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輪值病例 213期 馬志明,、周薇（病理科） 廣州市胸科醫(yī)院 原創(chuàng)：胸科之窗 病史摘要 男性,，60歲，反復(fù)咳嗽,、咳痰1年,，加重1個(gè)月,。 1年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，以干咳為主,，咳少量白痰,，無發(fā)熱及盜汗。2017年5月因左眼視力低下到眼科醫(yī)院就診,，擬行眼科手術(shù),，術(shù)前常規(guī)胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，入住我院結(jié)核內(nèi)科,，支氣管鏡檢查未見氣道新生物,。痰及支氣管沖洗液病原體相關(guān)檢測均陰性，血清腫瘤標(biāo)記物正常,。1月前,，上述癥狀加重，痰量增多伴輕度胸悶及活動(dòng)后氣促,。入院后,，發(fā)現(xiàn)雙肺病變較前增多。 既往有“高血壓”病史2年,。無糖尿病,、結(jié)核病等病史。吸煙20年,，平均20支/日,，已戒煙20年。 體檢：Bp 129/101mmHg,。一般狀況尚可,。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。右下肺呼吸音減低,，未聞及明顯干濕性啰音,。 主要實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、PCT,、CRP未見明顯異常,。痰A(chǔ)FB及抗酸桿菌培養(yǎng)陰性。血清G及GM試驗(yàn)和新型隱球菌莢膜多糖抗原檢測均陰性,，痰毛霉菌培養(yǎng)陽性（不能排除污染）,。腫瘤標(biāo)記物：CEA8.93ng/ml、Ca125 12.37U/ml,、Ca19-9 6.96 U/ml,、NSE 13.56ng/ml、CYFRA21-1 3.7ng/ml,。 影像學(xué)表現(xiàn) 2017/06/08 2018/04/20            2018/04/20 提問 患者的臨床特征,、影像學(xué)特點(diǎn),、診斷與鑒別診斷是什么？ 請發(fā)表意見,！ 北京友誼醫(yī)院放射科吳曉華主任分析 患者老年男性,，慢性病程。2017.06.08胸CT示右下肺周邊部可見大片實(shí)變,，其中可見支氣管氣象,，右下肺另可見邊緣清楚的小結(jié)節(jié)；右中肺可見小斑片狀實(shí)變及小結(jié)節(jié)影,；2018.04.20胸CT：雙肺散在分布實(shí)變病灶,，右中肺及右下肺為大片實(shí)變，其中可見少許支氣管氣象,，另雙肺可見散在小結(jié)節(jié),；考慮：1.肺粘液腺癌：雙肺實(shí)變，部分小結(jié)節(jié)病變,，較前片范圍增大,，小結(jié)節(jié)增多，PPMA可能性大,；2.淋巴瘤：可表現(xiàn)為慢性實(shí)變,，血管造影征陽性，支氣管氣象,，繼發(fā)性淋巴瘤縱隔淋巴結(jié)可以增大,，本例小結(jié)節(jié)形態(tài)光滑，更多傾向血源性播散灶,；3.感染：病程不支持一般感染,；4.結(jié)核：病灶以下分分布為著，1年的病史沒有見到明顯的播散灶,，沒有典型的樹芽征,，空洞，基本排除,。結(jié)合患者長期吸煙病史,，臨床咳大量痰癥狀,。綜合考慮：肺粘液腺癌可能大,。建議活檢。 2 哈爾濱市胸科醫(yī)院結(jié)核科王蓮芝主任分析 患者老年男性,，反復(fù)咳嗽,、咯痰1年，加重1個(gè)月,。伴輕度胸悶氣短,。既往有高血壓病史,，吸煙400年支，痰毛霉菌培養(yǎng)陽性,，腫標(biāo)CEA,、CYFRA21-1Q輕度升高。2018-4-20胸CT示右肺上葉后散在,、多發(fā),、大小不等、密度不均,、邊緣不清結(jié)節(jié)影,，部分融合。雙肺上下葉見斑片,、結(jié)節(jié)影,。