我們的努力你能看見(jiàn)!

 我們?cè)谂R床工作中，當(dāng)患者以往有惡性腫瘤病史時(shí),，肺部檢查若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),，若是圓形或類圓形，位于兩肺中外肺野,，數(shù)目多個(gè),，一般容易考慮是轉(zhuǎn)移性的。但若單發(fā)病灶或兩肺孤立性病灶,，那么都仍面臨判斷是良性還是惡性,？與以前的惡性疾病有沒(méi)有關(guān)系？惡性考慮的話是多原發(fā)癌，還是轉(zhuǎn)移癌,？今天分享的這個(gè)病例就是這樣的情況,，希望對(duì)廣大同道也有一定幫助。

 患者高某,，三年前曾在外地行宮頸癌手術(shù),，當(dāng)時(shí)術(shù)后曾化療，具體病理報(bào)告未提供,，故不詳,。她自己是說(shuō)平常是每3個(gè)月檢查一次的。但到我門診來(lái)檢查是今年8月份的時(shí)候(應(yīng)該之前沒(méi)有肺部異常的,，不然肯定其他醫(yī)院也讓其進(jìn)一步檢查的),，下面是8月時(shí)的平掃片子：

以上示右下葉實(shí)性結(jié)節(jié)，有淺分葉

以上示左上葉實(shí)性結(jié)節(jié),，紫色箭頭示有血管進(jìn)入病灶

下面是其左側(cè)病灶的靶掃描圖像：

紫色箭頭示有血管進(jìn)入病灶

綠色箭頭示緊鄰葉間胸膜卻無(wú)明顯牽拉凹陷

可見(jiàn)病灶形態(tài)不甚規(guī)則,，有淺分葉，鄰近葉間胸膜卻無(wú)明顯牽拉凹陷,，有血管進(jìn)入病灶,，所以當(dāng)時(shí)我的考慮是：左側(cè)病灶惡性可能性大，以粘液腺癌為可能,。因?yàn)樾〉膶?shí)性結(jié)節(jié),，卻無(wú)磨玻璃成分，密度高,，一般不大會(huì)是貼壁生長(zhǎng)型或腺泡型,，而具體這么多惡性特征，浸潤(rùn)性腺癌中的粘液腺癌是可以這樣的,，它收縮性弱,，其內(nèi)會(huì)分泌粘液成份。當(dāng)然小細(xì)胞肺癌也可以收縮力弱,，但一般中央型多見(jiàn),；右側(cè)病灶較左側(cè)的偏散，部分稍顯模糊,，所以惡性的可能性小于左側(cè),。從兩側(cè)多發(fā)來(lái)講，肉芽腫性炎也可以解釋,。當(dāng)然因?yàn)橛袑m頸癌病史,，轉(zhuǎn)移性的是無(wú)法排除的。我當(dāng)時(shí)建議是胸腔鏡下局部切除病檢,，依術(shù)中快速病理切片結(jié)果再定后續(xù)治療方案,。當(dāng)然也可以查PET-CT或短期隨訪觀察,。患者與家屬商議后決定先隨訪,。

 三個(gè)月的時(shí)間很快過(guò)去了,，前幾天，高某再次來(lái)院復(fù)查,，下面是其這次復(fù)查的圖像：

以上示左上肺病灶,，無(wú)顯著進(jìn)展，感覺(jué)上略飽滿些

下面是右側(cè)病灶：

也是無(wú)顯著進(jìn)展,，但好轉(zhuǎn)是肯定沒(méi)有的,。我們?cè)賮?lái)看細(xì)節(jié)(靶掃描)：

上圖示右下病灶邊上似乎有磨玻璃成分，邊緣也顯模糊

上圖綠色箭頭示胸膜略有牽拉凹陷

上圖紫色箭頭示有血管進(jìn)入病灶

上圖示右側(cè)病灶有鈣化點(diǎn)

總體上來(lái)說(shuō),，右下肺葉病灶實(shí)性,，有淺分葉，有血管進(jìn)入病灶,，有胸膜略牽拉凹陷,，似乎有磨玻璃成分，相對(duì)左側(cè)病灶它偏散一點(diǎn),，惡性特征也比較多。但它縱隔窗有鈣化點(diǎn),，整個(gè)密度欠均勻,，又稍顯模糊。我判斷錯(cuò)構(gòu)瘤可能性較大,，轉(zhuǎn)移性病灶不能完全除外,。

 下面是左側(cè)病灶的靶掃描圖像：

紫色箭頭示有血管進(jìn)入病灶

紫色箭頭示有血管進(jìn)入病灶

紫色箭頭示有血管進(jìn)入病灶

紫色箭頭示有血管進(jìn)入病灶

綠色箭頭示緊鄰胸膜，牽拉不明顯

總的來(lái)講,，左上病灶實(shí)性,，分葉明顯，有血管進(jìn)入病灶,，瘤肺邊界清楚,，鄰近胸膜牽拉不明顯(說(shuō)明收縮力不夠)，基本考慮惡性,。

 所以我們的考慮是：

• 左側(cè)病灶考慮惡性,，以浸潤(rùn)性粘液腺癌可能性最大；右側(cè)病灶以錯(cuò)構(gòu)瘤可能性較大,，但不能除外惡性,；

• 若是宮頸癌轉(zhuǎn)移，那么兩側(cè)都應(yīng)該是,；

• 若兩側(cè)都是肉芽腫性炎,，也能解釋,，但此種可能性較小,；

• 觀察3個(gè)月無(wú)吸收好轉(zhuǎn),，應(yīng)該手術(shù)切除病檢以明確。

 高某接受手術(shù)的建議,，昨天我們予以雙側(cè)行胸腔鏡下楔形切除,，結(jié)果術(shù)中病檢快速切片均示鱗癌!那么回頭來(lái)看，應(yīng)該考慮是宮頸癌轉(zhuǎn)移可能性最大(需石蠟切片及免疫組化結(jié)果再確認(rèn)),。下面是其大體標(biāo)本,，我們看看與平時(shí)的腺癌有沒(méi)有什么不同？

左上病灶表面觀

左上病灶剖面觀

右下葉病灶剖面觀

實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷是肺結(jié)節(jié)診斷中的難點(diǎn),，我們?nèi)孕枧偨Y(jié)歸納,，并重視病史及既往手術(shù)史。