二、可能會誤判為良性的惡性病變

有些乳腺惡性病變可能會貌似良性表現(xiàn),，從而導(dǎo)致誤判為良性,、增生或局灶浸潤性病種。某些浸潤性腫瘤也可因其惰性生物學(xué)行為而更適合歸為原位性病變,。

1.梭形細胞型導(dǎo)管原位癌

形態(tài)呈梭形細胞的導(dǎo)管原位癌罕見,，可能會誤判為普通型導(dǎo)管增生，尤其是僅為這一表現(xiàn)而不伴經(jīng)典型導(dǎo)管原位癌時,。這一類型的導(dǎo)管原位癌完全或主要由梭形細胞構(gòu)成,，排列呈束狀、輪輻狀,、實性片狀,；束狀排列的梭形細胞可能會類似普通型導(dǎo)管增生的“流水樣”。細胞呈實性生長,、但并無細胞間裂隙,、周圍無篩孔狀表現(xiàn)，有助于明確診斷,。細胞為形態(tài)均一的低至中級別核非典型,。與其他類型的導(dǎo)管原位癌一樣，病變細胞不表達高分子量的CK5/6及CK14,。大部分病例為ER陽性,，且有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。

圖16.（AB）梭形細胞型導(dǎo)管原位癌，HE切片中可能會類似普通型導(dǎo)管增生,；（C）梭形細胞型導(dǎo)管原位癌免疫組化不表達CK5/6,，ER為細胞核彌漫陽性著色。

2.低級別實性型導(dǎo)管原位癌

低級別實性型導(dǎo)管原位癌與經(jīng)典型小葉原位癌的鑒別具有重要臨床意義，因為二者治療方案不同,。經(jīng)典型小葉原位癌一般乳腺X線檢查隨診,、并結(jié)合降低風(fēng)險的內(nèi)分泌治療；相反,，導(dǎo)管原位癌一般按照乳腺癌前驅(qū)病變處理,，即手術(shù)完整切除，后續(xù)常需要進行放療,。二者鑒別可能會有難度,，尤其粗針穿刺活檢標本中,。這兩種病變都是由小而均一的細胞構(gòu)成,，細胞核形態(tài)單一。提示導(dǎo)管分化的特征有：細胞有黏附性,，細胞邊界清晰,，腫瘤細胞局灶呈柱狀表現(xiàn)。識別出微腺泡狀結(jié)構(gòu),、且管腔周圍的細胞有極向性,，傾向于導(dǎo)管原位癌的診斷。傾向于小葉表型的特點則有：細胞黏附性缺失,，胞質(zhì)內(nèi)有黏液空泡,。免疫組化E-cadherin有助于這種情況下的鑒別，但要注意此時的免疫組化解讀也會存在某些困難,，詳見后述,。

3.包裹性乳頭狀癌

盡管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤很少會誤診為惡性，但包裹性乳頭狀癌可因其輪廓清楚,、膨脹性生長,、顯著乳頭狀結(jié)構(gòu)而第一印象呈“良性”表現(xiàn)。低倍鏡下一個有助于鑒別的線索是病變呈碎片狀,、結(jié)構(gòu)雜亂,，而不是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤時完好的乳頭狀結(jié)構(gòu)。高倍鏡下,，包裹性乳頭狀癌一般周邊并無肌上皮,，且病變內(nèi)的纖維血管軸心僅有上皮襯覆并伴細胞學(xué)非典型和核分裂。重要的是,，纖維血管軸心被覆的是單一類型細胞,，常為多層，這與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤襯覆兩種類型細胞是不同的,。部分病變中,，上皮與纖維血管軸心直接接觸，形成球狀表現(xiàn),，可類似肌上皮細胞的所謂二態(tài)性,。對于形態(tài)判讀困難的病例,，可通過免疫組化確定細胞性質(zhì)。無明顯浸潤性癌的情況下,，目前包裹性乳頭狀癌是按照原位病變進行分期和處理的,。

圖17.（A）包裹性乳頭狀癌粗針穿刺活檢標本,，呈碎片狀；免疫組化檢測,，ER呈彌漫強陽性細胞核著色（B）,，不表達CK5/6（C），證實該乳頭狀病變?yōu)榭寺⌒栽鲋场?/span>

