  肺部影像學(xué)的 細節(jié)征象 一例源于右下葉病灶的討論   前言 廣西壯族自治區(qū),，美麗的八桂之地,，自古以來， 廣西在悠悠的歷史長河中始終保持著特色和魅力,，得天獨厚的自然地理環(huán)境,，大自然的傾情饋贈，成就了廣西別樣的民族特色和聞名中外的文明古跡,。肺部聯(lián)盟廣西群是具有廣西特色的病例群,，這里有趣味讀片，群里的大咖將為您呈現(xiàn)如何找到那個重要端絲,！這里更是一場聯(lián)盟盛宴,，邀您一起共同體驗它博大精深的專業(yè)內(nèi)涵和我為人人的無私情懷！   病例視頻：  微信群內(nèi)討論實錄 一切∮隨緣: 雙肺肺氣腫背景,，右肺下葉實變影,，寬基底與胸膜相連，胸膜下脂肪間隙消失,，平掃內(nèi)部可見多個空泡,，增強掃描不均勻強化,，內(nèi)部可見穿行血管影，近端支氣管堵塞,，臨床:男性,，62歲，慢性病程,，急性加重,，考慮黏液腺癌。 謝加平 老年男性,，咳白色粘液痰,，無發(fā)熱特點，右肺下葉胸膜下實變,，不均勻強化,，見血管造影征，支氣管粘液潴留影,，胸膜下栽贓,，實邊近側(cè)見模糊的GGO影，雙肺葉肺氣腫背景,，方向惡性,，肺炎型粘液腺Ca，經(jīng)皮肺穿刺病理檢查,。 蔡磊 肺氣腫,、肺大泡背景，右肺下葉后基底段腫塊影,，邊緣膨隆,，淺分葉，支氣管進入后截斷,，腫塊內(nèi)見多個點狀含氣空腔影,，不均勻強化，血管造影征,，并多個小片狀低密度區(qū),，邊界較清。胸膜受侵,?？紤]低分化腺癌，鑒別淋巴瘤,、IMT,。穿刺。 放射小白 年男性，咳嗽咳黃痰,；影像表現(xiàn)：兩肺肺氣腫背景,，右肺下葉近胸膜團塊狀占位性病變，周圍可見氣腫影,，增強明顯強化,，內(nèi)部可見血管影，支氣管截斷,，首先考慮惡性,，肺腺癌/粘液腺癌可能性大，鑒別淋巴瘤,，最后鑒別慢性炎性病變,。 那個人 老年男性，肺氣腫背景,，慢性病程,，近2月有黃痰，無發(fā)熱,，沒有盜汗消瘦等癥狀,。沒有特殊宿主因素。影像,，右肺下葉實變,，邊緣有膨隆收縮，周圍沒有明顯磨玻璃滲出影,，無樹芽,，無衛(wèi)星灶。病灶實變,，壞死不明顯,，均勻強化，血管影顯示清晰,，胸膜似乎沒有受侵，縱隔淋巴結(jié)不大,，無胸水,。病史不支持急性感染，總體傾向低毒力細菌感染,，厭氧菌,？諾卡菌？結(jié)核隱球影像不太支持,，老年,，肺氣腫背景，必須穿刺除外腫瘤 若晗 右下肺病灶,，靜脈期強化明顯,，血管漂浮,，肺氣腫背景，考慮淋巴瘤可能,，鑒別鱗癌,；炎性肉芽腫 冰檸雨露 右肺下葉團片狀高密度灶，部分邊緣膨隆,，右血管進入,，支氣管進門堵，有肺氣腫背景的空泡征不能代表什么,，增強后病灶內(nèi)可見血管影,，實變部分明顯不均勻強化，可見小片低密度壞死區(qū),，邊緣模糊,，結(jié)合臨床，考慮1腺癌2肉瘤樣癌,。 甄德強 肺氣腫背景,，病灶有分葉，強化明顯呀,，不均強化,，血管進入病灶內(nèi)，考慮惡性,，腺癌,。 許慧良 老年男性，慢性病程,，急性加重,，肺氣腫背景，右肺下葉外后基底段實變密度影,，邊界清楚,，密度均勻，見支氣管進入,，增強明顯強化,，血管漂浮，考慮惡性,，腺癌,？淋巴瘤？ 南邊老師經(jīng)典分析 1 征象分析思路 1,、胸膜下沒有問題 2,、形態(tài)：類圓形？楔形？大片狀,？  重建一下,，看看長軸的形態(tài) 3、局部的形態(tài)：有膨隆,，深分葉,，也有平直 
膨隆，平直 4,、邊緣：邊界清楚的GGO,？還是偽影？
邊緣毛糙,，GGO不明確 5,、血管（肺動脈）：走行自然？扭曲變形,？
比較自然 6,、支氣管：近端狹窄、堵塞,？阻塞的是粘液栓還是腫瘤本身,？支氣管壁是否破壞？
本例支氣管顯示欠佳,，但支氣管腔內(nèi)有粘液栓  7,、胸膜關(guān)系：栽贓？糊墻,？
以糊墻為主,，病灶整體不均勻強化，內(nèi)見低密度區(qū) 8,、附近是否有其余病灶：無,； 9、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)腫大不明顯,； 10,、密度、強化等,。不均勻強化,，內(nèi)有低密度區(qū)。 2 南邊老師分析病灶小結(jié) 1,、根據(jù)長軸判斷病灶形態(tài) 2、觀察病灶支氣管是否通暢,，壁是否連續(xù),？ 例如：
看起來：外圍病變，支氣管阻塞
實際上：支氣管通暢，腔內(nèi)有粘液栓
