè)體化情況權(quán)衡。 總的來說,，肺結(jié)節(jié)消融是一種安全,、有效的局部治療手段，尤其適合無法手術(shù),、多發(fā)病灶,、病灶位置較深的患者,，但目前尚不能完全取代手術(shù)。 建議肺結(jié)節(jié)患者應(yīng)首先至胸外科就診,，全面評估,，權(quán)衡利弊，再選擇合適的治療方案,。如果因各種原因不適宜手術(shù),，或手術(shù)不能完全切除，則可以考慮放療,、消融在內(nèi)的其他局部治療方法,。 總之，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,，選擇最合適的個(gè)體化治療方案,。 [1] Ghaye B. Radiofrequency, microwave and laser ablation of lung tumors. Rev Med Brux, 2021, 42(5): 434-438. [2] Dupuy DE, Fernando HC, Hillman S, et al. Radiofrequency ablation of stage IA non-small cell lung cancer in medically inoperable patients: Results from the American College of Surgeons Oncology Group Z4033 (Alliance) trial. Cancer, 2015, 121(19): 3491-3498. [3] Li Y, Yang F, Huang YY, et al. Sublobar resection versus ablation for stage I non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. J Cardiothorac Surg, 2022, 17(1): 17. [4] Bartlett EC, Rahman S, Ridge CA. Percutaneous image-guided thermal ablation of lung cancer: What is the evidence?. Lung Cancer, 2023, 176: 14-23. [5] Nguyenhuy M, Xu Y, Maingard J, et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Patient Survival and Disease Recurrence Following Percutaneous Ablation of Pulmonary Metastasis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2022, 45(8): 1102-1113. [6] Cheng G, Shi L, Qiang W, et al. The safety and efficacy of microwave ablation for the treatment of CRC pulmonary metastases. Int J Hyperthermia, 2018, 34(4): 486-491. [7] de Baere T, Tselikas L, Gravel G, et al. Lung ablation: Best practice/results/response assessment/role alongside other ablative therapies. Clin Radiol, 2017, 72(8): 657-664. [8] Zhang F, Wu P. The current status and prospect of microwave ablation for lung cancer. Front Oncol, 2022, 12: 827473. [9] NCCN. Non-small cell lung cancer (version 1.2023). https://www./professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. 本文由協(xié)和八×上海聯(lián)合健康管理研究院聯(lián)合發(fā)表
作者：北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 徐源 編輯：當(dāng)歸不歸 |
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