第三節(jié) 問診

問診,，就是詢問病情，詢問與病情有關(guān)的情況的診察方法,。問診在診法中占有極為重要的地位,。諸如病人體質(zhì)、稟賦,、發(fā)病時間,、發(fā)病原因、發(fā)病經(jīng)過,，及既往曾經(jīng)患何?。韧∈罚鹁迎h(huán)境,、五味偏嗜等與疾病有關(guān)的情況,，只能通過問診才能了解。這些有關(guān)病情資料也是其它診法（望,、聞,、切）所難以獲得的,。因此，歷代醫(yī)家都把問診放在第一位,?！秲?nèi)經(jīng)》就很重視問診，并批評一些醫(yī)生不進行問診,，只靠脈診看病,，故弄玄虛，是醫(yī)生四大過失之一,。如《素問·征四失論》說：“診病不問其始,，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度,，或傷于毒,，不先言此，卒持寸口,，何病能中,，妄言作名，為粗所窮,，此治之四失也”,。明·張景岳很重視問診在臨證中的地位，他把問診內(nèi)容概括為“十問”,，并指出：“十問者,，乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)也,。明此十問則六變具存而萬病形情俱在吾目中矣”（《景岳全書·傳忠錄》）,。明·李中梓則指明應(yīng)“先問后診'（《診家正眼·先問明然后診脈》），清·陳修園強調(diào)“問證是醫(yī)家第一要事”（《醫(yī)學(xué)實在易·問證》）,。因此,，任何只重脈診，以脈定病的做法都是片面的,。

問診,，應(yīng)首先詢問病人最感痛苦的癥狀，即主要病痛,。有時病人羅列一大堆病痛,，自己分不清哪一病痛突出。此時,，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合已掌握的病情資料,，對比分析，然后找出病人主要癥狀,，再圍繞與這一主癥相關(guān)的臟腑,、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等方面進行有目的詢問,，方能在紛亂的病癥中,，不被困擾。

在完成圍繞主癥的問診之后,，再以比較重要的癥狀為基礎(chǔ),，進行詢問。這樣,，還可發(fā)現(xiàn)不被病人重視,、但可能是病人關(guān)鍵性的證候。就是說,，既要抓住重點,，又要了解一般。不抓住重點,，就抓不住疾病的辨證關(guān)鍵,，會造成辨證時無所適從；不了解一般,，又會遺漏病情,。

問診的對象是患者本人或其陪診者，醫(yī)生問診時要注意提醒患者圍繞主證回答,，患者有時在回答醫(yī)生問話時,，漫無邊際，這時醫(yī)生應(yīng)抓住辨證要點,、用通俗的語言詢問,，即圍繞與本病有關(guān)的主要方面詢問，以免患者“離題”太遠,。

由于疾病多種多樣,，病情千變?nèi)f化，同時,，疾病又有內(nèi),、外、婦,、兒,、骨傷等不同，所以,，問診內(nèi)容涉及范圍十分廣泛,，而且每一科有每一科問診的特點，每一證候又有自己的問診重點,，因此,，問診的內(nèi)容難以用文字來全面概括,。本節(jié)介紹的問診內(nèi)容是依據(jù)明·張景岳“十問歌”為基礎(chǔ)，編寫而成,，做為臨證問診的綱領(lǐng),，臨證時應(yīng)結(jié)合各科及病證特點靈活運用。

一,、問一般情況*

（一）問姓名,、性別、年齡,、民族,、籍貫、婚姻,、職業(yè)等

年齡,。有些疾病具有年齡特點，某些只見于或多見于小兒,，而不見或少見于成年人,。

職業(yè)。職業(yè)和工作環(huán)境的不同,，對疾病發(fā)生有一定影響,。職業(yè)和疾病的關(guān)系，除有職業(yè)病外,，由于職業(yè)不同,，帶來了工作環(huán)境上的不同，對人體產(chǎn)生不同的影響,。如漁民,、礦工等，長期在潮濕環(huán)境工作,，易感受寒濕邪氣,。另外，體力勞動者和腦力勞動者,，在體質(zhì)上有一定差異,，而患病之后病證虛實趨向也有一定差別。如體力勞動者,，其病多實,；腦力勞動者，其病多虛,。又如某些難產(chǎn)多見于靜坐性（腦力）工作者,，而少見體體力勞動者。中醫(yī)認為體力勞動者，氣血多流暢,；靜坐性工作者,，氣血易郁滯。所以二者在難產(chǎn)發(fā)生率上有區(qū)別,。

其他,，如籍貫、生活習(xí)慣等都與某些疾病發(fā)生有一定關(guān)系,。《素問·異法方宜論》指出：“東方之域”,，“魚鹽之地,，海濱傍水，其民食魚而嗜咸”,，“魚者使人熱中,，鹽者勝血”，“其病皆為癰瘍”,；“西方者,，金玉之域，沙石之處”,，“其民華食而脂肥,，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)”,；“北方者”,，“其民樂野處而乳食，臟寒生滿病”,；“南方者”,，“其地下，水土弱,，霧露之所聚也,，其民嗜酸而食胕”，“其病攣痹”,；“中央者,，其地平以濕”，“其民食雜而不勞,，故其病多痿厥寒熱”,。這里講的就是居住地的地理氣候條件不同，飲食生活習(xí)慣不同,，對疾病的發(fā)生所產(chǎn)生的影響,。

所以，對一般情況的問診也不應(yīng)忽視。

（二）問個人生活習(xí)慣和生活狀況

個人的起居習(xí)慣,，飲食偏嗜,，學(xué)習(xí)、工作,、家庭環(huán)境的逆順,，對某些疾病有直接影響。如平素喜暖怕冷者,，多為陰氣偏盛體質(zhì),，其病則易于偏虛偏寒；平素喜涼怕熱,，多為陽盛體質(zhì),，其病則易于偏實、偏熱,。素喜酒茶者,，病多痰濕。平素體弱,，氣血不充,，病多屬虛；素體壯盛,，氣血充實,，病多屬實。某些疾病,，如情志疾病,，即與生活環(huán)境的不良影響，心情苦悶有關(guān),。明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》說：“當問所處順否,，所處順則性情和而氣血易調(diào)；所處逆,，則氣血怫郁”,。這些都是問診時應(yīng)注意的內(nèi)容。