4.實性乳頭狀癌

實性乳頭狀癌是由形態(tài)均一的上皮細胞,、伴纖細纖維血管軸心構(gòu)成的增生性病變,。腫瘤輪廓圓形，邊緣呈推擠性,，歸為周邊伴或不伴肌上皮細胞的原位病變,。如果病變輪廓不規(guī)則、伴促纖維增生反應(yīng),、和/或上皮細胞為高級別核,，則歸為浸潤性病變。該腫瘤可有神經(jīng)內(nèi)分泌分化,，有時會伴黏液癌,。上皮細胞呈低至中級別核、伴梭形細胞表現(xiàn)的境界清楚病變在HE切片中可能會形態(tài)溫和,，因此可能會誤判為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴旺熾性普通型導(dǎo)管增生,，反之也有，詳見前述,。準確識別的關(guān)鍵在于確定上皮為均一性質(zhì),，有纖細纖維血管網(wǎng)，病變內(nèi)及結(jié)節(jié)周邊一般無肌上皮細胞,。對于疑難病例,，免疫組化證實無肌上皮且確定增生上皮為克隆性有助于診斷，后者即ER彌漫陽性,、高分子量CK陰性,。

5.纖維瘤病樣化生性癌

纖維瘤病樣化生性癌容易誤判為纖維瘤病或其他良性病變，尤其粗針穿刺活檢中,；該病也是形態(tài)溫和表現(xiàn)乳腺梭形細胞病變中最重要的鑒別診斷,。該腫瘤一般為細胞核輕度多形性的梭形細胞構(gòu)成，散在核分裂，無原位癌成分,。間質(zhì)可為硬化性或膠原性,。部分腫瘤周邊可見伴淋巴濾泡的炎癥細胞浸潤。伴良性硬化性病變的纖維瘤病樣化生性癌更是增大了診斷不足的風(fēng)險,，尤其早期病變,。纖維瘤病樣化生性癌相比乳腺其他化生性癌來說，預(yù)后更好,，但也可局部復(fù)發(fā),，也偶有轉(zhuǎn)移的報道。準確識別出這一病種非常關(guān)鍵,，因為該腫瘤目前是按照乳腺低級別浸潤性癌來處理的,。

免疫組化方面，纖維瘤病樣化生性癌大部分表達CK和p63,。由于CK可為局灶陽性,，因此沒有哪一項免疫組化指標可以單獨標記所有化生性乳腺癌，建議應(yīng)選擇一組上皮標記,。β-catenin細胞核著色是纖維瘤病的特征，在纖維瘤病樣化生性癌中一般無此表現(xiàn),；不過偶見局灶細胞核弱陽性著色,，不要因此而影響纖維瘤病樣化生性癌的診斷。CD34陰性,。粗針穿刺活檢中可能無法做出明確診斷,，這時建議切除后進一步確診。

圖18.纖維瘤病樣化生性癌，HE切片中表現(xiàn)為細胞形態(tài)溫和的梭形細胞增生,；免疫組化細胞角蛋白MNF116證實病變?yōu)樯掀ば再|(zhì),，支持纖維瘤病樣化生性癌的診斷。

6.低級別血管肉瘤

血管肉瘤罕見,，但一般為侵襲性,；乳腺原發(fā)肉瘤中約25%是血管肉瘤。乳腺血管肉瘤可為原發(fā),，也可為繼發(fā)于放療后,；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不一，從主要為脈管樣病變,、至顯著實性生長均可,。乳腺原發(fā)血管肉瘤相比繼發(fā)性血管肉瘤來說，更常見表現(xiàn)為相互溝通、發(fā)育良好的小至中等血管構(gòu)成,，分隔脂肪組織,。低級別血管肉瘤為發(fā)育良好的血管腔構(gòu)成，襯覆具有輕度非典型的內(nèi)皮細胞,，可能會誤判為良性血管瘤,。與血管瘤不同的是，血管肉瘤中增生的血管腔并無分葉狀結(jié)構(gòu),，管腔相互溝通,，且穿過正常小葉和脂肪組織。

圖19.（A）呈脈管樣生長的血管肉瘤；（B）病變周邊表現(xiàn)更為輕微,，有纖細薄壁血管浸潤脂肪,。

——未完待續(xù)——