重建后：楔形 南邊: 這個病例當時群里讀片大家也是惡性為主考慮的,，我的意思是我們觀察這類邊緣性病變,，一定要各個點都顯示好，關(guān)鍵的點都看到了,，我們就判斷準確 今天的病例支氣管看不清,，長軸重建沒看到，你判斷底氣不足,。 3,、腔內(nèi)粘液栓還是直接占位堵塞？ 4,、腫瘤呈外圍朝內(nèi)生長：腔內(nèi)遠端粘液的堵塞,，近端支氣管通暢，再觀察病灶內(nèi)血管是否為局灶性,？ 分析這類病變要有個明確的診斷思路：例如胸膜下大片團塊狀影,，沿著長軸看整體形態(tài)是膨隆的，還是楔形的,，如果是楔形的,，要考慮炎性的方向；再看支氣管問題,，支氣管是通暢的,，分兩種，一種是含氣支氣管征,，看支氣管完全顯影的,，我們看支氣管有無擴張，狹窄等,，一種是腔內(nèi)有粘液栓,，但支氣管輪廓清晰；支氣管腔內(nèi)有阻塞,，近端是否有腫塊阻塞,，支氣管壁是否破壞，病灶是腔內(nèi)有腫瘤造成遠端阻塞,，還是外圍病灶朝內(nèi)生長阻塞支氣管引起,。 例如此類病灶是外圍朝內(nèi)生長的，膨脹性生長,，是否是肉瘤,？肯定要排除，因為如果是肉瘤類,，肺動脈會推移,、肺動脈走行不會很自然,，所以考慮排除。如果外圍朝內(nèi)生長的腫瘤性病變,，首選考慮粘液腺癌類的,，沿著周圍蔓延，破壞力不強,，也會引起遠端支氣管阻塞,，粘液栓為主，近端支氣管是通暢的,，再看里面的血管,，局部是否有個起點的問題，起點周圍有沒有粘液栓,，都是我們需要觀察的問題,。若是近端支氣管腔內(nèi)的阻塞，會發(fā)現(xiàn)支氣管近端有強化的腫塊,，遠端也會有粘液栓,，如果整個支氣管腔通暢，但有受壓,，內(nèi)有粘液栓,，支氣管有擴張，有狹窄,，我們要考慮炎性,，結(jié)核的可能。 這是我個人的想法,，分析這類病變,，典型的，不用那么復(fù)雜,，可以秒殺,，邊緣性的，需要細節(jié),，整體思路去支撐,。 病理結(jié)果 肺是轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)臟器，在大量的尸檢檢查結(jié)果中顯示,，有高達54%的胸外惡性腫瘤患者會出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,。轉(zhuǎn)移性肺腫瘤常源于乳腺、消化道,、腎,、骨關(guān)節(jié)等部位。肺轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要有三種,，包括血行轉(zhuǎn)移,，淋巴道轉(zhuǎn)移和直接蔓延,。血行性肺轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺的最常見途徑。血行性轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)樣病變,，雙肺隨機分布多見，形態(tài)呈圓形或類圓形,，邊緣清楚,。淋巴道肺轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺野呈網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀,、小片狀或小條狀密度增高影,，支氣管束不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀增厚，小葉間隔增厚呈串珠狀或胸膜下三角形細線結(jié)構(gòu),。直接蔓延主要體現(xiàn)在肺癌上,，表現(xiàn)為在癌灶周圍散在多發(fā)規(guī)則或不規(guī)則形結(jié)節(jié)影，可具有原發(fā)灶的特點,，如分葉狀,、毛刺征等。 但是臨床上,，并非所有的轉(zhuǎn)移性肺癌都有典型的上述改變,，可能與肺轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤的病種眾多，轉(zhuǎn)移到肺部的病灶影像表現(xiàn)多樣,，動態(tài)變化的過程相關(guān),。因此在胸部影像學(xué)評估肺部病灶時需注意多個征象的綜合評價，結(jié)合臨床病史,，盡可能獲得病理的診斷支持,。 病例來源：張春紅 |
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