（三）問過去病史

病人過去所患疾病,，往往與當前病證有因果關(guān)系,，或?qū)倥f病復(fù)發(fā)。因此,，對當前疾病的診斷極有參考意義,。

（四）問起病時間、狀況與就醫(yī)情況（現(xiàn)病史）

問起病時間與當時發(fā)病情況,，是指目前疾病,。因為病人不可能患病后馬上就醫(yī)，同時也不可能始終就診于一位醫(yī)生，所以應(yīng)問起病時病情,，了解起病時間,。病程較長者，即久病,，多虛,；病程短者，即新病,，多實,。同時可以了解判斷病情演變趨勢及病證全過程，病情由輕而重,，還是由重而輕,；病證始終居守一臟一經(jīng)，還是及于他臟他經(jīng),；溫病由衛(wèi)入氣，還是由營轉(zhuǎn)氣等,。

通過問現(xiàn)病史,，還可以了解病人就醫(yī)情況。如曾診斷為何證,，用何藥治療,，效果如何，這些情況對目前的辨證施治有借鑒之義,。因為有些疑難病證,，很難一次確診，如果了解前醫(yī)辨證施治情況,，即可借鑒而少走彎路,。

二、問現(xiàn)在病情

現(xiàn)在病情,，是問診的重要內(nèi)容,，也是辨證的主要依據(jù)之一。現(xiàn)據(jù)后人修訂的張介賓“十問”歌所述及的內(nèi)容為主,，分述如下：

（一）問寒熱

寒,、熱是疾病主要證候之一，大多數(shù)疾病均有寒熱表現(xiàn),，因此是問診的重要內(nèi)容,。寒、熱為陰陽盛衰的表現(xiàn),。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“陽勝則熱,，陰盛則寒”。寒、包括身寒,、手足逆冷,，及病人自覺怕冷即惡風(fēng)惡寒；熱,、包括身熱,、手足心熱（五心煩熱）及病人自覺發(fā)熱、怕熱即惡熱,。寒,、熱在臨床上可表現(xiàn)為“但寒不熱”、“但熱不寒”及寒熱并見等,。同時,，寒、熱又有內(nèi)外真假之分（見“八綱辨證”）,、以及內(nèi)傷外感之別,。

1、但寒不熱

但寒不熱,，指病人只出現(xiàn)身寒,，惡風(fēng)惡寒之證，而無發(fā)熱惡寒現(xiàn)象,，多為陽虛陰盛的虛寒證,，證屬內(nèi)傷，或外感傷寒寒邪直中三陰,。這一類病證的惡寒,，可因增加衣被而略有緩解。另外,，溫病汗出之后,，而見身涼，脈靜（平和）者,，為邪氣已去,，病證向愈之象。無論傷寒,、溫病,，大汗出之后，見身涼,，手足涼,，脈微細欲絕者，為陽氣竭絕,，病情危篤之象,，多屬不救,。

2、但熱不寒

但熱不寒,，是指病人身熱惡熱而不惡寒,；自覺發(fā)熱；或只見五心煩熱等,。發(fā)熱原因很多,，總可分為外感與內(nèi)傷兩大類。外感發(fā)熱,，一般發(fā)病急,，熱勢高，且初起多見發(fā)熱惡寒之表證,，在表邪入里后,，即表現(xiàn)為但熱不寒；內(nèi)傷發(fā)熱,，一般發(fā)病緩慢,，熱勢不高，且初起無發(fā)熱惡寒兼見之表證存在,。

壯熱：即大熱,、盛熱，手按病人肌膚而有燙手的感覺,，且久按熱感不減，多蒹見口渴面赤氣粗等稱為壯熱,。外感病壯熱,，見于傷寒為風(fēng)寒之邪入里化熱，如陽明經(jīng)證和腑證,；見于溫病為熱邪內(nèi)傳氣分,、血分等，如風(fēng)溫,，熱邪犯肺,；濕溫、暑溫邪在氣分,；及溫病熱入營血,。內(nèi)傷壯熱，見于宿食所傷,，為夜間熱甚,。壯熱之癥為里熱實證，為正盛邪實,，邪正劇爭表現(xiàn),。

潮熱：是發(fā)熱之微甚作止均有定時,，有如潮水之來，一日一發(fā),，多發(fā)于午后,。若日發(fā)二次以上者，即非潮熱,。潮熱有外感內(nèi)傷之分,，虛實之別。外感為實,，內(nèi)傷多虛,。外感：傷寒陽明腑實證，為日晡潮熱,，蒹見腹?jié)M痛拒按,，大便燥結(jié)，手足汗出,，舌苔黃燥等燥熱內(nèi)結(jié)之證,；溫病熱入營血發(fā)熱夜甚及溫病后期余邪伏于陰分之夜熱早涼。溫病濕溫證,，為午后潮熱（午后熱甚）,，但身熱不揚，初按肌膚不覺甚熱,，久按則灼手,，是熱為濕邪阻遏，難以透達于外所致,，多兼見胸悶呃惡,，身重便溏，苔膩以及暑熱傷氣等,。內(nèi)傷潮熱,，多見于氣虛、陰虛,、虛損證（肝,、肺、腎陰虛等）,、血虛,、血瘀，氣郁等,。內(nèi)傷潮熱,，有時有熱自骨發(fā)之感（骨蒸潮熱）。內(nèi)傷以陰虛,，氣虛為多見,。陰虛者多伴有五心煩熱,、盜汗、顴赤,、舌紅少津等,；氣虛者如脾胃氣虛下陷的發(fā)熱，腎氣虛不能引火歸元的發(fā)熱,，則潮熱見于清晨,，伴有自汗，或動則汗出,，少氣,，乏力，面色?白等癥狀,，且遇勞則甚,。清·張石頑等還指出內(nèi)傷之痰飲、宿食皆可出現(xiàn)潮熱癥狀,。內(nèi)傷潮熱,，病勢緩，熱勢不甚而病程長,。

