房顫時(shí)室早及室內(nèi)差傳的特點(diǎn)與鑒別?

   房顫是臨床上常見的心律失常之一,，近年來，其發(fā)病率有增加的趨勢(shì),。我國房顫的病因常見于風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓,，其次為冠心病、肺源性心臟病,、甲亢等,，部分病人的原因不明，屬特發(fā)性,。房顫對(duì)病人的危害包括以下3個(gè)方面：?

（1）給病人帶來不適：不論是持續(xù)性或永久性房顫，還是陣發(fā)性房顫,，由于房顫發(fā)作時(shí)室律絕對(duì)不規(guī)則,，表現(xiàn)為乏力、心悸,、胸悶或頭暈等,。?

（2）誘發(fā)或加重心功能不全：房顫時(shí)心房的泵血功能減弱或消失，使心室充盈血量減少約20％,，降低心排出量,，可出現(xiàn)心功能減退或使原有的心衰癥狀加重。?

（3）潛在的血栓形成和栓塞危險(xiǎn)：特別是腦動(dòng)脈,、腸系膜動(dòng)脈,、腎動(dòng)脈等栓塞，造成較高的致殘率,。?

   在動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)過程中,，快室率房顫常伴有寬QRS波出現(xiàn)，這種寬QRS波最多見的是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳）和室性早搏（室早）,。在某些情況下（如服用洋地黃時(shí)）,，正確鑒別房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室早顯得十分重要。如在洋地黃使用過程中房顫病人出現(xiàn)頻發(fā)室早或室早二聯(lián)律,，應(yīng)高度警惕洋地黃過量或中毒,，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)洋地黃血藥濃度，同時(shí)停用洋地黃制劑,，以免引起更嚴(yán)重的心律失常,。如快室率房顫伴室內(nèi)差異性傳

導(dǎo)，則應(yīng)注意洋地黃用量不足,。?

1 房顫伴室內(nèi)差傳的特點(diǎn)

1.1?房顫伴室內(nèi)差傳的發(fā)生機(jī)制?

   室內(nèi)差傳即不完全性室內(nèi)干擾,，又稱室內(nèi)迷路傳導(dǎo),。當(dāng)室上性激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，若一束支或分支（常為右束支,、左前分支）正處于前次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期,，則此激動(dòng)主要循另一束支及（或）分支下傳，造成室內(nèi)傳導(dǎo)異常,。室內(nèi)差傳屬于生理性室內(nèi)傳導(dǎo)變化,，造成心室除極順序改變，心電圖顯示QRS波異于正常,。室內(nèi)差傳這一現(xiàn)象大多與心率加快有關(guān),，屬于生理性室內(nèi)3相傳導(dǎo)阻滯，除見于房顫外,，尚可見于房早,、陣發(fā)性房速、交界性早搏和交界性心動(dòng)過速中,，也可見于不完全房室脫節(jié)的心室奪獲和并行心律中,。房顫伴室內(nèi)差傳易發(fā)生于心功能不全、甲亢,、貧血,、發(fā)熱和體力活動(dòng)等情況。?

   房顫的R-R間期長(zhǎng)短很不規(guī)則,，傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對(duì)不應(yīng)期隨之變化,。較長(zhǎng)的R-R間期后，相對(duì)不應(yīng)期略有延長(zhǎng),，若接著而來的R-R間期較短,，則QRS波群便會(huì)落在相對(duì)不應(yīng)期，極易發(fā)生室內(nèi)差傳,。因此,，長(zhǎng)間期后較早出現(xiàn)的QRS波應(yīng)考慮是室內(nèi)差傳所致的寬QRS波群，QRS波前半部分的形態(tài)與基本波群相同,。房顫的異位激動(dòng)在前向傳導(dǎo)中遇到部分室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性不應(yīng)期,，而只能以較慢的速度下傳至心室，或從已脫離不應(yīng)期的其他部分傳至心室,，這樣,，心室除極和復(fù)極就和平常不同了。房顫伴差傳以右束支傳導(dǎo)阻滯型最多見（圖1）,，占室內(nèi)差傳的70％,，且常伴有左前分支阻滯圖形，單純右束支阻滯型約占室內(nèi)差傳的30％。

1.2?房顫時(shí)室內(nèi)差傳產(chǎn)生的條件包括：?

