王淑敏  李凱男  魏永強

乳頭狀病變組織學表現(xiàn)為纖維血管軸心周圍被覆不同級別增生的上皮細胞伴或不伴肌上皮細胞^[1]。良性病變?yōu)槔w維血管軸心被覆2層上皮細胞及上皮細胞層與基底膜之間均勻分布的肌上皮細胞層,；乳頭狀癌為纖維血管軸心周圍為單層上皮細胞,，缺乏肌上皮細胞層。鏡下肌上皮細胞有時不易顯示,，使用肌上皮細胞標記物進行免疫組織化學染色,，如平滑肌肌球蛋白重鏈、鈣調(diào)蛋白（calponin）,、p63、CK5/6等,，均有助于證實其存在,。通過這樣病理分析我們可以推斷病理對于乳頭狀病變的良惡性的判斷組織學上需要依靠免疫組化判別是否存在肌上皮，那么以這樣的病理重新分析我們的超聲診斷,，我們的BI-RADS分類對于其良惡性判別的分級管理“顯得無助”,。

WHO腫瘤分類中將導管內(nèi)乳頭狀病變分為不同亞型：導管內(nèi)乳頭狀瘤，導管內(nèi)乳頭狀癌,，包裹性乳頭狀癌,，及實性乳頭狀癌^[2]。病理中對于乳頭狀瘤伴非典型導管增生和導管原位癌兩個病變診斷中是難點,，Page認為^[3]非典型上皮細胞病灶<3mm,，診斷乳頭狀瘤伴非典型導管增生；如果非典型上皮病灶≥3mm,，診斷乳頭狀瘤伴導管原位癌,；當增生上皮具有中-高核級時，診斷乳頭狀瘤內(nèi)導管原位癌不需要考慮大小和范圍,。雖然3mm在病理學中廣泛接受,，但是其實是缺乏足夠科學證據(jù)的^[2]。

當我們分析了這些數(shù)據(jù),，我們看看下面病例：女性,，54歲，術(shù)前BI-RADS分類4b,，超聲監(jiān)視下穿刺活檢病理提示:符合導管內(nèi)乳頭狀瘤,，伴柱狀上皮非典型增生,，建議腫物切除以全面評估，免疫組化結(jié)果：CK5/6（肌上皮+）,，P63（肌上皮+）,，Calponin（肌上皮）。這個病例肌上皮存在,，雖然是非典型增生,，但是病理醫(yī)生建議腫物切除以全面評估，3mm的范圍差可能讓腫物穿刺活檢在術(shù)前鑒別非典型增生與原位癌面臨困難,，粗針穿刺樣本量畢竟小,，可能遺漏其內(nèi)的惡性病變導致診斷錯誤^[4]，有可能低估病變,。