發(fā)熱一癥,，在外感則多為熱高而病程短；在內(nèi)傷則多為熱勢不高而病程長,，即長期發(fā)熱,，且時發(fā)時止。內(nèi)傷之長期發(fā)熱多見于前述之陰虛潮熱和氣虛發(fā)熱,。

五心發(fā)熱：指手足心及心胸中煩熱,。見于陰虛勞損者，五心煩熱,，午后熱甚，多伴有盜汗,，口咽干燥等,；見于血虛者，午后熱甚,，勞則尤重,，多伴有神疲乏力，心悸等,；見于溫?zé)岵∈е?，余熱未清而伏于陰分者，兼見夜熱早涼,，熱退無汗,，能食而瘦,；見于火郁者，為氣機不利,，或寒邪束閉,，而陽熱郁伏所致。前者多兼見胸悶不舒,，煩躁易怒,，口苦等肝郁火熱之癥；后者見于外感寒邪,，不難區(qū)別,。火郁之五心煩熱屬實證,。

3,、惡寒發(fā)熱

惡寒（惡風(fēng)）發(fā)熱是惡風(fēng)寒與發(fā)熱同時兼見。多見于外感,，為外感表證的特點,；是表陽與外邪相爭的反映。僅就惡寒來說,，內(nèi)傷之惡寒,，病勢緩而長，得暖則減,，且不兼見全身發(fā)熱（不包括真寒假熱）,；外感之惡寒，病勢急,，病程短,，得暖不減，重者多伴有寒戰(zhàn),，惡寒之后旋即發(fā)熱,。外感病包括傷寒與溫病，二者初起均有惡寒發(fā)熱之表證,。但傷寒表證之惡寒,，時間長，惡寒也重,，且多無汗,；溫病系外感溫?zé)嶂埃浔碜C惡寒輕而短暫,，旋即發(fā)熱不惡寒而惡熱,，且伴有不同程度的口渴自汗等癥狀。傷寒厥陰病的寒熱勝負,，是邪正斗爭孰勝孰負的反映,。寒多熱少為正負邪勝,，為病進；熱多寒少為正勝邪負,，為病退,。總之,，惡寒發(fā)熱是外感表證的根據(jù),。若內(nèi)傷病而見發(fā)熱惡寒，則或為內(nèi)傷兼外感,，或為陰勝格陽于外而發(fā)熱,，即真寒假熱。

4,、寒熱往來

寒熱往來是惡寒與發(fā)熱交替而作,，即寒去則熱來，熱去則寒至,，作無定時,。為邪在半表半里之征，為邪正相爭于半表半里,，邪正相持,，邪不能入里，正也不能抗邪外出的病理反映,。寒熱往來見于傷寒邪在少陽,；溫病邪在少陰，或邪伏膜原,，如伏暑,、暑溫、濕溫,、溫疫,。瘧疾也有寒熱往來，但休作有時,，一日一發(fā),，或二、三日一發(fā),。

（二） 問汗

問汗是問病人有汗無汗,，以及汗出時間,、汗出多少,、汗出部位，及汗出時伴有的癥狀等,。汗為陰血津液所化,。汗出機理有二：一者因為陽熱之氣有向上,、向外的特性，所以,，在陽熱亢盛時,，即可蒸化陰津外越而為汗，即陰隨陽走,；一者因衛(wèi)陽不足,，衛(wèi)外不固，而使陰津外越而為汗,，或陰虛不能斂陽,，或陰盛格陽，陽氣外越,，津隨陽去為汗,。

人在炎暑之際，皮腠疏松,，同時由于陽熱亢盛外發(fā),；或勞作，陽氣受到擾動而外發(fā),，均能迫津外泄而汗出,；人在寒涼之時，皮腠固閉,，陽氣內(nèi)藏,，因而無汗，或少汗,，均屬正常生理狀態(tài),。

但在疾病過程中，有汗無汗都是兩種不同的病變機制的反映,。在外感傷寒病中,，有汗為表虛（中風(fēng)），或為正氣祛邪外出之象,；無汗為表實（傷寒）,。在溫病無汗為溫病初起，邪閉衛(wèi)陽之表實證,；溫病邪入營血而無汗,，是熱灼營血，津液不足,，不能作汗,。溫病有汗，又有大汗、脫汗,、戰(zhàn)汗等,。在內(nèi)傷雜病，當汗而無汗,，見于內(nèi)燥傷陰,，陰津不足之證；有汗,，又有自汗（指醒時有汗）,、盜汗等不同。內(nèi)傷自汗,，多為氣虛,、陽虛，肌表不固,；盜汗多為陰虛內(nèi)熱,。

1、自汗

自汗,，是指不因勞動,、天熱、厚衣等因素而經(jīng)常汗自出,，稱為自汗,。原則上自汗應(yīng)包括盜汗、大汗,、戰(zhàn)汗,、頭汗、手足汗,、半身汗等內(nèi)傷或外感所引起的汗自出在內(nèi),。就是說，自汗包括的范圍比較廣泛,，凡不因勞動,、天熱、厚衣,、熱飲食而引起的汗自出,，均屬自汗。但由于盜汗,、大汗,、戰(zhàn)汗、頭汗,、手足汗,、半身汗,，各有其特殊的病證涵義，所以臨床上一般多單稱,，而不混稱為自汗。臨床上習(xí)稱之自汗,，多指全身性,、汗量不多者而言。這里所要講的自汗,，即屬于這一方面,。自汗在外感則見于傷寒病之中風(fēng)；溫病之風(fēng)溫（熱）壅肺,、暑傷津氣,、溫?zé)嵊舳舻取Ｗ院乖趦?nèi)傷則多見于氣虛,、陽虛之證,，為衛(wèi)陽不固，陰津不能內(nèi)守而外達,。氣虛自汗,，自汗常作，動則益甚,，多兼見少氣懶言,、面色無華。怠情嗜臥等癥狀,。陽虛自汗,，多兼見形寒肢冷、腹脹納呆,、便溏,，或完谷不化、面色青白等寒象,，陽虛自汗,，又稱為冷汗，多為脾腎陽衰,。

