瘀血腹證判斷及在冠心病診治中的應(yīng)用

我們說腹診是腹部的觸診，也叫腹部的切診,，是四診之一,，是醫(yī)生應(yīng)用按、摸,、捫,、循、尋,、揣,、推、探等手法,，對胸腹部臨證出現(xiàn)的各種腹癥,、腹癥,、腹證與腹候等進(jìn)行診查,，得出腹診的辨證結(jié)果,。

就經(jīng)方方證辨證而言，腹診,、腹證同時又是一種辨證方法,，直接進(jìn)行方證的辨證，指導(dǎo)臨證施治,。

腹診的臨證意義,，是腹診之應(yīng)用與臨證，具體體現(xiàn)在診斷疾病,，分析病證,、病情、病位,，推測預(yù)后等,。

我們今天所討論的瘀血證的腹證診查要點(diǎn)有三個，臍旁抵抗壓痛,，左下腹的抵抗壓痛和右下腹的抵抗壓痛,。

我們先看一下臍旁抵抗壓痛。

所謂的臍旁是指以臍為圓心,，以兩橫指或三橫指的寬度為半徑所畫的圓,。圓周上所有的點(diǎn)都稱作臍旁。但是我們實(shí)際檢查的時候一般取臍的左斜下方和臍的右斜下方,，也就是臍的左或右斜外方約兩橫指或三橫指處進(jìn)行觸診,。被觸及與腹直肌交叉點(diǎn)上的肌肉的硬結(jié)，用指端朝向脊柱方向按壓,，患者會有放射性的明顯劇痛,，又叫發(fā)散性疼痛，發(fā)散的方向或者是朝著下腹,，也有報道朝著上腹部,。這個時候就稱作臍旁部的抵抗壓痛。

當(dāng)然在臍的正中線下,，也就是臍下也會出現(xiàn)抵抗壓痛,，也就是說無論是臍的左斜下方、右斜下方,、正下方所出現(xiàn)的明顯的放散性的壓痛和抵抗,，都是提示瘀血病態(tài)的重要體征。在桃核承氣湯,、桂枝茯苓丸,、當(dāng)歸芍藥散等方劑等適應(yīng)癥患者中，幾乎都可以見到這個體征,。

我們上面總結(jié)出關(guān)于瘀血腹證診查的三個要點(diǎn)，這三個要點(diǎn)如何帶入到具體的診治過程中,，我們用病例直接說明一下,。

75歲男性,，入院時間2000年1月18日,，大寒。

主訴：胸悶,，心悸,，便溏，日2-3次,。

神識清,，神情可,，形體偏胖，面色暗紅,，口唇暗。約半年前始便溏,，日2-3次,，治療無效。無乏力,，無寒熱感,，眠差，納可,，小便正常,。

舌象：淡暗紅，苔薄白,。

脈象：左右弦滑,，尺弱。

腹證：膨滿,，肋弓角呈鈍角,，腹力3/5，彈力可,，未觸及心下痞,，未觸及兩側(cè)胸脅苦滿，未觸及左右腹直肌拘攣,，無振水音,，左下腹按之明顯疼痛，觸及小腹不仁,，可觸及臍下正中芯,。

分析：因?yàn)樽≡褐委煿谛牟〉牟环€(wěn)定心絞痛，自然中西結(jié)合,，各種方法和藥物是一并采取的,。中醫(yī)診查，根據(jù)左下腹按之明顯疼痛,，加之有小腹不仁及臍下正中芯,，判斷瘀血證存在。體質(zhì)診查結(jié)果是一個虛性的狀態(tài),，所以整體來說這是一個虛實(shí)夾雜的狀態(tài),。按照左下腹明顯疼痛，我們準(zhǔn)備應(yīng)用桂枝茯苓丸治療,。因?yàn)轭檻]到他半年以來的腹瀉,，所以茯苓用量比較大,，另外加白術(shù)和甘草，另外把桃仁減量,。