右中、右下基底段實(shí)變影,，病變膨隆,，均勻致密，邊界清晰,，可見GGO和支氣管氣像伴支氣管擴(kuò)張,、截?cái)唷Ｓ覀?cè)少量胸腔積液,。增強(qiáng)后見病灶輕度均勻強(qiáng)化,，內(nèi)見低密度和血管造影征。同10個(gè)月前的胸CT比較,，病灶明顯增多增大,。綜上分析，診斷：浸潤性肺黏液腺癌,；依據(jù)：病史長達(dá)1年,，咯白色粘液痰加之典型影像表現(xiàn)。鑒別肺炎或肺泡型MALT淋巴瘤,；后者病程更長,，可有發(fā)熱、咯血,、呼吸困難等癥狀,，影像為沿肺段、葉分布的斑片影,，可跨葉生長,，支氣管擴(kuò)張扭曲。增強(qiáng)多見強(qiáng)化,，可見血管影,。但支氣管氣像更顯著且少播散灶,。本病例與之比較，似乎病情發(fā)展太快了,，更傾向粘液腺癌的診斷,。仔細(xì)詢問病史，如咯中到大量粘液痰,，粘液癌可能性更大,，建議肺活檢或TBLB、BALF,。 3 河南省商丘市一院放射科王興龍主任分析 影像學(xué)表現(xiàn),，2017-6-8胸CT示右肺下葉實(shí)變影，內(nèi)可見充氣支氣管,，充氣支氣管成枯樹枝征,，走形不規(guī)則，余右肺中葉下葉可見散在的隨機(jī)分布小結(jié)節(jié),，2018-4-20胸CT示右肺下葉實(shí)變影范圍較前增大,，兩肺多發(fā)隨機(jī)分布小結(jié)節(jié)較前增多。病程10個(gè)月病變整體進(jìn)展,。臨床表現(xiàn),，老年男性吸煙，咳嗽咳痰,，咳痰增多,，真菌及結(jié)核檢查陰性，診斷：1.右肺腺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移,；依據(jù)：老年吸煙男性,，咳痰增多，右肺下葉實(shí)變內(nèi)枯樹枝征,，兩肺多發(fā)進(jìn)展小結(jié)節(jié),。2.肺粘膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)；依據(jù)：吸煙,，實(shí)變 小結(jié)節(jié),。 答案揭曉 馬志明（呼吸內(nèi)科） 周薇（病理科） 廣州市胸科醫(yī)院 病理 鏡下見異形細(xì)胞呈乳頭狀及不規(guī)則腺管狀排列，浸潤性生長,，肺間質(zhì)纖維化增生,。免疫組化：異形細(xì)胞CK、CEA及CK7( ),CK5/6,、CD56及Syn(-),KI-67約10%（ ）,，TTF-1強(qiáng)（ ）,。病理診斷：結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果,，病變符合中分化腺癌,。 專家點(diǎn)評 余輝山 武漢市肺科醫(yī)院 首先請?jiān)试S我代表胸科之窗負(fù)責(zé)人，感謝廣州胸科醫(yī)院馬志明,、周薇兩位教授,！給我們提供一例非常好、非常實(shí)用及學(xué)術(shù)價(jià)值非常高的疑難病例,。 現(xiàn)對該病例學(xué)習(xí)與思考如下： 1 病例主要特點(diǎn) （1）老年男性患者反復(fù)咳嗽,、咳少量白痰一年.胸悶、痰量增多,、活動(dòng)后氣促一月,。 （2）近一年前擬行眼部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影。現(xiàn)CEA8.93ng/ml升高,。 （3）CT表現(xiàn)為兩肺病灶呈彌漫性分布,，其中右肺中葉與下葉呈大片實(shí)變影，伴有較多,、較粗的枯枝樣支氣管氣像,，大部分細(xì)小支氣管突發(fā)性中斷與堵塞不顯示。其它多肺葉中多發(fā)斑片狀,、小結(jié)節(jié)狀及沿著支氣管血管束周圍呈族性分布的樹芽狀多形態(tài)陰影,。CT增強(qiáng)有輕度到中度強(qiáng)化。 2 基本思路 60歲老年患者是肺癌發(fā)病高峰年齡組,，該患者逐淅加重性咳嗽,、咳白色粘液痰長達(dá)一年。