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發(fā)熱是指體溫高出正常標(biāo)準(zhǔn)，或自有身熱不適的感覺,。發(fā)熱原因,，分為外感、內(nèi)傷兩類,。外感發(fā)熱,，因感受六淫之邪及疫癘之氣所致;內(nèi)傷發(fā)熱,，多由飲食勞倦或七情變化，導(dǎo)致陰陽失調(diào),，氣血虛衰所致,。外感發(fā)熱多實(shí)，見于感冒,、傷寒,、溫病、瘟疫等病證;內(nèi)傷多虛,，有陰虛發(fā)熱,、陽虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱,、氣虛發(fā)熱,、虛勞發(fā)熱、陽浮發(fā)熱,、失血發(fā)熱等,。發(fā)熱類型，有壯熱,、微熱,、惡熱、身熱不揚(yáng),、發(fā)熱惡寒,、往來寒熱、潮熱,、五心煩熱,、暴熱等。以發(fā)熱時(shí)間分,，有平旦熱,、晝熱、日晡發(fā)熱,、夜熱早涼等,。以發(fā)熱部位分，有肌熱,、腠理熱,、肩上熱、背熱,、肘熱,、尺膚熱、手心熱、手背熱,、足熱,、四肢熱等。又有瘀積發(fā)熱,、食積發(fā)熱,、飲酒發(fā)熱、瘀血發(fā)熱,、病后遺熱等,。 【病因病機(jī)】 發(fā)熱為臨床極常見癥狀，外感六淫,、疫毒之邪,，或因情志、勞倦所傷等所致諸種疾病,，尤其是各種傳染病,、時(shí)行病、瘡瘍類疾病,，內(nèi)臟癉(熱)病類疾病等均可導(dǎo)致發(fā)熱,。 發(fā)熱是機(jī)體受致熱因素作用后引起的體溫調(diào)節(jié)異常，主要表現(xiàn)為體溫升高,。其體溫調(diào)定點(diǎn)較正常為高,。50年代曾有人從炎癥滲出物中提取出一些外源性致熱原，以此注入動(dòng)物體內(nèi)能引起動(dòng)物發(fā)熱,，后又在多種傳染性細(xì)菌,、真菌和病毒中提取到，當(dāng)這些外源性致熱原進(jìn)入體內(nèi)后,，就與粒細(xì)胞,、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及枯否氏細(xì)胞等發(fā)生作用,，而產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原,，內(nèi)源性致熱原經(jīng)血流運(yùn)到下丘腦視前區(qū)和前部時(shí)，即提高了體溫調(diào)定點(diǎn)而起發(fā)熱反應(yīng),。目前此種致熱原已被提純,，為分子量約14000道爾頓的一種蛋白質(zhì)。只以極微量(毫微克)注入動(dòng)物靜脈內(nèi)即可引起動(dòng)物發(fā)熱,。發(fā)熱初期,，常有寒冷感覺甚至寒戰(zhàn)，此時(shí)體溫已升高,，皮膚小血管收縮致皮膚溫度低,，刺激了皮膚的冷覺感受器而引起寒冷感覺,。皮膚小血管收縮,，體熱發(fā)散減少,，加上肌肉寒戰(zhàn)引起體熱產(chǎn)生增加，于是體溫迅速上升,。待體溫升到最高時(shí),，皮膚血管乃行舒張，病人才有發(fā)熱感覺,。