2,、盜汗

盜汗，又稱“寢汗”,，即睡而汗出,，醒來即止。盜汗多屬陰虛,，陰虛則陽亢,，陽亢則化熱逼津外出而為汗。臨床上多見于心腎陰虛之證。（詳見臟腑辨證),。

3,、大汗

大汗，即大量汗出,，多見于外感,，并兼見壯熱、大渴等癥,。如傷寒之陽明經(jīng)證及溫病熱邪入于氣分,。以及外感內(nèi)傷之大汗出不止，最后導(dǎo)致亡陰亡陽之脫汗,，又稱絕汗,，常表現(xiàn)為大汗淋漓、汗出如珠,，或汗出如油等,，為陰陽離決之危證，多屬難救,。

4,、戰(zhàn)汗

戰(zhàn)汗，是戰(zhàn)慄之后而汗出,。戰(zhàn)汗,，一般只見于外感傷寒與溫病之中。為邪正劇爭,，病變發(fā)展趨勢的轉(zhuǎn)折點,。戰(zhàn)汗之后，身涼脈靜,，諸證悉除,，為正氣勝邪，邪隨汗出,，病即先愈,；若戰(zhàn)汗之后身寒肢厥，脈微欲絕,，神志不清,，為正不勝邪、陽氣已脫之危重證,，亦有戰(zhàn)汗之后,，身熱不除脈仍盛大有力，為正氣尚盛,，仍可再汗而解,。

5,、頭汗

頭汗，系指汗出僅限于頭面部,，而他處無汗,。頭汗一見于溫病濕熱郁蒸于上；一見于大病之后,，或老年人氣喘而頭額汗出,，多為氣虛氣不上奉于頭，津液不固而汗出頭面,。若重病期間，突然頭汗大出,，多為虛陽上越欲脫之危象,。

6、半身汗出

半身汗出,，是汗出或身之左側(cè)或身之右側(cè),，或上半身或下半身。半身汗出,，無論外感內(nèi)傷均可出現(xiàn),。其病因，或氣血虧虛,，或痰濕痹阻經(jīng)絡(luò),，或營衛(wèi)不調(diào)，導(dǎo)致半身腠理開合失司而為汗出或偏于左,、右,，或偏于上、下,。壯年,、老年之人汗出偏左或偏右，應(yīng)防中風(fēng),。

7,、手足心汗

手足心汗，汗出少量者,，或青少年汗足,，無其他伴有癥狀者，不屬病態(tài),；但若手足心汗過多,，并伴有某些全身癥狀者，即屬病態(tài),。臨床上手足心汗常見于脾胃濕熱,、脾胃氣虛,、脾胃陰虛、心脾血虧等,。

（三）問疼痛

疼痛是臨床常見癥狀之一,，多種病證均可出現(xiàn)疼痛。由于產(chǎn)生疼痛的病因,、病機不同,，因而疼痛的性質(zhì)、發(fā)作的時間,、持續(xù)的時間,，以及疼痛部位等均有差別。無論是外感,、內(nèi)傷,，跌打墮仆，無論是虛實,、寒熱,，產(chǎn)生疼痛的病機均為臟腑、經(jīng)絡(luò)氣機不利,，即所謂“不通則痛”,。

由于人體的各個部位總是與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，所以分辨疼痛的部位,，對于了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)就有一定的意義,。

1、頭痛

頭痛古有真頭痛,、腦痛,、首風(fēng)、頭風(fēng),、腦風(fēng)等名稱,。但真頭痛、腦痛,，又多指能致人于死命的重危病證,，如《靈樞·厥病》說：“真頭痛，頭痛甚,，腦盡痛,，手足寒至節(jié)，死不治”,?！吨胁亟?jīng)》說：“病腦痛，其脈緩而大者,，死”,。腦為髓之海,，十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈又直接或間接地聯(lián)系于頭面。因此,，人體臟腑經(jīng)絡(luò),、氣血津液等病變，都可能反映于頭,，而引起頭痛癥狀的發(fā)生,。所以，頭痛一癥涉及的病因,、病證也比較廣泛,，外感、內(nèi)傷,、跌仆打損所發(fā)生的各種虛實病變,，都會導(dǎo)致氣血閉阻郁滯，或氣血虧虛,，氣虛則不能行血,，血虛則不能載氣,，而使氣機不暢,，產(chǎn)生頭痛。

外感頭痛,，以風(fēng)寒,、風(fēng)熱、風(fēng)濕頭痛為多見,。風(fēng)寒頭痛,，則或痛連項背，或有緊束感,，惡寒發(fā)熱,，骨節(jié)痠痛，口不渴,，舌苔薄白等,；風(fēng)熱頭痛，則頭脹而痛,，發(fā)熱重,，或微惡風(fēng)寒，口干口渴,，舌苔薄黃等,；風(fēng)濕頭痛，頭重而痛,，首如裹,，身熱不場,，頭昏胸悶，口粘苔膩等,。

內(nèi)傷頭痛：以肝陽（火）頭痛,、氣（陽）虛頭痛、血虛（陰虛）頭痛為多見,。肝陽頭痛,，頭暈頭脹而痛，煩躁易怒,，或口苦咽干耳鳴,，或脅脹脅痛等；氣虛頭痛,，頭痛綿綿,，氣短乏力，自汗惡風(fēng)惡寒,，食少納呆,，或遇勞則劇,；陽虛頭痛,，頭痛綿綿，惡寒,，遇冷則劇,，肢冷便溏等；血瘀頭痛,，痛如針刺,，痛而不移，舌質(zhì)紫黯,，或有瘀斑,；血虛頭痛，頭痛隱隱,，面色無華,，口唇淡白，心悸健忘失眠等,；陰虛頭痛,，頭空而痛，頭暈耳鳴,，腰膝酸軟,，遺精帶下，舌紅等,；痰濁頭痛,，頭痛昏蒙而重,，胸脘痞悶，嘔吐痰涎,，肢體困重等,。

在外感，根據(jù)頭痛部位不同,，又有三陽頭痛及厥陰頭痛之分,。太陽頭痛，痛在腦后,，連及項背,；陽明頭痛，痛在前額及眉棱骨,；少陽頭痛,，痛在兩側(cè)；厥陰頭痛,，痛在巔頂（在內(nèi)傷則十二經(jīng)脈,、奇經(jīng)八脈皆可有頭痛）。