1.2.1?激動(dòng)發(fā)生得越早（聯(lián)律間距越短）,，室內(nèi)差傳的可能性越大,，差傳的程度也越重。房顫的室率越快,，室內(nèi)差傳則越容易發(fā)生,。激動(dòng)發(fā)生提早得少或房顫室率不太快時(shí)出現(xiàn)的差傳，其形態(tài)僅有輕微變化,，不能辯別是哪一分支阻滯,；隨著提前程度或室率的增加，可相應(yīng)出現(xiàn)不完全性右束支阻滯型,、完全性右束支阻滯或伴左前分支阻滯,。一般認(rèn)為，聯(lián)律間距小于基礎(chǔ)周期的50％時(shí)易出現(xiàn)室內(nèi)差傳,。?

1.2.2?房顫時(shí)一個(gè)長(zhǎng)周期后出現(xiàn)的激動(dòng),，將有一個(gè)較長(zhǎng)的不應(yīng)期，其后的激動(dòng)易發(fā)生室內(nèi)差傳,。?

1.2.3?房顫的聯(lián)律間距縮短到一定程度時(shí),，室內(nèi)差傳也會(huì)消失，此因房室結(jié)的傳導(dǎo)速度減慢可使室內(nèi)差傳不易發(fā)生,。?

1.3?房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點(diǎn)?

（1）常表現(xiàn)為房顫長(zhǎng)間期后出現(xiàn)的提早（短間期后）的畸形QRS波；?

（2）70％的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在V1中呈3相波的右束支阻滯,；?

（3）右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本（竇性）心搏相同,；?

（4）房顫伴差傳后常無長(zhǎng)間歇；?

（5）室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時(shí),，尤其在未使用洋地黃前；?

（6）若房顫的基本QRS波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時(shí)QRS波更加寬大畸形,。室內(nèi)差傳,。

2 房顫伴室早的特點(diǎn)?

2.1?房顫伴室早的發(fā)生機(jī)制?

   無論是緩慢性房顫，還是快速率房顫,，均可伴發(fā)室早（圖3）或室速（圖4）,。房顫病人在使用洋地黃的過程中，若藥物過量,，也可出現(xiàn)室早,，尤其是室早二聯(lián)律。洋地黃毒性反應(yīng)所致的室早往往是由于部分心肌自律性增強(qiáng)所致,。房顫伴室早除發(fā)生于藥物毒副作用（如洋地黃等）,，尚可見于心肌勞損（如高血壓性心臟病等）、心肌缺血（如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等）,、心肌炎,、心肌心肌勞損（如高血壓性心臟病等）,、心肌缺血（如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等）、心肌炎,、心肌病等情況,。上述心肌受損和病變引起心室肌自律性增高、折返激動(dòng)和/或觸發(fā)活動(dòng)時(shí),，即可促發(fā)室早,。?

2.2?房顫伴室早的心電圖特點(diǎn)?

（1）聯(lián)律間距較固定，常呈二聯(lián)律,、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS波,；?

（2）房顫伴室早的起始向量常與基本（竇性）心搏不同；?

（3）室早后常有較長(zhǎng)的類代償間歇,；?

（4）QRS波間期常大于0.14~0.16s,；?

（5）QRS波形態(tài)與既往室早形態(tài)相同；?

（6）常在房顫心室率緩慢時(shí)出現(xiàn),；

（7）QRS波形態(tài)有以下特征：額面向量位于右上方,；V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，雙相者R波大于R',；V1與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似,；V1-V6均以負(fù)向波為主；V1和I導(dǎo)聯(lián)為QS型,；QS波在V4導(dǎo)聯(lián)最深,；畸形QRS波與左或右束支阻滯形態(tài)不同。

3?房顫時(shí)室早與差傳的鑒別診斷

   判別房顫時(shí),，畸形QRS波是室內(nèi)差傳還是室早有時(shí)較為困難,，主要理由包括：?

（1）少數(shù)具有“二聯(lián)律法則”的室早也總在長(zhǎng)間期后發(fā)生；?