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 中醫(yī)學(xué)以往一般分為外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱兩大類,。臨床對以發(fā)熱為主癥的病種尚不能確定時(shí)，可以發(fā)熱待查作為初步診斷,，并進(jìn)行辨證論治,。辨病思路: 1.體溫升高到37.5℃以上，或患者自覺身體發(fā)熱,，均可稱為發(fā)熱,。2.定時(shí)檢測體溫，明確熱勢,、熱型,。血常規(guī)、大便常規(guī),、小便常規(guī)可作為普通檢查,。并據(jù)具體病例有選擇、有目的地進(jìn)行生化等實(shí)驗(yàn)室檢查,，以資診斷和鑒別,。3.辨外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱:(1)外感發(fā)熱一般起病較急，初起常伴惡寒,。應(yīng)注意起病季節(jié),，當(dāng)?shù)貍魅静〉牧餍星闆r，有無接觸史等,。(2)內(nèi)傷發(fā)熱一般起病徐緩,，病程較長，或有反復(fù)發(fā)作史,。其起病一般不伴惡寒,，但覺發(fā)熱，或雖感畏冷但得衣被可減,。發(fā)熱多表現(xiàn)為低熱,，通常伴有自覺手足心熱、頭暈,、神倦,、自汗,、盜汗、脈弱等癥,。4.根據(jù)熱勢進(jìn)行診斷,，如:(1)不規(guī)則發(fā)熱可見于感冒、三痹,。(2)l天內(nèi)體溫波動(dòng)達(dá)3~4℃或以上,，其低點(diǎn)可降至37C以下者，常見于流注,、腎癉,、癆病病情惡化、瘧疾等,。(3)1天內(nèi)體溫波動(dòng)在1℃以上,，體溫不降至正常者，常見于時(shí)行感冒,、肺熱病,、心癉、溫毒發(fā)斑,、瘧疾重癥,。(4)持續(xù)高熱，1天內(nèi)體溫波動(dòng)在1℃以內(nèi)者,，常見于濕溫極期,、暑溫等。(5)熱退數(shù)日后再度發(fā)熱(雙峰熱),，伴肌肉疼痛,、萎軟者，常見于軟腳瘟,。5.結(jié)合伴隨癥,、病史等進(jìn)行診斷，如:(1)伴頭痛,、昏迷,、驚厥、嘔吐,、頸項(xiàng)強(qiáng)直,、克氏征和布氏征陽性者，應(yīng)考慮春溫,、暑溫,、腦癆、中暑,、顱腦癰等,。(2)伴咳嗽,、胸痛、咯痰者,，多見于肺熱病,、暴咳、肺癰,、懸飲等,。伴心悸者,，可為心癉,。(3)伴腹痛或并有腹部包塊者，應(yīng)考慮肝癰,、肝熱病,、膽癉、腸癰等,。(4)伴寒戰(zhàn)者,，見于肺癰、流注,、膽癉,、腎癉、春溫,、稻瘟病,、瘧疾等。(5)伴黃疸者,，常見于肝熱病,、肝瘟、稻瘟病等,。(6)伴脊核腫大,，可見于風(fēng)疹、沙虱病,、絲蟲病,、稻瘟病、鼠疫等,。(7)伴有斑疹者,，常見于濕溫、溫毒發(fā)斑,、流注,、疫斑熱、沙虱病,、蓄血病等,。(8)小兒伴皮疹還應(yīng)考慮麻疹,、風(fēng)疹、水痘,、爛喉丹痧等,。(9)伴脾臟腫大，見于流注,、濕溫,、瘧疾、蠱蟲病等,。(10)伴肋椎角疼痛及尿頻,、膿尿、血尿者,，提示腎癉,、腎著急性發(fā)作、腎癰,、熱淋等,。(11)伴局部焮紅腫痛者，常為瘡癤癰疽類疾病,。