第179條：“問(wèn)曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明,，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明,，何謂也,？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約—云絡(luò) 是也⑴,；正陽(yáng)陽(yáng)明者,，胃家實(shí)是也⑵；少陽(yáng)陽(yáng)明者,，發(fā)汗利小便已,，胃中燥煩實(shí)，大便難是也⑶,?！?/strong>

〔講解〕本條以問(wèn)答文體論述了陽(yáng)明病的成因。脾約,、胃家實(shí),、大便難，是言陽(yáng)明里實(shí)的程度,。

(1)太陽(yáng)陽(yáng)明者,，……是也：太陽(yáng)病汗不得法,，或誤用吐、下,、利小便等法,，徒傷津液，使表邪入里,，化為燥熱,，約束脾陰，不能為胃行其津液,，而反小便頻數(shù),，大便秘結(jié)，則稱為“脾約”之證,，名曰太陽(yáng)陽(yáng)明,。

(2)正陽(yáng)陽(yáng)明者，……是也：外邪侵犯陽(yáng)明經(jīng)表,，邪氣進(jìn)而循經(jīng)入腑化熱成燥,，因燥成實(shí)；或是宿食化燥,，因燥成實(shí),，皆可形成陽(yáng)明腑實(shí)證，即名正陽(yáng)陽(yáng)明,。

(3)少陽(yáng)陽(yáng)明者,，……是也：少陽(yáng)病誤用汗、吐,、下等法,，損傷津液，少陽(yáng)邪氣由熱化燥入于陽(yáng)明,，形成胃中燥熱實(shí)證,，而見大便困難，名曰少陽(yáng)陽(yáng)明,。

    〔臨證意義〕本條據(jù)邪氣的來(lái)路不同,，將陽(yáng)明病分為三類。所謂脾約,、胃家實(shí),、大便難，是言陽(yáng)明里實(shí)的不同程度,。但從臨證角度看,，太陽(yáng)陽(yáng)明與脾約，正陽(yáng)陽(yáng)明與胃家實(shí),，少陽(yáng)陽(yáng)明與大便難具有一定對(duì)應(yīng)關(guān)系,，故不可忽視,。

247條：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng),，澀則小便數(shù)，浮澀相搏,，大便則鞕,，其脾為約⑴，麻子仁丸主之⑵,?！?/strong>

麻子仁二升 芍藥半斤 枳實(shí)半斤，炙 大黃一斤,，去皮 厚樸一尺,，炙，去皮 杏仁一升,，去皮,、尖，熬,，別作脂

上六味,，蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸,，日三服,，漸加，以知為度,。

〔講解〕本條論述脾約證治,。

(1)趺陽(yáng)脈浮而澀，……為約：趺陽(yáng)脈主候脾胃后天之氣,，浮澀之脈見于趺陽(yáng),，浮主胃陽(yáng)亢盛，故曰“浮則胃氣強(qiáng)”,；澀主脾陰不足,，必受胃陽(yáng)約束，而不能為胃行其津液,，使津液偏滲而見小便數(shù)多,，故曰“澀則小便數(shù)”?！案嗖?，即胃陽(yáng)盛而煎灼脾陰，胃燥而津傷,，不能滋潤(rùn)大腸,，則大便硬已成必然,。此即是脾約證。

(2)麻子仁丸主之：麻子仁丸由麻子仁,、芍藥,、枳實(shí)、大黃,、厚樸,、杏仁六藥組成，即小承氣湯加麻子仁,、杏仁,、芍藥。麻子仁丸方義麻子仁丸中含有小承氣湯的大黃,、厚樸,、枳實(shí)，其意相同,，意在清熱行氣通便,。

      方中主藥是麻子仁，質(zhì)潤(rùn)能通便,，《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)：“麻子,，味甘，平,，無(wú)毒,，主補(bǔ)中益氣?！庇寐樽尤誓康某耸菨?rùn)腸外,，更重要的是其甘平之性能補(bǔ)胃氣，而非甘溫能助熱,，緩補(bǔ)不使太過(guò),。