一般新病頭痛,，多外感,，久病頭痛，多內(nèi)傷,；痛無休止多外感,，時痛時止多內(nèi)傷,；劇烈頭痛多外感,，痛勢綿綿多內(nèi)傷。痛在上午多為氣虛,，痛在下午多為血虛,；痛在白晝多為陽虛，痛在夜間多為陰虛,。

又有偏頭痛一癥,，古稱偏頭風(fēng)，屬頭痛之一,，但又和一般頭痛有別,。其頭痛偏于一側(cè)（左、右）,，痛久不愈,，反復(fù)發(fā)作，主要見于肝陽,、肝火,、瘀血,、痰飲等證。

2,、胸痛

胸部屬上焦,，為心肺所居之處，所以胸痛常是上焦心肺病變的反映,。臨床上,，胸痛往往又與脅痛、背痛并見,，但以胸痛為主者,，仍以胸痛而論。胸痛有時又稱心痛,，真心痛,。

胸痛可見于心氣虛、心陽虛,、痰濁阻遏心陽,、心血瘀阻、痰熱壅肺,、肺燥傷陰,、痰濁阻肺、風(fēng)寒襲肺,、肺癰等病證,。一般胸痛而伴有心悸息短、自汗,、嗜臥懶言者,，多為心氣不足；胸痛并連及肩背,，形寒肢冷,，面色青白，自汗者,，為心陽虛,；發(fā)作時胸痛劇烈，有如針刺,，冷汗淋漓,，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑,，為心血瘀阻,；胸痛而咯吐腥臭膿血者，為肺癰；胸痛而咳吐粘稠黃痰或咳吐暗紅血痰,，為痰熱壅肺,；胸痛為隱隱作痛，伴有潮熱盜汗,，痰中帶血,，或痰少而粘，咽干咽痛,，舌質(zhì)紅,，為肺陰虛（多伴有腎陰虛）；胸痛痞悶,，咳痰多而清稀,，或痰多而粘稠，氣短氣喘,，不能平臥,，為痰濁阻肺；胸痛徹背而伴有心悸胸悶,，或有喘息氣短,，嘔吐痰涎，舌苔濕膩,，為痰濁阻遏心陽,；風(fēng)寒襲肺，是外感風(fēng)寒之邪,，肺失宣暢,，發(fā)為咳逆，多為咳痰清白而頻,，伴有發(fā)熱惡寒等表證癥狀,。風(fēng)寒襲肺之咳嗽胸痛，表現(xiàn)為咳則胸痛,，不咳不痛,。若風(fēng)寒襲肺,，入里化熱,，則因肺熱或痰熱壅肺作咳而胸痛，前已述及,。

外感內(nèi)傷均可導(dǎo)致胸痛,，而某些內(nèi)傷胸痛正是外感之后而形成，即由外感轉(zhuǎn)化為內(nèi)傷,，因此,，外感內(nèi)傷是既有區(qū)別，又有聯(lián)系。

3,、脅痛

脅為肝膽二經(jīng)分布的部位,。所以，脅痛,，多與肝膽二經(jīng)及其所屬臟腑有關(guān),。如肝氣不疏，肝火郁滯,，肝膽濕熱,，血瘀氣滯以及懸飲等病變，都可引起脅痛,。

由于足太陰脾與肝經(jīng)交會于期門穴,，與膽經(jīng)交會于日月穴；同時,，脾之大絡(luò)大包布于胸脅,，所以脾臟、脾經(jīng)病也可出現(xiàn)脅痛脅脹癥狀,。

4,、胃脘痛

胃脘痛是上腹部至心窩部疼痛，也稱胃痛,。胃脘痛,，前人所稱心腹痛、心痛,、心下痛等,，多包括胃脘痛在內(nèi)。胃脘痛,，常見于肝氣（火）犯胃所導(dǎo)致的氣滯,、血瘀、郁火作痛,；脾胃虛寒作痛,；飲食積滯作痛，或因外寒犯胃,、飲食生冷所致胃寒作痛,。臨床上當從兼癥予以辨別。

5,、腹痛

腹痛是泛指臍部及臍以下腹部作痛,。根據(jù)疼痛部位不同，又有當臍痛,、臍腹痛,，痛在臍下腹部稱小腹痛,，痛在小腹（臍下部）兩側(cè)稱少腹痛。而臍以上疼痛,，則稱為大腹痛,，大腹痛實包括胃脘痛在內(nèi)。多種原因,，如外感,、內(nèi)傷、飲食蟲積等都可發(fā)生腹痛,。同時,，婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn)疾患也可產(chǎn)生腹痛癥狀。腹痛多與胃腸,、膀胱,、肝膽病有關(guān)?？梢娪诤e腸胃,、腸胃熱結(jié)、腸胃濕熱,、肝膽濕熱,、寒滯肝脈、腸胃虛寒,、水飲內(nèi)停,、膀胱濕熱，以及宿食不化,、蟲積,、氣滯血瘀等證。

一般上腹痛多屬脾胃與肝膽,，臍腹痛多屬于胃腸,，小腹、少腹痛多病在大小腸,、膀胱,。走竄疼痛，痛無定處,，病多為氣,；痛有定處，病多屬血,。痛而喜熱,，口不渴，多屬寒,；痛而喜涼口渴，多屬熱。痛而拒按屬實,，痛而喜按屬虛,；痛勢急劇多實，痛勢綿綿多虛,。

6,、腰痛

腰為腎之府，所以腰痛一癥多與腎病有關(guān),，如腎氣虛,、腎陽虛、腎陰虛,，均有腰痛產(chǎn)生,。風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)脈，可使經(jīng)脈氣血不暢而腰痛,，屬痹證范圍,，但有寒痹、熱痹,、濕痹等之分,。腰部扭打跌仆而痛，多為瘀血腰痛,。腎病腰痛多為內(nèi)傷屬虛,；痹證腰痛及外傷腰痛多為實證。