(12)小兒夏季發(fā)熱,，口渴尿少者，可能為夏季熱;成人夏季發(fā)熱,，起于高熱下勞作等者,，多為中暑、傷暑;夏季低熱,、倦怠嗜臥者,，多為疰夏。(13)發(fā)熱伴脊核,、肝,、脾腫大者，應(yīng)考慮惡核,、血癌等,。(14)伴關(guān)節(jié)、肌肉酸痛,、面頰部有蝶形紅斑者,，多屬蝶瘡流注。(15)多食易饑,、消瘦多汗者,，應(yīng)考慮癭氣的可能。(16)低熱伴盜汗,、咳嗽等癥者,，有可能力癆病,。(17)急起發(fā)熱伴面色青灰，脈細(xì)數(shù),、血壓下降或測不出等脫病癥狀者,，應(yīng)考慮肺熱病重癥、春溫,、疫毒痢,、流注、疫斑熱等,。(18)婦女產(chǎn)褥期出現(xiàn)發(fā)熱,，稱為產(chǎn)后發(fā)熱。(19)40歲以上,，長期低熱,，或持續(xù)高熱,，伴貧血,、血沉增快而無其他原因可查者，應(yīng)警惕癌病之可能,。【辯證施治】 [風(fēng)寒束表]新起惡寒發(fā)熱,，頭身疼痛，無汗,，鼻寒流清涕,，脈浮緊。 [治法]辛溫解表[方藥]荊防敗毒散 表寒重,，加麻黃,、桂枝;夾濕，加豆卷,、白芷;脘痞,、苔膩，加蒼術(shù),、厚樸;咳嗽吐痰,，加半夏、陳皮,。[風(fēng)熱外襲]發(fā)熱,，微惡風(fēng)寒，少汗或無汗,，口渴,，頭痛，咽痛,，咳嗽,，或有出疹,，舌尖紅，苔薄黃,，脈浮數(shù),。 [治法]疏散風(fēng)熱[方藥]銀翹散 頭脹痛甚，加桑葉,、菊花;咳嗽痰多,，加浙貝母、前胡,、杏仁;咯痰黃稠,，加黃芩、知母,。[風(fēng)熱疫毒]高熱,，微惡風(fēng)，頭痛劇烈,，面紅目赤,，口大渴，甚則神志模糊不清,，語言錯(cuò)亂,，舌紅，苔薄黃,，脈洪數(shù),。 [治法]疏表清熱解毒[主方[清瘟敗毒飲[風(fēng)濕化熱]身熱不揚(yáng)，微惡風(fēng)寒,，頭重身困,，汗?jié)裾匆拢诳什挥?，舌紅不干,，苔黃微膩，脈濡數(shù),。 [治法[疏風(fēng)清熱祛濕,。[方藥]越婢加術(shù)湯 頭身困重，加藿香,、羌活;脘痞腹脹,，加蒼術(shù)、厚樸,、白豆蔻,。[外燥襲表]發(fā)熱微惡風(fēng)寒，頭痛，膚燥少汗,，咳嗽痰少,，咽干口渴，舌紅少津,，脈數(shù),。 [治法]疏表潤燥[方藥]桑杏湯 咽干口燥，加麥冬,、玉竹,、玄參;發(fā)熱明顯，加石膏,、知母;痰中夾血,，加白茅根。[暑濕襲表]發(fā)熱微惡寒,，無汗或少汗,，頭身困重，惡心納呆,，口渴,，舌紅，苔黃微膩,，脈滑數(shù),。 [治法]祛暑化濕解表[方藥]新加香薷飲 惡寒身痛，加豆卷,、藿香、薄荷;惡心欲嘔,，加法夏,、白豆蔻;小便短赤，加六一散,、赤茯苓,。[暑熱內(nèi)郁]高熱煩躁，甚或神昏,，面紅目赤,，無汗，伴惡心,，嘔吐,，胸悶，舌紅或絳紫,，苔黃干,，脈沉數(shù)。 [治法]清熱透暑[方藥]王氏清暑益氣湯 熱甚口渴，加黃芩,、梔子,、生石膏;汗出不止，加五味子,、牡蠣,。[氣分熱盛]身壯熱，不惡寒,，但惡熱,，口渴欲飲，汗多,，心煩,，氣粗，大便秘結(jié),，小便短黃,，面赤，舌紅苔黃少津,，脈洪數(shù),。 [治法]辛寒清熱[方藥]白虎湯 口渴甚，加花粉,、麥冬,、石斛;熱毒重，加銀花,、連翹,、大青葉、蚤休;嘔吐,，加黃連,、藿香、竹茹;心煩,、尿少,，加黃連、竹葉,、碧玉散,。[營分熱盛]身熱夜甚，心煩不寐,，渴不多飲,，皮膚干燥，斑疹隱隱,，小便短黃,，大便干結(jié)，舌絳，苔黃少津,，脈細(xì)滑數(shù),。 [治法]清熱涼營[方藥]清營湯加減 熱毒重，加板藍(lán)根,、大青葉;口渴喜冷飲,，加生石膏、知母;神昏譫語,，配服安宮牛黃丸;抽搐驚厥,，配服紫雪丹;喉中痰鳴，加膽南星,、天竺黃,、川貝母、竹瀝,。[血熱內(nèi)擾]發(fā)熱,，神昏譫語，斑疹顯露,，面赤唇紅,，小便短黃，大便秘結(jié),，舌深絳,，脈滑數(shù)。 [治法]清熱涼血[方藥]犀角地黃湯 熱毒甚,，加連翹,、銀花、紫草,、茜草根;出血,，加白茅根、仙鶴草,、側(cè)柏葉;大便干結(jié)，加玄參,、大黃,。[熱閉心神]高熱，煩燥不寧,，甚或神昏譫語,，舌紅，苔黃,，脈滑數(shù),。 [治法]清心開竅[方藥]清營湯 配服安宮牛黃丸或至寶丹。[熱盛動(dòng)風(fēng)]高熱，昏仆抽搐,，手足里蠕動(dòng),，舌紅，脈洪大,。 [治法]清熱熄風(fēng)[方藥]羚角鉤藤湯配服紫雪丹,。[肝郁化火]時(shí)覺發(fā)熱心煩，熱勢常隨情緒波動(dòng)而起伏,，精神抑郁或煩躁易怒,，胸脅脹悶，喜嘆息,，口苦而干,，苔黃，脈弦數(shù),。 [治法]疏肝解郁 清肝瀉火[方藥]丹梔逍遙散 口渴便秘,，去白術(shù)，加黃芩,、膽草;胸脅疼痛,，加川楝子、郁金,。[閼熱內(nèi)郁]午后或夜晚發(fā)熱,，或自覺身體某些局部發(fā)熱，口干咽燥而不欲飲,，軀干或四肢有固定痛處或腫塊,，甚或肌膚甲錯(cuò)，面色萎黃或暗黑,，舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn),，脈澀。[治法]化閼清熱[方藥]血府逐瘀湯 發(fā)熱較甚,，加白薇,、丹皮;肢體腫痛，加丹參,、郁金,、延胡索。[痰熱內(nèi)擾]發(fā)熱不高,，持久不退,，咳嗽咯痰，胸悶心煩,，體重乏力,，渴不欲飲,，舌胖紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。 [治法]化痰清熱[方藥]黃連溫膽湯 嘔吐惡心，加藿香,、白豆蔻;胸悶,、苔膩，加郁金,、佩蘭;熱勢較甚,，加茵陳、黃芩,。[氣虛發(fā)熱]發(fā)熱常在勞累后發(fā)生或加劇,，熱勢或低或高，頭暈乏力,，氣短懶言,，自汗，易于感冒,，食后便溏,，舌質(zhì)淡，苔薄白,，脈弱而數(shù),。[治法]益氣清熱[方藥]補(bǔ)中益氣湯 自汗，加牡蠣,、浮小麥,、糯稻根;時(shí)冷時(shí)熱、汗出惡風(fēng),，加桂枝,、芍藥;胸悶、脘痞,、苔膩,，加蒼術(shù)、厚樸,、藿香,。[血虛發(fā)熱]多為低熱，頭暈眼花,，身倦乏力，心悸不寧,，面色少華,，唇甲色淡,，舌淡，脈弱,。 [治法]養(yǎng)血清熱[方藥]歸脾湯 常加熟地,、枸杞、制首烏,、雞血藤;有出血者,，加三七粉、仙鶴草,、茜草,、棕櫚皮。