穿刺（細(xì)針穿刺活檢、粗針穿刺活檢,、放射粒子植入等）或標(biāo)本處理過程中,，導(dǎo)致病變上皮簇人為移位至乳頭狀腫瘤的間質(zhì)，可能會(huì)造成判讀困難,。另外，此前未進(jìn)行過相關(guān)操作的粗針穿刺活檢標(biāo)本,，甚至可以有上皮細(xì)胞自乳頭狀腫瘤（良性,、浸潤(rùn)性、非浸潤(rùn)性均可）移位至脈管內(nèi)的情況出現(xiàn),。這種情況很可能是機(jī)械因素導(dǎo)致的,。圖15. 乳頭狀病變中的人為假象：淋巴血管內(nèi)游離的上皮細(xì)胞。這種情況幾乎可以肯定是人為假象,，本例是一個(gè)非浸潤(rùn)性包裹性乳頭狀癌（插圖所示）粗針穿刺活檢標(biāo)本中所見,。乳頭狀癌部分輪廓光滑，粗針穿刺活檢標(biāo)本及后續(xù)切除活檢標(biāo)本中也未見浸潤(rùn)性癌,、未見更多的淋巴血管受累,。個(gè)別情況下，很難鑒別乳腺乳頭狀腫瘤的收縮假象和淋巴血管受累。這種情況下,，需要做D2-40淋巴管內(nèi)皮免疫組化標(biāo)記,，但相關(guān)結(jié)果可能僅為顆粒狀、弱陽性,。還有些技術(shù)性問題所致人為現(xiàn)象可能會(huì)類似乳腺乳頭狀腫瘤,，如“切面所致”、“導(dǎo)管套疊”,。某些切面上,，可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管上皮受損，形成類似乳頭狀腫瘤的表現(xiàn),。一般說來,，這種切面所致的人為現(xiàn)象會(huì)和導(dǎo)管內(nèi)其他部分的表現(xiàn)相似。導(dǎo)管套疊所致的假象則會(huì)形成腺體套入腺體,、類似雙管（假乳頭狀）的表現(xiàn),。這兩種情況的假象都是局灶表現(xiàn)，一般并無明確的纖維血管軸心,，且上皮增生的證據(jù)極為輕微或缺失,。圖16. 大導(dǎo)管某個(gè)切面、形成類似乳頭狀病變的表現(xiàn),。不過,，并無纖維血管軸心，且被覆上皮無顯著增生表現(xiàn),。
世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分類中,，有兩種腫瘤明確有乳頭狀結(jié)構(gòu)、但令人費(fèi)解的是并未歸類為乳頭狀腫瘤,。它們是伴極向翻轉(zhuǎn)的實(shí)性乳頭狀癌（伴極向翻轉(zhuǎn)的高細(xì)胞癌）,、腺肌上皮瘤；需要注意的是,，這兩種腫瘤的乳頭狀結(jié)構(gòu)甚至有顯著的血管軸心,。首先，腺肌上皮瘤未納入乳腺乳頭狀腫瘤的分類,；不過,，也提出了“具有顯著乳頭狀結(jié)構(gòu)的時(shí)候，腺肌上皮瘤與伴肌上皮增生的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能難以鑒別”,。有趣的是,，Collins和Schnitt曾指出，腺肌上皮瘤“似乎是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的亞型”,。還有一些其他專家也有類似觀點(diǎn),。因此,，將腺肌上皮瘤從乳腺乳頭狀腫瘤中排除出去似乎不是很合理。其次,，組織學(xué)明確為乳頭狀腫瘤,、有諸多名稱的“伴極向翻轉(zhuǎn)的實(shí)性乳頭狀癌”（又稱為伴極向翻轉(zhuǎn)的高細(xì)胞癌、類似高細(xì)胞亞型甲狀腺乳頭狀癌的乳腺腫瘤,、類似高細(xì)胞亞型甲狀腺乳頭狀癌的實(shí)性乳頭狀癌）并未納入乳腺乳頭狀腫瘤分類中,，而放在了罕見類型分類下。需要注意的是,，在最近發(fā)表的文獻(xiàn)中,，病理界領(lǐng)軍人物如Cserni、Ellis,、Eusebi,、Rosai等將這一腫瘤納入了乳腺乳頭狀腫瘤范疇。所以,，將這一腫瘤類型從乳腺乳頭狀腫瘤中排除出去似乎也沒有必要,。圖17. 世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分類中，兩種具有乳頭狀結(jié)構(gòu),、但并未納入乳頭狀腫瘤的癌：（A）伴極向翻轉(zhuǎn)的實(shí)性乳頭狀癌（伴極向翻轉(zhuǎn)的高細(xì)胞癌）,；（B）多結(jié)節(jié)性腺肌上皮瘤。即使前述乳腺乳頭狀腫瘤診斷中的問題并未難住大家,，那么乳腺乳頭狀腫瘤與其他良性及惡性病變的碰撞,，則可能更為復(fù)雜、需要更仔細(xì)的處理,?？膳c乳腺乳頭狀腫瘤“碰撞”的病種，具體如膠原小球病,、小葉原位癌,、浸潤(rùn)性低級(jí)別腺鱗癌等。還要牢記的是,，還有很多病變可能也會(huì)有部分乳頭狀結(jié)構(gòu),，如幼年性乳頭狀瘤病、乳頭處的旺熾性乳頭狀瘤病等,。圖18. 乳頭狀導(dǎo)管原位癌和經(jīng)典型小葉原位癌的“碰撞”。插圖為免疫組化E-cadherin,，在小葉原位癌部分為陰性,。毫無疑問，最新版的世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分類著作在很多方面促進(jìn)了我們對(duì)乳腺乳頭狀腫瘤的了解,。不過,，由于這類病變非常復(fù)雜，因此不可避免的存在著某些爭(zhēng)議。需要指出的是,，我們學(xué)習(xí)本文的目的在于了解相關(guān)問題的存在,，提高實(shí)際工作中的警惕性。切不可以本文中的某些意見或建議作為實(shí)際工作的絕對(duì)化依據(jù),！
Patel A, Hoda RS, Hoda SA. Papillary Breast Tumors: Continuing Controversies and Commentary on WHO's 2019 Criteria and Classification. Int J Surg Pathol. 2021;10668969211035843. doi:10.1177/10668969211035843
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