7,、四肢痛

四肢痛,，即痛在關(guān)節(jié)、肌肉,，多因風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)脈,，使氣血瘀滯所致。也見于肝脾腎三臟氣血虛衰而致關(guān)節(jié)肌肉痠痛乏力,。因此,，四肢關(guān)節(jié)肌肉痛也有虛實之分，即風(fēng)寒濕為病多實,，肝脾腎為病多虛,。

（四）問飲食

問飲食主要包括有無口干口渴、飲水多少,、涼飲熱飲及食欲情況,。飲食情況主要反映胃氣盛衰，津液盈虧,。

1,、囗渴與飲水

口干口渴,，渴欲飲水，或欲冷飲,，多為熱盛傷陰,，津液不足?？诟煽诳?，渴欲熱飲，飲而不多,，或渴而不欲飲,，若小便不利者，為水飲內(nèi)停,，不能化津上承,；若小便自利者，多為溫病熱入營血,，陰血蒸化上潮,；故渴而不欲飲。身無大熱,，而大渴引飲,，同時尿多者，為消渴,?？诓豢剩瑸榻蛞何磦?，多見于寒證,。

2、食欲

了解患者食欲狀況,，進食多少,，對于判斷胃氣盛衰以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，有較重要的臨床意義,。

食欲減退或不欲食,，胃納呆滯，多是脾胃氣化失常的表現(xiàn),。若食少見于久病,，兼有面色萎黃、形瘦,、倦怠等癥者,，屬脾胃虛弱；而食少伴有胸悶,、腹脹,、肢體困重,、舌苔厚膩者，則多是脾濕不運,。

厭惡食物或惡聞食臭,，即為厭食,，又稱“惡食”,，多見于傷食。婦女懷孕,，亦可有厭食的反應(yīng),，多因妊娠后沖脈之氣上逆，胃失和降所致,。厭油膩厚味,，多見于肝膽脾胃濕熱的病證。

食欲過于旺盛,，食后不久即感饑餓者,，為消谷善饑，往往身體反見消瘦,，這是胃火熾盛,，腐熟太過所致。如《靈樞·師傳》所說：“胃中熱則消谷,，令人懸心善饑”,。

有饑餓感，但不想吃,，或進食不多者,，稱為饑不欲食。多因胃陰不足,，虛火上擾所致,。易饑多食，但大便溏瀉,，消化不好,，屬胃強脾弱。

有嗜食生米,、泥土等異物,，尤多見于小兒，往往是蟲積的征象,。婦女妊娠偏嗜某種食物,，一般不屬病態(tài)。

疾病過程中,，食量漸增,，表示胃氣漸復(fù),；食量漸減，常是脾胃氣衰的表現(xiàn),。若久病之人,，本不能食，但突然反而暴食,，這是中焦脾胃之氣將絕的征象,，稱為“除中”，也是“回光返照”的一種表現(xiàn),。

3,、囗味

指病人自覺口中氣味異常與否?？诳嗫诟?，多為肝膽熱盛；口甜為脾熱,；口中有酸腐氣味,，多為胃有宿食化熱；口淡乏味,，即食而不知味,，多為脾虛不運，胃氣虛衰,；口中泛酸〈吞酸吐酸〉,，多為肝火犯胃，或為宿食,，或因胃寒（泛酸一癥,，寒熱均有，不獨為熱）,。

（五）問二便

1,、大便

主要問大便形態(tài)、顏色,、氣味,、有無膿血、便中是否帶血,、及血的顏色新舊,、排便次數(shù)、便量多少,、排便時感覺,、有無大便失禁等。

大便干燥：正常大便成型而軟，每日一次,。大便干燥,，排出困難，便次減少,，甚至三,、四日一便，稱為便秘,，多見于熱盛傷陰,，腸道津虧；久病,、產(chǎn)后及老年人之便秘,，多為氣虛傳送無力,，或血虛,、陰虛燥結(jié)，或氣陰兩虛,；陽虛寒盛,，陰寒固結(jié)于腸腑，滯而不行,，稱為冷秘,；憂愁思慮，肝氣郁滯,，疏泄無力,，遂使大腸傳送失司而為便結(jié)，稱氣秘,?？傊蟊忝亟Y(jié)有寒熱虛實之分,，不外熱盛,、寒盛、氣虛,、氣滯,、血虛、陰虛等,。某些醫(yī)家又以有熱無熱,，將便秘分為陽結(jié)、陰結(jié)兩類,。便秘是有便而秘（閉）,，而無便之秘（閉），并伴有劇烈的腹脹、腹痛,、嘔吐等,，屬于“關(guān)格”范圍，不屬便秘,。

大便稀溏：排出大便稀溏而不成型,，或為水樣，或夾雜未消化的水谷,，便次增加,，稱泄瀉。脾主運化水谷,，胃主腐熟水谷,，小腸主分清泌濁，大腸主傳導(dǎo)糟粕,。所以,，大便泄瀉不論是什么原因引起，最終總屬脾胃,、小腸,、大腸的病變。泄瀉清稀或稍稀,，無特殊氣味,，腹痛腸鳴，素有怕冷,，手足涼之癥,，為脾腎陽虛之寒泄（腎陽不足、命門火衰之五更泄,，屬脾腎陽虛證之內(nèi),。）；若泄瀉清稀,、腹痛腸鳴而兼見寒熱頭痛,，肢體痠痛等表證者，為外感風(fēng)寒,，或寒濕之邪,，也屬寒泄。腹痛即瀉,，瀉出黃色稀便而臭穢,，瀉時肛門灼熱，口渴飲冷,，小便短赤,，為腸胃濕熱泄瀉；若在盛夏感受暑濕邪氣，則泄瀉如水,，煩渴尿赤,，自汗，為暑濕泄瀉,。二者均屬熱瀉,。飲食所傷，腹脹腹痛,，瀉下稀便臭穢如腐敗雞蛋氣味,，瀉后腹脹腹痛即減，為宿食泄瀉,。泄瀉時作時止,，完谷不化，飲食不思,，食后痞滿,，面色萎黃，神疲乏力,，為脾胃氣虛泄瀉,。每于神情緊張或發(fā)怒即腹痛腹瀉者，為肝氣乘脾,。