       杏仁雖然亦能潤(rùn)腸，但由于其味甘溫能宣降肺氣,，幫助脾氣散精而上歸于肺,，使津液能往上輸布，而不偏滲膀胱,，緩解小便數(shù)之根源,，使大便不硬。因此麻仁與杏仁均是作用在脾氣散精的前后臟腑,，是本方組成的重要部分,。

      芍藥之意，在《傷寒論》316條真武湯加減法中“若下利者,，去芍藥”,，即指芍藥有通利大便之功,，再參279條“腹?jié)M時(shí)痛、大實(shí)痛”用桂枝加大黃湯,，方中芍藥用量較桂枝湯加倍,，可知芍藥配伍大黃的目的，在于解除氣滯腹?jié)M,，用于脾虛氣滯腹?jié)M證,，目的是加強(qiáng)通下力量?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載芍藥能“治邪氣腹痛……破堅(jiān)積……益氣”，若使用麻子仁丸后,，胃氣得恢復(fù),，可是大便仍堅(jiān)硬，則可出現(xiàn)腹?jié)M而痛,，芍藥則能行腹中氣滯而止痛,，且芍藥有通降營(yíng)氣而益氣之功，用于此脾胃虛弱的腹?jié)M便結(jié),，尤為合適,。

      縱觀全方，改用丸劑,，每服藥量甚輕,，張仲景稱小承氣湯為“和胃”法，清熱祛邪則和胃,，則麻子仁丸更重潤(rùn)腸通便以緩和胃氣,。

〔臨證意義〕

       本條介紹了陽(yáng)明病的又一種類型，即胃強(qiáng)脾弱之脾約證,。其主要特點(diǎn)是大便硬而難出,，但不見發(fā)熱汗出及腹?jié)M硬痛等大實(shí)證，不宜承氣湯類攻下,，應(yīng)以麻子仁丸潤(rùn)下,。臨床上多見于年老及亡血陰虧者。

     “脾約”一詞在《傷寒論》中只出現(xiàn)兩次次,，在179條說(shuō)：“太陽(yáng)陽(yáng)明者,，脾約是也”，因?yàn)?47條說(shuō)“其脾為約,，麻子仁丸主之”,，故此過(guò)往在解釋179條“脾約”的時(shí)候，多以麻子仁丸證互參,。但在《傷寒論》中,，這種提綱式的條文,，多不局限于一證一方，例如各經(jīng)的“之為病”條文,，抑或如太陽(yáng)病的中風(fēng),、傷寒、溫?。?,、3、6條）,，明顯不是某一方能直接對(duì)應(yīng),，而是在于揭示某種典型病機(jī)。再看正陽(yáng)陽(yáng)明與少陽(yáng)陽(yáng)明,，也不是專指用某一方來(lái)對(duì)應(yīng)治療,，因此單以麻子仁丸解釋脾約證，則顯得相對(duì)局限,，更未能解釋為何脾約稱為“太陽(yáng)陽(yáng)明”,。欲知脾約的機(jī)理，先從脾的生理功能說(shuō)起,。

       《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》這樣說(shuō)：“飲入于胃,，游溢精氣，上輸于脾,，脾氣散精,，上歸于肺。通調(diào)水道,，下輸膀胱,。水精四布，五經(jīng)并行,，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),，揆度以為常也?！?/strong>這條解釋了飲入胃之后的傳輸過(guò)程,，飲入胃之后，先在胃中轉(zhuǎn)化為“精氣”,，精氣從胃上輸?shù)狡?，再由脾將精氣上輸?shù)椒巍６鴵?jù)《臟腑真原》的考證：“'通條水道,，下輸膀胱’8字不能與上文連讀……'通調(diào)水道’即'水道通調(diào)’,，其本義是說(shuō)下焦的功能正常，水液（包括津液）歸于膀胱?！逼湟饧粗杆嫴⒎巧蠚w于肺之后再下輸膀胱,，而是飲入于胃之后可以直接下輸膀胱。闡述脾的生理功能,。從這段經(jīng)文看,，水飲入胃之后，能否走上歸肺,，抑或走下至下焦膀胱,，主要在乎胃與脾的功能。若胃氣充足則能“游溢精氣”,，使水飲上輸于脾,，相反若胃氣偏虛，則難以“游溢精氣”,，水飲只能透過(guò)“通調(diào)水道”而下輸膀胱,。