辨證：太陰血瘀證,，桂枝茯苓丸證。

處方：桂枝10g,，茯苓30g,，赤芍10g，丹皮10g,，桃仁6g,，炒白術(shù)30g，炙甘草6g,，4付,，顆粒劑，日一付,，分兩次服,。

當(dāng)時處方時考慮到，活血化瘀的判斷,，以及桂枝茯苓丸方證的判斷,，符合他的病情，藥物能夠起到作用,，但是同時也不希望對他的便溏有加重的不良影響,。到了第四天，即服藥第三天,，患者主訴胸悶心悸減輕,，這當(dāng)然是中西結(jié)合的治療結(jié)果。半年以來,，中西結(jié)合治療,，吃了不少湯藥，我想苓術(shù)類肯定用過,，但是一直沒有效果,。這次的桂枝茯苓丸加減就使便溏明顯減輕，這樣我們就稍稍放下心,。進(jìn)行腹診檢查,，左下腹按之疼痛明顯減輕，其他的腹證同前,。于是,，我們把桃仁的量增加到10克，其他藥同前。

一個禮拜之后患者大便已經(jīng)成形,，日二次,。左下腹按之雖然還有疼痛，已經(jīng)很輕微,。同時臍下正中芯也較前減弱,，前方加焦三仙繼續(xù)服用。

到了四診的時候,，也就是將近一個月的時候,，左下腹按之疼痛基本消失，正中芯也較前減弱,，大便基本正常,，并且在昨天出現(xiàn)了便秘,。但是患者對這個便秘并不覺得為其所苦,，相反他認(rèn)為這是他體力恢復(fù)向愈的情況，并且為此而感到高興,。

又經(jīng)過加減之后,，患者出院。幾個月后,，甚至一年之后再遇到這個患者,，他的基本情況都還可以，至少胸悶不適,、大便的情況都處在一個基本上可以接受的狀態(tài),。

為什么給患者使用桂枝茯苓丸？我們判斷的依據(jù)就是左下腹按之疼痛的瘀血腹證的判斷,。盡管擔(dān)心這個方子會影響他的大便,，但實(shí)際上從最后結(jié)果來看，對整體的情況進(jìn)行了改善和調(diào)節(jié),。所以他的胸悶以及腹瀉,、便溏的情況都得到好轉(zhuǎn)。

89歲老太太,，患冠心病,，動脈硬化多年。

主訴：胸痛胸悶,。

胸痛胸悶時時發(fā)作,，嚴(yán)重時覺呼吸困難，口干口苦,，納差,，胃脘脹滿，便秘嚴(yán)重，噯氣頻頻,。經(jīng)常與家人生氣,。

舌象：淡暗，滿布瘀絲瘀斑,，苔黃白中根部略厚膩,。

脈象：脈弦緊，右極硬,。

腹證：腹力2/5 - 3/5,，望診腹皮松馳，但有底力,，心下痞硬,，左右臍旁及左下腹壓痛。

辨證：胸痹證,，少陽陽明合病,，四合湯合桂枝茯苓丸證，氣滯血瘀型,。

處方：丹參30g,，檀香6g，砂仁6g,，百合15g,，烏藥15g，高良姜12g,，香附15g,，蒲黃10g，五靈脂10g,，桂枝10g,，茯苓12g，赤芍12g,，丹皮12g,，桃仁18g，生大黃15g,，7付,，水煎400毫升，分二次服,。

根據(jù)這種氣滯血瘀型的胸痹癥,，我們經(jīng)常使用焦樹德先生的驗(yàn)方四合湯。焦老有口訣,，“三合配四合,，痛在心口窩”,。當(dāng)然這個心口窩從傳統(tǒng)的考察來講，應(yīng)該也包括胸痹癥,，所以我們經(jīng)常用這個方子治療氣滯血瘀性的胸痹證,。四合湯是指丹參飲、百合烏藥散,、良附丸和失效散四個小方的合方,。