[陰虛內(nèi)熱]午后或夜間發(fā)熱,，手足心發(fā)熱,，或骨蒸潮熱，心煩,，少寐,，多夢，顴紅,，盜汗,，口干咽燥，大便干結(jié),，尿少色黃,，舌質(zhì)干紅或有裂紋，無苔或苔少,，脈細(xì)數(shù),。 [治法]滋陰清熱[方藥]知柏地黃湯，或青蒿鱉甲湯 常加玄參,、生地,、制首烏;盜汗，去青蒿,，加牡蠣,、浮小麥,、糯稻根;失眠，加棗仁、柏子仁,、夜交藤;兼氣短乏力，加沙參,、麥冬,、五味子。[虛陽浮越]自覺發(fā)熱,，面紅如妝,，陣發(fā)烘熱,，下肢清冷，小便清長,，舌淡,，苔潤，脈浮數(shù)無根,。 [治法]引火歸原[方藥]右歸飲 聲低氣短,，加人參、黃芪;腹脹便溏,，加白術(shù),、干姜。【中藥成藥】 (1)一般單純高熱,，選用安宮牛黃丸;高燒兼抽搐,，選用紫雪丹;高熱昏迷者，用至寶丹,。 (2)醒腦靜注射液(系安宮牛黃丸改制而成),、黃蒿素(黃芪、青蒿)注射液,、一枝黃花注射液,、清開靈注射液、板藍(lán)根注射液,、柴胡注射液,、魚腥草注射液、穿琥寧注射液,、雙黃連針劑等,，肌注或靜脈滴注。(3)板藍(lán)根沖劑,、抗病毒沖劑,、抗病毒口服液、雙黃連口服液,、清開靈膠囊,、新雪丹、瓜霜退熱靈等,，口服,。(4)銀翹解毒片、羚翹解毒丸,、夏桑菊沖劑,、小柴胡沖劑、感冒清、感冒通等,，用于外感表證之發(fā)熱,。【其他療法】 (1)體針療法:取曲他、合谷,、內(nèi)關(guān)、陽陵泉等穴,，用瀉法,。 (2)三棱針療法:太陽穴、十宣穴,、耳緣靜脈等部位,，三棱針局部放血。附:解表退熱法 和解退熱法 發(fā)熱證治 王階,，男,，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師,，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員,，現(xiàn)任中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院院長。從事中醫(yī)學(xué)臨床與研究多年,，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治心血管病,、血瘀證與活血化瘀研究、中醫(yī)證候的規(guī)范化研究等,。曾獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng),，主編著作多部。 發(fā)熱是指體溫高于正常的一種病癥,，臨床較為常見,，所以以發(fā)熱為主癥的疾病，古人早就有所認(rèn)識(shí),。中醫(yī)治療發(fā)熱的理論完備,，方藥多樣，有其獨(dú)特之處,，至今仍如明珠在櫝,，薪火相傳。 【發(fā)熱證治】 根據(jù)與發(fā)熱相關(guān)的各家理論,，并參考秦伯未先生的《種種退熱治法》,，以下總結(jié)了10種退熱方法及其應(yīng)用要點(diǎn)，以供臨床參考,。 解表退熱法 所謂“有一分惡寒,，便有一分表證”，對于發(fā)熱惡寒并見者,，根據(jù)汗出與否,、咽癢或痛,、脈緊或緩或數(shù)而辨別傷寒、中風(fēng)或風(fēng)熱;根據(jù)是否伴見頭脹重,，肢節(jié)酸楚等濕象,，辨別是否為濕熱。 