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撰文 | 王玉偉

近期,，波仔遇見了各種不典型表現(xiàn)的心肌梗死，甚至無癥狀的心肌梗死,，他對(duì)ST段變化充滿了警惕,。

一位七旬老人出現(xiàn)ST段抬高的心電圖變化，又有什么樣的癥狀,，最終診斷又是如何,，讓我們一起走進(jìn)本期的“心內(nèi)偵探事務(wù)所”！

今天波仔的工作略顯清閑,，正饒有興致的整理著“事務(wù)所”的檔案，隔壁外科醫(yī)生的求助電話就打了過來,，波仔飛速趕往援助,。

外科醫(yī)生向波仔講解：“70歲男性，上腹部不適1個(gè)月,，12小時(shí)前出現(xiàn)上腹部持續(xù)性銳痛,、無放射痛,，4小時(shí)前進(jìn)展為全腹部鈍痛，并出現(xiàn)嗜睡,、發(fā)熱,、腹脹等伴隨癥狀。因?yàn)榛颊?年因?yàn)槲复┛鬃鲞^手術(shù),，后來飲食還不夠注意,，戒不掉辛辣食物，'胃疼’的時(shí)候就吃非甾體藥物止疼,，所以這次一來就診,，就以'胃穿孔’送至了外科。腹部X線示Rigler陽性征象,、腹膜腔有游離空氣(圖1,、2)，查體也支持'胃穿孔’,，就要準(zhǔn)備上手術(shù),，但是一查心電圖就發(fā)現(xiàn)不對(duì)勁，想知道是不是合并'急性心肌梗死’,，您給長(zhǎng)長(zhǎng)眼,？” ^[1]

圖1. 腹部X線示Rigler征陽性

圖2. 腹部X線，左側(cè)臥位見腹腔內(nèi)游離氣體

波仔想著10分鐘前還拿在自己手里的“事務(wù)所”檔案盒,，里面裝的檔案為“僅表現(xiàn)為持續(xù)呃逆的急性心肌梗死”,，自然不敢怠慢，查看了心電圖（圖1）,，做了詳細(xì)的查體,，除發(fā)熱外（體溫37.8℃），生命體征基本平穩(wěn)（脈搏68次/分,，呼吸26次/分,，血壓110/60mmHg），心肺查體大致正常,，腹部膨隆,，全腹抵抗，腸鳴音減弱,，肝濁音界消失,。

患者“胃穿孔”已是“板上釘釘”了，雖然沒有高血壓,、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,，但老年男性終歸是冠心病的高危人群，而且心電圖異常，波仔立即安排檢查,，結(jié)果很快回報(bào),。^[1]

圖3.入院心電圖見V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

心肌損傷標(biāo)志物均正常,，心臟彩超正常（各心腔大小和瓣膜正常,、無任何局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、左室EF值達(dá)62）,，急性心肌梗死和陳舊心肌梗死都不支持,，胸部X線未見異常、心胸比47%（圖4）,。^[1]

波仔思忖,，根據(jù)第四版“心肌梗死全球定義”，診斷STEMI需要同時(shí)滿足急性心肌損傷（血清cTn升高）和新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變（ST段抬高）2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),。

本例患者符合ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)：相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新出現(xiàn)ST段抬高,，其中V2、V3導(dǎo)聯(lián)≥2.5mm（男性小于40歲）,；≥2mm（男性≥40歲）,；≥1.5mm（女性，無論年齡）,；其他導(dǎo)聯(lián)≥1.0mm,。但患者缺乏cTn升高的依據(jù)，不能診斷STEMI,，這時(shí)就需要考慮其他可引起ST段抬高的疾病,。^[2]

于是波仔說道：“患者心電圖變化考慮為'胃腸道穿孔’所致，建議優(yōu)先處理胃穿孔,，注意復(fù)查心電圖,?！?/span>

圖4.胸部X線未見異常

外科醫(yī)生對(duì)波仔豎起了大拇指,，夸贊了一句“你們看心電圖就是專業(yè)”，然后立即安排剖腹探查,，確診為“胃穿孔”,，并順利完成了手術(shù)。這次輪到波仔進(jìn)行夸贊了：“你們做手術(shù)就是專業(yè),！”

不提他們之間的“商業(yè)互吹”,，患者的心電圖在術(shù)后發(fā)生動(dòng)態(tài)變化、并恢復(fù)正常(圖5),，看來患者的心電圖真的跟胃穿孔有著密切聯(lián)系,。

圖5. 心電圖動(dòng)態(tài)變化

心電圖，篩查心臟疾病的最常用工具。盡管ST段升高在STEMI中很常見,，但應(yīng)注意ST段升高并不是一種病理征象,，僅憑借心電圖來診斷STEMI的特異性并不足。

因?yàn)檫€有其他情況可以出現(xiàn)類似STEMI的心電圖的變化,，這包括心絞痛,、心室肥大、急性和慢性心包炎,、心肌炎,、應(yīng)激性心肌病、早期復(fù)極,、Brugada波,、電解質(zhì)失衡、休克,、電解質(zhì)紊亂,、洋地黃治療后。

在很多情況下,，Q波的形態(tài)也可酷似心肌梗死,，稱為“假性心肌梗死”，包括心室肥大,、傳導(dǎo)異常,、預(yù)激、原發(fā)性心肌疾病,、氣胸,、肺栓塞、淀粉樣心臟病,、肥厚型心肌病,、原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤、創(chuàng)傷性心臟病,、顱內(nèi)出血,、高鉀血癥、心包炎,、早期復(fù)極,、肌營養(yǎng)不良和累計(jì)心臟的結(jié)節(jié)病等。^[3]

過去,，已有胃穿孔患者出現(xiàn)類似STEMI心電圖變化的病例報(bào)道,，而且這些患者在之后的冠脈造影檢查中，大多數(shù)未發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄,。有學(xué)者認(rèn)為,，胃穿孔及其他腹部臟器病變對(duì)心電圖的影響,，可能的原因包括病變對(duì)心臟的刺激或壓迫作用，繼發(fā)于腹脹的心臟位置的改變,，繼發(fā)于內(nèi)臟-心臟反射的迷走神經(jīng)張力升高,，由疾病引起的應(yīng)激性心肌病或變異性心絞痛。^[1]

本例患者確診為胃穿孔,，在術(shù)后心電圖動(dòng)態(tài)恢復(fù)正常,，可見心電圖變化與胃穿孔相關(guān)。進(jìn)一步分析變化機(jī)制,，患者心臟超聲未見異常,、無胸痛病史，應(yīng)激性心肌病,、變異性心絞痛等診斷不成立,，入院時(shí)患者心率也較第4天快，繼發(fā)于內(nèi)臟-心臟反射的迷走神經(jīng)張力升高也不成立,。因此,，患者ST段抬高的最可能的機(jī)制是由于氣腹導(dǎo)致的心臟位置改變。^[1]

老年人在疾病診斷時(shí)通常意味著“不典型”,，心肌梗死后容易出現(xiàn)癥狀,例如呼吸短促,、惡心、嘔吐,、疲勞,、心悸或暈厥,，這可能導(dǎo)致MI診斷延遲或漏診，這時(shí)需要更多的依賴心電圖去完善診斷,。

但是,，還有其他情況會(huì)出現(xiàn)類似STEMI的心電圖變化,，對(duì)心電圖結(jié)果的誤解可能導(dǎo)致不必要的干預(yù),，增加醫(yī)療成本,，甚至延誤診治，需要正確分析ST變化的含義,，正是——“盡信書,，不如無書”。