便膿血：便下呈稀糊樣，或紅或白,，或紅白相雜,，并伴有腹痛、便頻,、里急后重等是痢疾,。兼有發(fā)熱惡寒，肛門灼熱,，小便短赤,，口渴心煩，或呃噁胸悶者,，為濕熱?。蝗粝吕锥喑嗌?，清稀,，腹痛隱隱，喜熱喜按,，口不渴者,，為寒濕痢；一方一家相互傳染,，病情險急,，利下鮮紫膿血，壯熱口渴,，頭痛煩躁,，甚則神昏譫語痙厥，是疫毒??；或濕熱痢，或疫毒痢而至飲食不入,，惡心嘔吐,，是胃氣已絕，毒氣上沖,，是噤口?。幌吕麜r發(fā)時止,，日久不愈,，惡寒，倦怠嗜臥,，脈虛無力,，是休息痢。

痢疾：大抵身熱者重,，不能食者重,，下利純膿血無便者重、下利純血者重,。

便血：便下鮮血,，或血色紫暗，或為黑便,，稱為便血,。一般便下鮮血，而不與糞混雜者,，無論在便前便后,，多為大腸或肛門病出血。血色紫暗并與糞便混雜,，或為黑便,，多為胃、小腸血,。又有血在便前而下為近血,，血在便后而下為遠血之說,，臨床當靈活掌握。便血鮮紅,，或先血后便,，口苦苔黃，多為濕熱下注大腸,，傷及陰絡(luò),；下血紫暗，或呈黑便,，或先便后血,，面色無華，氣短懶言,，倦怠乏力,，為脾胃氣虛不能攝血；便后鮮血滴滴,，多為肛門病出血,，如肛裂、痔瘡等,。

大便失禁：大便無力控制,，或便而不覺稱大便失禁，又稱大便滑脫,、滑泄,。本癥多見于久痢，或泄瀉日久而氣虛下陷諸證,，以及各種原因的神志不清病人,。

2、小便

主要詢問小便的有無,、次數(shù)、顏色,、量之多少,、清濁、小便時有無澀滯及尿痛等,。小便為津液所化生,。肺為水之上源，且有通調(diào)水道之作用,；脾主運化水濕,；腎主水液轉(zhuǎn)輸，并司二便,；膀胱為貯藏尿液的器官,，并其下口與尿道相連,。所以，小便正常與否直接反映了肺,、脾,、腎、膀胱等臟腑氣化盛衰,。

尿量過多,，其病在腎，多屬虛寒,，也常見于消渴證,。小便短少，既可由于熱盛津傷,，或汗,、吐、下太過損傷津液,，以致化源不足所致,；也常見于肺、脾,、腎功能失常,，氣化不利，水濕內(nèi)停的病證,。小便不暢,，點滴而出為癃；小便不通,，點滴不出的為閉,，一般統(tǒng)稱為“癃閉”。癃閉因濕熱下注,，或瘀血,、結(jié)石阻塞的，多屬實證,；若因腎陽不足,，不能氣化，或腎陰虧損,，津液內(nèi)虛的,，多屬虛證。

小便次數(shù)增多,，為小便頻數(shù),，短赤而急迫的，多屬下焦?jié)駸?，量多而色清的,，多屬下焦虛寒,，腎氣不固，膀胱失約,；尿頻而澀少,，常是陰虛內(nèi)熱。小便數(shù)而大便硬,，多是脾約病,。小便次數(shù)減少，除屬津液虧耗,，化源不足外,，還常見于氣化不利，水濕內(nèi)停的病證,。

小便時尿道疼痛,，并常伴有急迫、艱澀,、灼熱等感覺的,，多是濕熱下注的淋證；小便后自覺空痛,，多屬腎氣虛衰,；尿后余瀝不盡，多屬腎氣不固,。不自主的排尿,，或不能控制的尿滴瀝，稱為“尿失禁”,，多屬腎氣不固,；若伴見神志昏迷則多是危重證候。睡中不自主排尿,，是為遺尿,，多屬腎氣不足的虛證。

尿血,，尿呈淡紅色,、鮮紅色等為尿血。尿血與血淋有別,，尿血一般無痛，或有輕度脹痛,；血淋則小便淋漓澀痛難忍,。尿血一癥，多見于膀胱濕熱,、肝膽濕熱下注,、心移熱于小腸,、腎陰虧損及脾腎氣虛等證。

（六）問睡眠

問病人睡眠情況,，主要問有無失眠,，或多睡情況。老年人睡眠時間較青少年相對少些,，青少年睡眠時間較老年人相對多些,，都屬正常范圍。失眠是指睡眠時間過少,，或不能入睡,，或睡而易醒。而多睡是指睡眠時間過多,，有的甚至在白天稍一安靜即不自主地入睡,。

關(guān)于睡眠的生理，張景岳在總結(jié)了《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述的基礎(chǔ)上指出：“凡人之寤寐,，由于衛(wèi)氣,。衛(wèi)氣者晝行于陽，則動而為寤,；夜行于陰,，則靜而為寐”（《類經(jīng)·疾病類》）。是說衛(wèi)氣白天行陽經(jīng)及六腑,，則陽氣盛陰氣虛,，陽主動，故白日不寐,；夜間衛(wèi)氣行于陰經(jīng)及五臟,，則陰氣盛陽氣虛，陰主靜,，故夜則能寐,。即《靈樞·口問》所說：“陽氣盡，陰氣盛則目瞑,；陰氣盡而陽氣盛,，則寤矣”。所以,，任何原因所引起的衛(wèi)氣入陽而不能入陰,，就會產(chǎn)生陽盛陰虛而不寐（失眠），衛(wèi)氣入陰而不能入陽,，就會產(chǎn)生陰盛陽虛而多寐（多睡）,，即陰陽不能正常交濟，就會寤寐失常,。

1,、失眠

失眠,，又稱不寐、不得眠,。失眠是陽不入陰而陽盛陰虛,。具體病證主要有心腎陰虛，心火熾盛的心煩不寐,；心脾兩虛,，血不養(yǎng)心的心悸怔忡而不寐；肝血虛的驚悸不寐,；以及痰火,、宿食而引起的不寐等。盡管許多原因和病證都會引起不寐,，但最終總與心神不安有關(guān),。