      歷代典籍中解釋“脾約”和麻子仁丸證時(shí)，多解釋為“脾之轉(zhuǎn)輸功能為胃熱所約束,，不能為胃行其津液，以致腸燥便結(jié)者”,，或“胃腸燥熱,，損傷津液，使脾不能為胃行其津液,，以致大便秘結(jié)”,，兩者意思基本相同，均是指由于胃中燥熱,，制約了脾,，而脾不能傳輸津液至胃中以滋潤(rùn)胃燥，故便秘,。屬于腸燥便秘的一個(gè)類型,。

      這一說(shuō)法，雖然來(lái)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，實(shí)與《內(nèi)經(jīng)》的思想相悖,。“脾不能為胃行其津液”一句,，語(yǔ)出《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》,，原文說(shuō)：“帝曰：脾病而四肢不用，何也,？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃,，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也,。今脾病不能為胃行其津液,，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰,，脈道不利,，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生,，故不用焉,。”此條說(shuō)的脾不能為胃行其津液,，是胃中無(wú)病,，胃腐熟水谷而產(chǎn)生水谷精氣后，由于脾病,，脾不能將精氣輸布至四肢,，因而生病。同篇繼續(xù)解釋：“帝曰：脾與胃以膜相連耳,，而能為之行其津液,，何也？岐伯曰：足太陰者三陰也,，其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌,，故太陰為之行氣于三陰。陽(yáng)明者表也,，五臟六腑之海也,，亦為之行氣于三陽(yáng)。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明,，故為胃行其津液,。”此條明確地指出,，是脾臟受氣于陽(yáng)明胃,，“脾為胃行其津液”的意思是指脾將胃的津液輸布至四肢。

        《素問(wèn)·厥論》篇說(shuō)：“帝曰：熱厥何如而然也,？岐伯曰：酒入于胃,，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛，脾主為胃行其津液者也,。陰氣虛則陽(yáng)氣入,，陽(yáng)氣入則胃不和，胃不和,，則精氣竭,，精氣竭，則不榮其四肢也?！本迫胛钢?，出現(xiàn)“絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛”，是由于“脾主為胃行其津液”,，加上“酒氣盛而慓悍”,，酒入胃后迅速被脾為其散布精氣，因而出現(xiàn)“絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛”,。

      以上三段《內(nèi)經(jīng)》原文,，均非指“胃燥而需要脾傳輸津液至胃”，而是與前述《經(jīng)脈別論》篇的“飲入于胃,，游溢精氣,，上輸于脾，脾氣散精”的過(guò)程一樣,，是“脾不能為胃行其津液”的本義,，指脾病而使胃中所產(chǎn)生的精氣、津液不能透過(guò)脾的輸布,。進(jìn)而言之,，從生理上是胃的精氣傳到脾、脾再散精,，而不是脾將津液反過(guò)來(lái)傳給胃,，胃中本身有水谷津液，根本不需要脾再返傳滋潤(rùn),。主流對(duì)“脾約”的解釋,，雖然運(yùn)用了《內(nèi)經(jīng)》的文字,，卻意義相反,，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》思想的誤讀。

      《說(shuō)文解字》說(shuō)：“約,，纏束也,。”引申即約束之意,，因此“脾約”即指“脾氣散精”的功能受到約束,。然則為何會(huì)受到約束？由于“脾氣散精”的下一步是“上歸于肺”,，假若肺氣宣降出現(xiàn)問(wèn)題,，則會(huì)影響脾氣散精往上。這一點(diǎn)在《傷寒論》中可找到不少證據(jù),，典型者莫如葛根湯證,。

  太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗,，惡風(fēng)⑴,，葛根湯主之⑵。[31]    

  太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,，必自下利,，葛根湯主之⑴。[32]

   太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,，不下利但嘔者,，葛根加半夏湯主之⑵。[33]