（2）少部分室早聯(lián)律不等,，可無規(guī)律地出現(xiàn),；?

（3）6％的室早在V1導(dǎo)聯(lián)中呈3相波的右束支阻滯；?

（4）差傳呈左束支阻滯型時(shí)難與室早相區(qū)別,；?

（5）室早呈類插入型時(shí)與差傳的區(qū)別較難,；?

   房顫病人在使用洋地黃的過程出現(xiàn)室早二聯(lián)律，應(yīng)考慮洋地黃過量或中毒,；若出現(xiàn)室內(nèi)差傳,，說明房顫的室率過快，洋地黃用量尚不足,，應(yīng)增加劑量以減慢心室率,，因此在慢性房顫中確定寬QRS波的性質(zhì)有重要的意義。房顫時(shí)差傳和室早的鑒別（見表1）。動(dòng)態(tài)心電圖因記錄時(shí)間長(zhǎng),，能觀察發(fā)生畸形QRS波前后的情況,、心率快慢影響以及重復(fù)出現(xiàn)的規(guī)律等，故較常規(guī)心電圖易于鑒別房顫伴室早與室內(nèi)差傳,。

  室內(nèi)差傳和室性早搏的診斷并不總是相互排斥的,，兩者可同時(shí)存在。?

   房顫伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象需與連發(fā)的室早或室速相鑒別,，這不僅與診斷有關(guān),，還影響著治療和對(duì)預(yù)后的評(píng)估。室早或室速的圖形在V1導(dǎo)聯(lián)94％以上呈單相（R）或雙相（qR,、RS或QR）,，在V6導(dǎo)聯(lián)上85％有深S波。另外,，室早或室速后有類代償間期,，有室性融合波等特點(diǎn)。房顫伴有束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí),，持續(xù)性功能阻滯的束支85％為右束支,，這與右束支不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期較長(zhǎng)有關(guān)，也與正常情況下右心室內(nèi)膜開始激動(dòng)的時(shí)間比左心室內(nèi)膜晚5~10ms的生理現(xiàn)象有關(guān),。右束支功能性阻滯時(shí),，在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群70％顯示三相波（rsR`、Rsr）,，僅30％QRS波群為單相或雙相波,，初始向量與激動(dòng)正常下傳時(shí)QRS波相同。而連發(fā)的室早,、室速的QRS波群的初始向量96％與房室結(jié)正常下傳的QRS波群起始向量不同,。室性異位心搏和室內(nèi)差異傳導(dǎo)的常見心電圖見圖5,。除心電圖鑒別外,，有時(shí)還需結(jié)合臨床，房顫伴心衰的病人,，洋地黃過量時(shí)易出現(xiàn)連發(fā)室早或室速,，洋地黃不足時(shí)易發(fā)生室內(nèi)差傳或蟬聯(lián)現(xiàn)象等。

房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點(diǎn)?

（1）常表現(xiàn)為房顫長(zhǎng)間期后出現(xiàn)的提早（短間期后）的畸形QRS波,；?（2）70％的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在V1中呈3相波的右束支阻滯,；?

（3）右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本（竇性）心搏相同；?

（4）房顫伴差傳后常無長(zhǎng)間歇,；?

（5）室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時(shí),，尤其在未使用洋地黃前；?

（6）若房顫的基本QRS波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時(shí)QRS波更加寬大畸形,。?

房顫伴室早的心電圖特點(diǎn)?

（1）聯(lián)律間距較固定,，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS波,；?

（2）房顫伴室早的起始向量常與基本（竇性）心搏不同,；?

（3）室早后常有較長(zhǎng)的類代償間歇；?

（4）QRS波間期常大于0.14~0.16s,；?

（5）QRS波形態(tài)與既往室早形態(tài)相同,；?

（6）常在房顫心室率緩慢時(shí)出現(xiàn)；

（7）QRS波形態(tài)有以下特征：額面向量位于右上方,；V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，雙相者R波大于R',；V1與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似,；V1-V6均以負(fù)向波為主；V1和I導(dǎo)聯(lián)為QS型,；QS波在V4導(dǎo)聯(lián)最深,；畸形QRS波與左或右束支阻滯形態(tài)不同,。