癥見發(fā)熱惡寒,，無汗,，身體疼痛，脈浮緊,，為太陽傷寒,，方用麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘,。癥見發(fā)熱惡風(fēng)寒,，自汗出，頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，脈浮緩,，或伴見鼻塞，打噴嚏,，流清涕,，為太陽中風(fēng)，方用桂枝湯祛風(fēng)解肌,，調(diào)和營衛(wèi),。癥見發(fā)熱微惡風(fēng)寒，無汗或少汗,，頭痛,，咳嗽，口微渴,，咽痛,，脈浮數(shù)者，為風(fēng)溫邪襲肺衛(wèi)或秋燥邪在肺衛(wèi),。以咽痛為主者,，用辛涼平劑銀翹散辛涼解表，利咽止痛;以咳嗽為主者,，用辛涼輕劑桑菊飲辛涼解表,，宣肺止咳。癥見發(fā)熱惡寒,，無汗或微汗,，頭痛脹重，身重肢節(jié)酸楚，脘痞,，口不渴,，舌光紅，苔白膩或微黃膩,，脈浮滑數(shù)或濡數(shù)者,，為暑溫病暑濕在衛(wèi)，方用新加香薷飲透表祛邪,，滌暑化濕,。 臨床應(yīng)用要點(diǎn): ①藥物劑量:辛涼解表法中辛溫之荊芥、防風(fēng)藥量宜小,，1~2克即可，只作宣陽,，并非發(fā)汗;薄荷量也不可多,，多則發(fā)汗太過，所謂“治上焦如羽,，非輕不舉”,。 ②煎服法:麻桂、桑菊,、銀翹之劑均文火煮10~15分鐘,，其中薄荷后下;桂枝湯服后需喝熱稀粥，以谷氣助汗源,，熱力奮衛(wèi)陽;3~4小時(shí)服1次,，以微汗出透全身為佳;禁服生冷、油膩,、辛辣等不易消化之食物,。 ③鑒別應(yīng)用:用解表退熱法應(yīng)與發(fā)熱惡寒兼有心下滿微痛，小便不利之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯相鑒別,。 ④體質(zhì)因素:證屬風(fēng)溫,，但見體瘦，舌瘦紅干,，脈弦細(xì)數(shù)等陰虛體質(zhì)者,，仍應(yīng)以撤熱為主，不過于滋膩,，以免阻遏氣機(jī),。 和解退熱法 對于寒熱往來或寒熱起伏者，根據(jù)舌紅苔黃與否,，辨別少陽樞機(jī)不利是否伴見痰濕熱邪;根據(jù)手足沉重與苔白厚膩的有無,，辨別是否邪在膜原。 癥見寒熱往來，胸脅苦滿,，心煩,，喜嘔，默默不欲飲食者,，為少陽樞機(jī)不利,，方用小柴胡湯和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī),。癥見寒熱往來,，身熱午后較甚，入暮尤劇,，脅痛,，口苦，煩渴,，小便赤,，脘痞嘔惡，舌紅,，苔黃膩,，脈弦數(shù)者，為濕熱病痰濕與熱郁于少陽,，方用蒿芩清膽湯清泄少陽,，分消濕熱。癥見寒熱往來,，寒甚熱微,，有汗，身痛,，手足沉重,，嘔逆脹滿，舌苔白厚膩濁或積粉苔,，脈緩者,，為濕熱性溫病邪阻膜原，方用達(dá)原飲疏利透達(dá)膜原濕濁,。癥見寒熱起伏,，胸痞，小便短赤,，苔膩者,，為濕熱阻于三焦，方用溫膽湯宣氣化濕,，泄化三焦,。 