葛根四兩 麻黃三兩,，去節(jié) 甘草二兩,，炙 芍藥二兩 桂枝二兩，去皮 生姜二兩,，切 半夏半升,，洗 大棗十二枚，擘

上八味,，以水一斗,，先煮葛根、麻黃,，減二升,，去白沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓。溫服一升,，復(fù)取微似汗,。

〔講解〕 這兩條論述太陽(yáng)與陽(yáng)明合病而見自下利或嘔吐的證治。

(1)太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,，……主之：兩經(jīng)以上同時(shí)發(fā)病謂之“合病”,。此言太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，當(dāng)是太陽(yáng)經(jīng)表之證與陽(yáng)明經(jīng)表之證同時(shí)出現(xiàn),。太陽(yáng)經(jīng)表之證,，當(dāng)見惡寒，發(fā)熱,，無(wú)汗,、頭項(xiàng)強(qiáng)痛；陽(yáng)明經(jīng)表之證,，乃陽(yáng)明經(jīng)脈受邪,，經(jīng)氣不利,，陽(yáng)氣被郁，證如《傷寒例》所述：“身熱,，目痛,，鼻干，不得臥”,，這是由于陽(yáng)明經(jīng)脈行于面部,，夾鼻，絡(luò)于目之故,。本篇第48條又補(bǔ)充了“面色緣緣正赤”一證,。太陽(yáng)與陽(yáng)明兩經(jīng)同時(shí)受邪，兩經(jīng)經(jīng)表之證俱見,，故謂合病,。二陽(yáng)經(jīng)表受邪，正氣抗邪于表,，則不能顧護(hù)于里,，常可導(dǎo)致里氣不和,，升降紊亂,，脾氣不升，則見下利,。因這種下利既非邪氣入里,，也非誤用下法，故曰“自下利”,。治用葛根湯,，兩解太陽(yáng)，陽(yáng)明經(jīng)表之邪,，表邪去,，胃腸和則自利止。(2)不下利但嘔者,，……主之：不下利但嘔,，是正氣抗邪于表,，不能顧護(hù)于里,，里氣升降紊亂，胃氣不降而上逆所致,。治用葛根湯解二陽(yáng)經(jīng)表之邪,，因方中無(wú)和胃降逆之品，故加半夏這一辛溫入脾胃之藥,，以和胃降逆止嘔,。

   〔臨證意義〕 臨床上,，表氣不和影響里氣不利、升降失常的情況很多見,，中風(fēng)有干嘔,，傷寒有嘔逆，皆是,。此類病,，在治療上應(yīng)以解外為主，外邪得去,，表氣得和,，里氣自可復(fù)常，吐利自止,。

     葛根湯,，前用于太陽(yáng)寒邪在經(jīng)，經(jīng)輸不利,，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,。此用于太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)表受邪的自下利,，抑或嘔吐之證,。二者均有良好的效果?！督饏T要略》則用治“太陽(yáng)病,，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸,，口噤不得語(yǔ)”的“欲作剛痙”之證,。后世還專用治陽(yáng)明經(jīng)表受邪，經(jīng)氣被郁,，面赤而頭額作痛之證,。