肺部病灶早期由右肺下葉小斑點(diǎn)狀陰影發(fā)展為兩肺彌漫,、形態(tài) 多樣,，尤其是右肺中葉、下葉主體病灶呈大片狀實(shí)變,，有多發(fā)粗大的枯枝樣支氣管氣像與細(xì)小支氣管突發(fā)性中斷與堵塞,，這樣的實(shí)變性病灶無肺容積縮小，無液化壞死區(qū),，無空洞形成,。無胸膜增厚。臨床表現(xiàn)無明顯發(fā)熱,、無黃膿粘痰,、血項(xiàng)無明顯升高，不支持非特異性感染性病變,。腫瘤標(biāo)志物中CEA成倍增高,，在肺癌診斷中有較高的參考意義，結(jié)合病灶發(fā)展過程比較緩慢,，肺部病灶早,、中期無明顯臨床癥狀,，給我們的綜合思路中應(yīng)首先考慮到肺癌的可能性較大。 在肺癌的CT表現(xiàn)中有一種少見的浸潤性肺腺癌形態(tài)可以呈大片狀實(shí)變性陰影為主要表現(xiàn),，病灶中可以伴枯枝樣表現(xiàn),，這種形態(tài)的肺腺癌病灶被稱為“肺炎型肺癌”。該患者的主體病灶CT表現(xiàn)比較合肺炎型肺癌的CT征象（截屏圖如下） 該患者右肺上葉尖后段,、左肺上下肺葉多肺段中,，呈多發(fā)性、分布不均,、混雜密度的斑點(diǎn)狀,、小結(jié)節(jié)狀、斑片狀及沿著支氣管血管束周圍呈族分布的樹芽狀等多形態(tài)陰影,，應(yīng)想到痰菌陰性不典型性肺結(jié)核的可能（截屏圖如下）,。 3 鑒別診斷 （1）MALT ： MALT多發(fā)生于中老年患者，病灶發(fā)展十分緩慢,，病史與病灶的發(fā)展可長達(dá)5年以上,。早期病灶呈小片狀GGO陰影，逐漸呈節(jié)段性多發(fā)實(shí)變性病灶,?；颊咧性缙跓o癥狀。一旦病灶呈多發(fā)性片狀陰影后,，病灶中可有多發(fā)支氣這氣像,，相關(guān)檢查無持殊。因此需與MALT鑒別,。需要肺活檢病理診斷與鑒別,。 （2）不典型肺結(jié)核：該患者有多發(fā)斑點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀,、斑片狀及沿著支氣管血管束周圍呈族性分布的樹芽狀等多形態(tài)陰影,，符合肺結(jié)核常見的表現(xiàn)。因此需與肺結(jié)核鑒別,。 4 相關(guān)問題的思考與探索 （1）該患者經(jīng)病理及免疫組化確診為中分化性肺腺癌是無疑問的,。但是兩肺CT彌漫性病灶是否均考慮為肺腺癌的原發(fā)病灶？ （2）兩肺多肺葉中顯示多發(fā)的小葉中心結(jié)節(jié),，是否為肺腺癌在肺葉內(nèi)經(jīng)肺泡孔和肺泡管的直接漫延性進(jìn)展,？同時(shí)是否伴有肺內(nèi)血行播散性病灶的形成？ （3）左肺上下肺葉中有多發(fā)支氣管播散灶,，在肺腺癌中是否可以經(jīng)支氣管播形成肺內(nèi)直接性轉(zhuǎn)移,？ 上述提出的三個(gè)問題，曾在全國結(jié)核與呼吸學(xué)術(shù)會(huì)中，聽過相關(guān)專家講述過以上的三個(gè)問題在肺腺癌中均為屬實(shí),，只是少見,。查閱相關(guān)文獻(xiàn)對上述的問題有論述，但論述的較少,。結(jié)合這份很有實(shí)用價(jià)值的中分化性肺腺癌病例，大家是如何考慮這些問題呢,？ 蘭學(xué)立 航天中心醫(yī)院 1 病例主要特點(diǎn) （1）老年男性,，慢性病程。 （2）以咳嗽,、咳痰漸進(jìn)性呼吸困難為主要表現(xiàn),。無發(fā)熱、消瘦,、膿痰等癥狀,。 （3）?期吸煙史，無糖尿病及免疫功能低下病史,。 （4）查體右下肺呼吸音低,。 （5）化驗(yàn)檢查炎癥指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物均未見異常,。痰培養(yǎng)生?毛霉菌,。 （6）肺部CT（2017-6-8）右肺下葉實(shí)變影，邊界清晰,，內(nèi)可見支氣管充氣征,，局部肺體積略膨脹，周邊可見散在小葉中心分布的磨玻璃結(jié)節(jié)（腺泡結(jié)節(jié)）,。肺CT（2018-4-20）右下肺實(shí)變影范圍增大,，密度增加，局部體積增大,，內(nèi)可見“枯枝征”,，雙肺多發(fā)散在分布腺泡結(jié)節(jié)較前播散范圍明顯增加。