2、多睡

多睡,，或稱嗜睡,、多寐等，為陰不出陽之陰盛陽虛所致,。多睡常由心脾腎三臟氣虛陽虛所致,。如頭目昏沉而多睡，常見于痰濕阻遏,，清陽不升之證,；神疲欲寐，閉眼即睡,，呼之即醒,，或似睡非睡，多屬心腎陽虛之證,；怠惰乏力,，食后即睡，多屬脾氣虛之證,。多睡見于外感急性熱證,，多屬邪入心包，熱盛神昏,，為昏睡,。實質(zhì)上昏睡是與一般多睡有區(qū)別的，因此一般嗜睡多不稱昏睡,。

（七）問經(jīng)帶胎產(chǎn)

女性有月經(jīng),、帶下、妊娠、產(chǎn)育等生理特點,。凡女性病人就診，即使對一般疾病也當了解上述幾方面的情況,，尤其是月經(jīng)和帶下更為重要,。

1、月經(jīng)

主要詢問月經(jīng)的周期,，行經(jīng)的天數(shù),、經(jīng)量、經(jīng)色,、經(jīng)質(zhì)及其兼證,。必要時須詢問末次月經(jīng)的日期，以及初潮或停經(jīng)的年齡,。

經(jīng)期：月經(jīng)周期一般為28天左右,，行經(jīng)在3一4天，少數(shù)為5一6天,。若周期提前八,、九天以上者，為月經(jīng)先期,，多因邪熱迫血妄行,，或因氣虛不能攝血，血行無制,；屬于肝郁或瘀血的亦較多見,。若周期錯后八、九天以上者,，為月經(jīng)后期,，多因寒凝氣滯，血不暢行,；或因血少,，任脈不充；也常見于痰阻或氣滯血瘀,。若經(jīng)期錯亂,，或前或后，經(jīng)行無定期,，多因肝氣郁滯,，或因脾腎虛損，也有因瘀血積滯所致,。還有極少數(shù)婦女終身不見月經(jīng),，但也能正常妊娠生育的，稱為“暗經(jīng)”，屬于生理上的異常,，不作病論,。

經(jīng)量：由于個體素質(zhì)、年齡的不同,，在正常情況下,，經(jīng)量有相對的多或少的差異，均為生理范圍,。若經(jīng)量超過了生理范圍,，稱為月經(jīng)過多（經(jīng)血大下不止者又稱崩漏），多因血熱,、沖任受損,，或氣虛不能攝血所致。若經(jīng)來少于正常量,，稱為月經(jīng)過少,，多因血虛生化不足，或因寒凝,、血瘀,、痰濕阻滯等，若停經(jīng)超過三個月,，而又未妊娠者,，稱為閉經(jīng)，多因生化不足,，氣虛血少,，或血瘀不通，或血寒凝滯等,。但也有因生活環(huán)境的改變而停經(jīng)的,，若無明顯病狀者不屬病態(tài)。

色質(zhì)：正常月經(jīng)色正紅,，質(zhì)地不稀不稠,，亦不夾雜血塊。若經(jīng)色淡紅質(zhì)稀,，多為血少不榮,，屬虛證；若經(jīng)色深紅質(zhì)稠,，屬血熱內(nèi)熾,，為實證。若經(jīng)色紫暗有塊,，乃寒凝血滯,；暗紅有塊,，則為血瘀。

行經(jīng)腹痛：行經(jīng)時腰腹作痛,，甚至劇痛不能忍受,，并隨月經(jīng)周期持續(xù)發(fā)作，稱為痛經(jīng),。經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛者,，多屬氣滯血瘀；小腹冷痛,，遇暖則緩者，多屬寒凝,；行經(jīng)或經(jīng)后小腹隱痛,、腰痠痛者，乃氣血虧虛,，胞脈失養(yǎng)所致,。

2、帶下

正常情況下,，婦女陰道內(nèi)應(yīng)有少量乳白色,、無臭的分泌物，有濡潤陰道壁的作用,。若分泌過多或纏綿不絕,，即為帶下。其中色白,、量多淋漓者,，為白帶；白帶中混有血液,，赤白分明的,，為赤白帶；帶下淡紅粘稠,，似血非血,，稱為赤帶；其色淡黃,，粘稠臭穢,，是為黃帶。臨床以白帶,、黃帶較為多見,。

問帶下，應(yīng)注意了解量的多少,，色質(zhì)和氣味等,。若帶下量多色白，清稀如涕，多屬脾虛濕注,；帶下色黃,，粘稠臭穢，或伴有外陰瘙庠疼痛,，多屬濕熱下注,；帶下色赤，淋漓不斷,，微有臭味,，多屬肝經(jīng)郁熱；帶下晦暗,，質(zhì)稀薄而多,，腰腹酸冷，多屬腎虛,?？傊矌律锥逑〉?，多屬虛證寒證,；色黃或赤，稠粘臭穢的,，多為實證熱證,。

3、胎產(chǎn)

妊娠期間嘔吐為惡阻,；妊娠腹痛腰痛及下墜感,，要防墮胎；妊娠浮腫為子腫,；妊娠抽搐為子癇,；妊娠下血為胎漏；以及產(chǎn)后惡露等,，均須詳問,。

（八）問小兒

問小兒病情比較困難。有的本人敘述不清,，有的不能自述,，所以主要依靠詢問親屬。

問小兒病,，除一般問診的有關(guān)內(nèi)容外,，還要詢問出生前后（包括孕育期和產(chǎn)乳期）的情況，是否患過麻疹,、水痘,，有無高燒,、驚厥史，曾作過那些預(yù)防接種,，有無與傳染病者接觸,，采用什么喂養(yǎng)方法，走路,、學(xué)語遲早,，以及父母健康情況，有無足以遺傳的疾病,，小兒常接觸的人有無特殊的疾患等等,。

關(guān)于發(fā)病的原因，如有無受驚,、著涼,、傷食等，都須根據(jù)病情逐一細問,。