      《傷寒論》31條、32條的疾病類型均與肺脾有關(guān),，外感風(fēng)寒,，導(dǎo)致經(jīng)輸不利和肺的宣發(fā)功能失調(diào)，導(dǎo)致人體津液水液輸布障礙有關(guān),。32條說(shuō)：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,，必自下利，葛根湯主之,?！睘楹翁?yáng)與陽(yáng)明合病，會(huì)出現(xiàn)下利,？一般認(rèn)為是“下利,，則病涉及陽(yáng)明胃腸,，故稱太陽(yáng)、陽(yáng)明合病……風(fēng)寒之邪束于肌表不得外解,，而內(nèi)迫大腸,，致傳導(dǎo)太過(guò)所致……下利由于風(fēng)寒內(nèi)迫腸道而自然發(fā)生”，風(fēng)寒之邪未解是正確的,，但為何會(huì)內(nèi)迫大腸,？假若以此種先因風(fēng)寒束表，繼而導(dǎo)致內(nèi)迫大腸的解釋,，在《傷寒論》中稱作“并病”,，而非“合病”，與仲景之意不合,，并且未能完滿解釋“合病”與“下利”的聯(lián)系,。下利的原因，需要從太陽(yáng)病和陽(yáng)明病的病機(jī)特點(diǎn)作分析,。太陽(yáng)主表,、主皮毛，而肺與皮毛相應(yīng),；陽(yáng)明的特點(diǎn)是“胃家實(shí)”,，除了指胃實(shí)熱證外，是因胃氣盛實(shí)而使正邪交爭(zhēng)激烈,。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,，是兩經(jīng)俱病，而正氣盛實(shí),，由于表氣郁滯較重,，上焦肺氣不通，因而脾氣不能上升,；同時(shí)胃氣亦盛實(shí),，胃中“游溢精氣”所產(chǎn)生的津液，由于不能透過(guò)脾而往上歸肺,，于是逼迫趨下而下利,。此即脾的功能受到約束。這一種下利的機(jī)理,，在《傷寒論》356條亦有相關(guān)論述：“傷寒厥而心下悸,，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯,，卻治其厥,，不爾,，水漬入胃,，必作利也,。”這里明確指出下利的成因可以由“水漬入胃”所導(dǎo)致,，可證明脾氣散精受到約束,，使胃中津液停滯則可出現(xiàn)葛根湯證的下利。因此,，陽(yáng)明病篇179條的“太陽(yáng)陽(yáng)明者,，脾約是也”，主要指的是32條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病”的葛根湯證,，下利的原因,，除了是風(fēng)寒外束的因素，亦必須要考慮胃氣實(shí)的關(guān)系,。除了葛根湯外,，還有其他條文亦當(dāng)屬脾約。如33條的“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,，不下利但嘔者,，葛根加半夏湯主之”，本條見不下利而嘔,，可知津液上有出路,，因而無(wú)逼迫下利，反映脾氣欲散精于上,，可是上焦肺氣仍有郁滯,，因此需要以葛根湯解除表郁，同時(shí)以半夏,、生姜的辛溫走上以助脾氣散精,。34條的葛根黃芩黃連湯證，由于在太陽(yáng)中風(fēng)證誤下而見下利,，若見“喘而汗出”,，即代表病仍在上，下利的原因是因?yàn)闊嵊粼诜?，肺氣不利,；而中風(fēng)誤下后病仍未進(jìn)入他經(jīng)，可知胃氣充實(shí),，尚未傳經(jīng),。因此本條當(dāng)屬太陽(yáng)與陽(yáng)明的并病，亦因肺氣郁滯兼胃氣實(shí)而下利,。36條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,，喘而胸滿者，不可下,，宜麻黃湯”,，太陽(yáng)傷寒見“喘”,，當(dāng)用麻黃湯，而此處強(qiáng)調(diào)“胸滿”,，即是病仍在上焦,，亦是由于太陽(yáng)陽(yáng)明合病，可是并不能像32條,、33條能夠有下利或嘔的出路,，氣機(jī)郁滯在上，雖然病亦在陽(yáng)明可是表未解則不可下,，于是使用權(quán)宜之計(jì),，以麻黃湯宣降肺氣。以上數(shù)條,，亦當(dāng)屬“脾約”之列,，均由于上焦肺氣不利，使脾氣受到制約,，視乎上焦郁滯情況,，因而選擇不同方劑治之。從張仲景原文的寫作手法推測(cè),，32條葛根湯證強(qiáng)調(diào)“必自下利”,，當(dāng)屬太陽(yáng)陽(yáng)明脾約的典型類型，而33條,、34條,、36條則屬于脾約的變證。