病灶內(nèi)無壞死,?？v膈可見小淋巴結(jié)，右側(cè)少量胸腔積液,，增強(qiáng)CT可見實(shí)變部位血管影,，局部血管未見破壞。 2 基本思路 該病例對于經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床影像專家基本可以“秒殺”,。作為年輕醫(yī)生可以試著按步驟邏輯推理排除法尋找方向,，進(jìn)而縮小診斷范圍。 1.從臨床表現(xiàn)患者不太符合感染性疾病。化驗(yàn)檢查中痰培生??霉菌,，毛霉菌肺炎通常發(fā)生于免疫功能低下或糖尿病酮癥酸中毒的患者,。影像學(xué)表現(xiàn)為團(tuán)塊影，周圍可見暈征,，內(nèi)可?反暈相,，對肺血管具有較強(qiáng)破壞性,可以侵襲局部肺動(dòng)脈發(fā)生梗死。對比該患者臨床背景和影像學(xué)表現(xiàn)考慮毛霉菌為標(biāo)本污染,。 2.影像特征分析 （1）胸膜下實(shí)變影及??管充氣征——病灶來源于肺實(shí)質(zhì)（感染,？腫瘤？）,，以實(shí)變?yōu)橹饕飨蟮母腥拘约膊∽?/span>常見是大葉性肺炎,，臨床表現(xiàn)及病變化速度大葉性肺炎可除外； （2）腺泡結(jié)節(jié)考慮延?道播散（轉(zhuǎn)移）,，但仔細(xì)觀察氣道壁無增厚,，??氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，不符合感染性疾病播散的特點(diǎn),； （3）緩慢生長（繁殖）——感染性疾病可能性變?,； （4）?游?—— 不符合過?性肺炎特點(diǎn)； （5）局部組織無壞死——導(dǎo)致局部組織凝固或液性壞死的細(xì)菌,、真菌,、結(jié)核也不考慮； （6）增強(qiáng)血管無破壞——對于血管具有破壞性的腫瘤（如鱗癌）,、真菌也可除外,； （7）無間質(zhì)改變——免疫相關(guān)疾病也基本排除。 最終 我們將診斷范圍縮小為來源于肺實(shí)質(zhì),，延氣道轉(zhuǎn)移的腫瘤,，考慮腺癌（粘液腺癌？）可能性大,，同時(shí)鑒別淋巴瘤（MALT）,，MALT生長在氣道?周圍，擠壓生長的作用可見?氣管局部狹窄或擴(kuò)張,，通常不會(huì)出現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié),，因此考慮MALT可能性也比較小。最終獲取病理診斷腺癌,，與臨床影像推斷的?向是一致的,。該圖片請教我院病理科專家考慮腺癌以腺泡及微乳頭亞型為主。微乳頭腺癌形態(tài)上表現(xiàn)為腫瘤性肺泡上皮在肺泡腔內(nèi)呈簇狀生長,，考慮胞漿微細(xì)結(jié)構(gòu)和黏液的相似,，從微乳頭胞漿也易見頂漿突起（胞漿往外甩）,，這樣的細(xì)胞細(xì)節(jié)類似于粘液腺癌的分泌改變。推測轉(zhuǎn)移方式類似于粘液腺癌延氣道轉(zhuǎn)移,。 相對于?行轉(zhuǎn)移,、淋巴道轉(zhuǎn)移，腫瘤在氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移并不不常見,，主要?于肺腺癌,，其次為腎癌和結(jié)腸癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管血管周圍結(jié)節(jié)影,，伴實(shí)變,、磨玻璃影，分布特征右肺>左肺,，下肺>上肺,。與本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)基本相符,。 以上是對本次病例不太成熟的理解,，僅供?家參考！感謝馬志明主任提供的精彩病例,！感謝航天中心醫(yī)院影像科于?濤老師,、病理科盧?艷?師??協(xié)助！ 編輯：丁顯峰 孫卉 |
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