對于這個患者因?yàn)橛械湫偷淖笥夷毰院妥笙赂箟和矗鲅棺C非常明顯,，我們就合上第五個方就是桂枝茯苓丸,。因?yàn)橛袊?yán)重的便秘，用生大黃,。該患者從78歲到89歲一直在我們科看病,，一般情況下我們都是根據(jù)她的具體情況給予四合湯，再加上我們現(xiàn)在桂枝茯苓丸的調(diào)整,，我們暫且叫它五合湯,，一年中甚至有半年以上時間服用這個藥，有效地緩解了她的胸痹癥狀,。

原來瘀斑非常廣泛和明顯,，現(xiàn)得到改善,。原來右手的寸關(guān)尺三部的僵硬脈管變得柔和,。

這個醫(yī)案帶來的啟發(fā)是：

1. 對于氣滯性質(zhì)因素影響比較明顯的胸痹癥，四合湯療效是比較確切的,。

2. 根據(jù)腹診的瘀血腹證提示,，加上相應(yīng)的活血化瘀的方劑，桂枝茯苓丸對于整體的病情方證把握更加準(zhǔn)確,。

3. 長期服藥,。如果說單硝片、阿司匹林,、氯吡格雷這類藥是終身服藥的話,，其實(shí)對于一些老年性的血管動脈硬化也好，高脂血癥帶來一些斑塊也好,，以及影響到了臟器供血的這些病變,，具體到這個病人冠心病的發(fā)作，長期服藥能緩解癥狀,，同時從中醫(yī)角度來看,，會對典型的舌象、脈象以及器質(zhì)性的變化起到影響,。

57歲男性,，住院患者。

主訴：胸痛、胸悶,，惡心,，厭食。

因家人查出惡疾,，焦慮過度突發(fā)急性下壁心肌梗死,，經(jīng)阜外醫(yī)院診察后經(jīng)予藥物保守治療。但仍有胸痛,、胸悶發(fā)作,。

高個子，體胖,，常年煙酒突然遭禁,，煩躁不安，而色泛赤,，初納差,，漸厭食，后至惡聞食臭,，惡聞食聲,，聞之則惡心。腹脹腹痛,，二便基本正常,。

舌象：暗紅，苔黃白厚少津,。

脈象：脈弦滑,。

腹證：腹力3-4/5，膨滿,，有底力,，左下腹可觸及拘攣及明顯壓痛，即少腹急結(jié),。

分析：基于他默默不飲食,、心煩喜嘔，判斷為小柴胡湯方證,，根據(jù)典型的左下腹的痙攣和明顯壓痛判斷為少腹急結(jié)的桃核承氣湯證,。

辨證：胸痹證，少陽陽明合病,，小柴胡湯合桃核承氣湯證,，氣滯瘀熱型。

處方：柴胡45,，黃芩18,，黨參18,，清半夏12，酒大黃6,，芒硝3,，桃仁18，桂枝12,，生姜18,，大棗12，生甘草12,，7付,，顆粒劑，日1付,，分2次服用,。

服藥1周后煩躁減輕，惡聞食臭,、厭食明顯好轉(zhuǎn),，左下腹拘攣、壓痛減輕,。

繼續(xù)服用3周,，胸痛胸悶減輕，食欲漸漸恢復(fù),，左下腹拘攣,、壓痛基本消失。

治療過程中保持大便正常,。

因?yàn)榛颊呤莻€實(shí)性的體質(zhì),，但是因?yàn)檫@段時間進(jìn)食很差,，可以說有一個急性的攝納不足的狀態(tài),。大便是正常的，所以在用大黃,、芒硝的時候考慮到量相對輕一點(diǎn),，既要保持大便正常的排出，也不能造成便溏的狀態(tài),，要保護(hù)正氣,。