       《傷寒論》中脾約用麻子仁丸,，法出自《傷寒論》247條：“趺陽(yáng)脈浮而澀,，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù),；浮澀相搏,，大便則硬，其脾為約,，麻子仁丸主之,。”證中全無(wú)太陽(yáng)病之象,，因此并非是179條“太陽(yáng)陽(yáng)明”的脾約,，屬另一種原因而造成的。從條文的癥狀來(lái)看,，“浮則胃氣強(qiáng)”,，趺陽(yáng)脈浮的原因是“胃氣強(qiáng)”，主流觀點(diǎn)多解釋為“胃熱”，但假若是胃實(shí)熱證,，為何不用其他承氣湯,？此必與承氣湯的胃熱有所不同。假若是胃實(shí)熱證,，趺陽(yáng)脈當(dāng)見“數(shù)”,，如《金匱要略》十三篇2條“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)……數(shù)即消谷而大堅(jiān)”,，十三篇8條“趺陽(yáng)脈數(shù),，胃中有熱，即消谷引食,，大便必堅(jiān),，小便即數(shù)”，十四篇第7條“趺陽(yáng)脈當(dāng)伏,，今反數(shù),，本自有熱，消谷,，小便數(shù)”,，此三條的脈數(shù)，均同時(shí)見“消谷”,，而麻子仁丸證雖然有大便硬,、小便數(shù)，可是無(wú)消谷與脈數(shù),，表示其熱不實(shí),，屬胃虛而有熱。從《傷寒論》的角度看,，“強(qiáng)”多指“亢盛”,、“太過(guò)”，用在貶義,，例如95條說(shuō)桂枝湯證的“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”,，衛(wèi)氣“強(qiáng)”不是真正的強(qiáng)，而是因?yàn)檎敖粻?zhēng),，衛(wèi)氣亢奮于外,；《金匱要略》十四篇2條“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹……氣強(qiáng)則為水”,，這里的風(fēng)強(qiáng),、氣強(qiáng)，都是太過(guò)之意,；又例如葛根湯證見“項(xiàng)背強(qiáng)[插圖]”,，這里的“強(qiáng)”也不是強(qiáng)壯，而是過(guò)于亢奮的僵緊狀；又如285條的“以強(qiáng)責(zé)少陰,，汗也”,、294條的“無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之”,，398條的“人強(qiáng)與谷”,，“強(qiáng)”均是指“勉強(qiáng)”，屬于“太過(guò)”之意,。因此,，“胃氣強(qiáng)”不是指真正的“胃氣壯實(shí)”，而是胃氣亢奮,，因胃虛而亢盛虛浮,。趺陽(yáng)脈浮主胃氣虛，有不少條文可證,。如《金匱要略》十七篇第5條“趺陽(yáng)脈浮而澀,，浮則為虛”，這里浮則為虛,，即指胃氣虛,；再如五篇第5條“趺陽(yáng)脈浮而滑……浮則汗自出”，自汗出則如營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)的自汗相約,，胃氣相對(duì)偏虛則亢奮自汗,；再如《辨脈法》中說(shuō)“今趺陽(yáng)脈浮而澀，故知脾氣不足,，胃氣虛也”,，“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮則傷胃”,，此等條文均明確表示仲景脈法之中,，趺陽(yáng)脈浮主胃氣虛。另,，浮脈的相反為沉脈,，《平脈法》說(shuō)“趺陽(yáng)脈沉而數(shù)，沉為實(shí)”,，亦證趺陽(yáng)脈浮主虛,。

       而麻子仁丸證見趺陽(yáng)脈“澀”，澀脈之意,，如前述《金匱要略》十七篇第5條“澀則傷脾”,、《辨脈法》“脾氣不足，胃氣虛也”,，再如《平脈法》“趺陽(yáng)脈伏而澀……澀則食不得入”,，均是指脾胃氣虛而言,。澀脈是相對(duì)于滑脈，在《金匱要略》五篇第5條說(shuō)“趺陽(yáng)脈浮而滑,，滑則谷氣實(shí)”,，另外《平脈法》說(shuō)“趺陽(yáng)脈滑而緊，滑者胃氣實(shí)”,，這兩條的“谷氣實(shí)”與“胃氣實(shí)”意思相同,，可是實(shí)的意思并非生理的胃氣充足，而是病理的太過(guò)之意,，因?yàn)椤督饏T要略》十四篇6條,、7條說(shuō)“趺陽(yáng)脈當(dāng)伏”，《辨脈法》又說(shuō)“趺陽(yáng)脈遲而緩,，胃氣如經(jīng)也”,，足陽(yáng)明胃經(jīng)的趺陽(yáng)脈屬里,，常脈當(dāng)見遲緩或伏,，若見脈滑，則屬于太過(guò),。趺陽(yáng)脈滑,，即由于胃氣過(guò)盛，于是見脈滑,，相反脈澀即代表胃氣虛弱,。胃氣充足則能腐熟水谷，水谷精氣能充盈脈道,，故脈滑利,，但若胃虛則精氣不足，脈道不榮,，故脈澀不暢,。從以上趺陽(yáng)脈的論述，浮脈主要反映胃氣虛,，澀脈則反映脾氣虛,。由于食氣入胃，胃虛不能化生精氣,，缺少精氣上輸于脾,，因此脾氣虛是由于胃氣虛而來(lái)，可理解為脾受到胃虛而約束,。

      另一個(gè)角度從麻子仁丸證分析,。麻子仁丸證見小便數(shù)與大便硬，兩者屬于因果關(guān)系,，是由于小便數(shù)才導(dǎo)致大便硬,。在《傷寒論》203條說(shuō)：“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬,。當(dāng)問(wèn)其小便日幾行,，若本小便日三四行，今日再行,，故知大便不久出,。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中,，故知不久必大便也,。”244條又說(shuō)：“若小便數(shù),，津液偏滲大便則硬,。”若小便數(shù),，津液偏滲大便則硬,。為何出現(xiàn)小便數(shù)？是因?yàn)樘搫t小便數(shù),。如《傷寒論》29條,、203條，《金匱要略》第七篇5條肺痿肺中冷,，十四篇5條說(shuō)“小便數(shù)者,，皆不可發(fā)汗”，小便數(shù)均屬虛證,。由于脾胃氣虛,，津液不能上輸于肺，而直接從胃透過(guò)“通調(diào)水道,，下輸膀胱”而往下走,，因此出現(xiàn)小便數(shù)而大便硬。再參《金匱要略》十四篇7條：“趺陽(yáng)脈當(dāng)伏,，今反數(shù),，本自有熱，消谷,，小便數(shù),。”小便數(shù)之因,，亦可因?yàn)橛袩?，再結(jié)合麻子仁丸以方測(cè)證，方中包含了小承氣湯藥物,，可知本方證亦當(dāng)有熱,，而屬于胃虛而生熱,，胃虛則小便數(shù)，熱則使小便數(shù)少,，津傷大便則硬,。

        因此麻子仁丸證屬脾胃虛熱而便結(jié)。麻子仁丸證,，當(dāng)與小承氣湯證鑒別,。《傷寒論》250條說(shuō)：“微煩,，小便數(shù),、大便因硬者，與小承氣湯,，和之愈,。”本條與麻子仁丸證同見小便數(shù),、大便硬,，可是本條用小承氣湯，是因見“微煩”,，若是麻子仁丸證,，參考244條：“小便數(shù)者,，大便必硬,，不更衣十日，無(wú)所苦也,?！彪m然仍是小便數(shù)大便硬，可是患者當(dāng)無(wú)特殊不適,，亦無(wú)微煩的胃熱見證,，可知麻子仁丸證比小承氣湯證的胃熱相對(duì)較輕，而兩者皆有胃虛的基礎(chǔ)（參《傷寒治內(nèi)方證原意·三承氣湯證治再考》一文,，指出小承氣湯屬于胃熱胃虛腑實(shí)證）,；仔細(xì)而言，相對(duì)于小承氣湯,，麻子仁丸證的胃虛較輕,，并無(wú)腹脹、大便初硬后溏等胃虛見證,，麻子仁丸證的脾虛是由于胃虛進(jìn)一步而成的,。由于脾胃俱虛而熱象較輕，因此不可單以小承氣湯,，恐其清熱力量過(guò)猛而傷脾胃,；另由于便結(jié)已成,，若此時(shí)以補(bǔ)胃氣之法，則慮其加重胃熱,，轉(zhuǎn)變成陽(yáng)明腑實(shí)的大,、小承氣湯證。在這種矛盾情況下,，改以麻子仁丸,，以圖緩治。假若津液耗傷,，胃氣虛更重,，則麻子仁丸亦不可用。在《傷寒論》233條說(shuō)：“陽(yáng)明病,，自汗出,。若發(fā)汗，小便自利者,，此為津液內(nèi)竭,，雖硬不可攻之；當(dāng)須自欲大便,，宜蜜煎導(dǎo)而通之,；若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo),?！庇捎诮蛞禾澨摚樽尤释璨⒉荒苎a(bǔ)津液,，又不能以承氣湯猛攻,，故此以潤(rùn)導(dǎo)法先急則治標(biāo)，通便以防津液耗損,?！秱摗?8條說(shuō)：“亡津液，陰陽(yáng)自和者,，必自愈,。”在此種津液虧虛的情況下,，張仲景多采用“等待”,，讓其自行津液得復(fù)，則“自欲大便”,，而后世見此情況,，則可選用增液行舟之法。

       麻子仁丸證的“脾約”,，是由于胃氣虛,，不能“游溢精氣”,，即胃虛無(wú)法腐熟水谷，津液不足以上輸于脾,，于是脾氣散精的功能受到制約,。此與太陽(yáng)陽(yáng)明脾約的機(jī)理正好相對(duì)，從《經(jīng)脈別論》篇水液輸布是從胃脾肺的過(guò)程,，太陽(yáng)陽(yáng)明是肺氣郁滯而使脾氣不能上升,，而麻子仁丸則是胃氣虛而不能輸布于脾，兩者正好在一前一后的角度約束了脾的散精功能,。麻子仁丸證中,，全無(wú)涉及“太陽(yáng)病”，故此不屬于179條“太陽(yáng)陽(yáng)明”的脾約,。按原文之意,，張仲景在麻子仁丸證上寫的是“其脾為約”，而不是寫“脾約”,，似乎亦表達(dá)了此證并非可用“脾約”命名,，但是與脾受到約束的機(jī)理有相似之處，故此特作提示,。

      假如麻子仁丸不是太陽(yáng)而來(lái),，亦可稱作“脾約”，那么其他因?yàn)樯辖褂魷?，或胃虛而下利或便結(jié)證,，亦當(dāng)可稱作脾約，只是與太陽(yáng)陽(yáng)明的脾約有所不同,。脾約而下利的其他見證,，例如165條“心中痞硬、嘔吐而下利”而用大柴胡湯,，是由于邪在上焦且影響胃氣；172條的太陽(yáng)與少陽(yáng)合病用“黃芩湯”,，亦因?yàn)槲柑撆c上焦郁滯而下利,，若胃虛較輕，則可見嘔吐而用黃芩加半夏生姜湯,，與葛根湯和葛根加半夏湯之理相約,；生姜瀉心湯、甘草瀉心湯證見下利,，是因?yàn)槲柑摱畾馔?。脾約而便結(jié)的其他見證，如110條因“胃中水竭”而見“大便硬,，小便當(dāng)數(shù),，而反不數(shù)及不多”,；137條大陷胸湯證見“不大便五六日”；148條“陽(yáng)微結(jié)”的大便硬,；233條的蜜煎導(dǎo),、土瓜根或大豬膽汁；245條的亡津液而大便硬,；還如279條的桂枝加芍藥湯,、桂枝加大黃湯見便結(jié)，在280條說(shuō)：“太陰為病,，脈弱,，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃,、芍藥者,，宜減之，以其人胃氣弱,，易動(dòng)故也,。”可知其大便不通亦與胃虛有關(guān),。以上方證的下利或便結(jié),，按其機(jī)理均可稱為“脾約”。

        綜上所述,，作者認(rèn)為脾約證必須結(jié)合脾胃的生理功能,，正確理解“脾約”的含義后，對(duì)于《傷寒論》中的諸種下利與便結(jié)的成因,，能有更深入的認(rèn)識(shí),。本文對(duì)陽(yáng)明病的“太陽(yáng)陽(yáng)明”進(jìn)行了正本清源，對(duì)揭示太陽(yáng)傳入陽(yáng)明的來(lái)路也有重要意義,。