臨床應(yīng)用要點(diǎn):臨床上抓準(zhǔn)往來寒熱這-癥狀并不容易,，那么何為往來寒熱據(jù)筆者臨床體會(huì)，其表現(xiàn)為: ①發(fā)熱伴惡寒若一日-發(fā)或數(shù)日-發(fā)可謂往來寒熱; ②惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn); ③發(fā)熱病程較長; ④對周圍溫度或濕度的敏感狀態(tài),。 清氣退熱法 對于發(fā)熱不惡寒者,，首先根據(jù)腹部硬滿拒按的有無，判斷有形實(shí)邪有無結(jié)聚,，若有則用通下退熱法,，若沒有則再根據(jù)有無心煩、口渴喜冷飲,、小便短赤判斷無形邪熱的位置以及聚集情況,。 癥見壯熱，汗出,，面紅,，心煩，口渴喜冷飲,，苔黃燥,，脈洪數(shù)者，為陽明病氣分邪熱熾盛,，方用白虎湯辛寒清熱。癥見發(fā)熱,，口苦,，口渴，心煩,，小便黃赤,，舌紅苔黃，脈數(shù)者,，為邪熱內(nèi)蘊(yùn),，郁而化火，方用黃連解毒湯苦寒直折,，瀉火解毒,。 臨床應(yīng)用要點(diǎn):對于氣分彌漫熾熱之白虎湯證，無須加大藥量,，不可加用苦寒藥或滋陰藥,，因溫病用藥宜“輕靈”，苦寒藥,、滋陰藥都有阻遏氣機(jī)之弊,，誤用則可致寒濕之泄瀉或外寒內(nèi)熱之火郁證。 通下退熱法 對于發(fā)熱伴見腹部硬痛拒按者,，若痛在臍周,，則為燥屎;若痛在少腹,，伴見神志異常，則為下焦瘀血,。 癥見蒸蒸發(fā)熱或日晡潮熱,，腹部硬痛拒按，大便不通或下利清水色純青,，手足持續(xù)汗出,，舌苔老黃或焦黑起刺，脈沉實(shí)有力者,，為陽明病燥屎內(nèi)結(jié),，用大承氣湯峻下燥結(jié)，蕩滌熱實(shí),。癥見發(fā)熱,，少腹硬滿急痛，小便自利,，大便秘結(jié),，神志如狂，口干漱水不欲咽,，口干舌紫絳,，脈沉實(shí)者，為瘀血結(jié)于下焦,，方用桃仁承氣湯泄熱通結(jié),，活血逐瘀。 臨床應(yīng)用要點(diǎn): ①通下指征:熱勢內(nèi)斂之發(fā)潮熱并見腹部的實(shí)證表現(xiàn)(腹?jié)M痛,、繞臍痛,、腹大滿不通、腹脹滿疼痛拒按,、不大便)可考慮用承氣湯類,，傷寒過早用下法則多成結(jié)胸痞證之弊端。 ②投石問路:見通下指征,，先用小承氣湯,，視失氣之有無，以進(jìn)一步驗(yàn)證能否用下法,，與大便“初頭硬,，后必溏”和麻痹性腸梗阻相鑒別。 清營涼血法 對于身熱夜甚或身灼熱者,，根據(jù)舌絳或紫絳判斷病在營分或血分,，若見神志異常或血證,，急則治其標(biāo),，開竅或止血為主;若見抽搐,、角弓反張者，急則治其標(biāo),，息風(fēng)止痙為要,。 癥見身熱夜甚，口干而不甚渴飲,，心煩不寐,，時(shí)有譫語，或斑疹隱隱,，舌紅絳者,，為溫病熱入營分，方用清營湯清營泄熱,。若上述癥狀兼見譫語,，或昏憒不語，舌蹇者,，為邪陷心包,，方用安宮牛黃丸或至寶丹或紫雪丹清心開竅。癥見身灼熱,，躁擾不安,，或狂亂譫妄，斑疹密布,，尿血,，便血，吐血,，衄血，舌深絳或紫絳者,，為溫病熱入血分,，方用犀角地黃湯涼血散血，清熱解毒,。若上述癥狀兼見手足抽搐,，角弓反張者，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),，方用羚角鉤藤湯息風(fēng)止痙,。 臨床應(yīng)用要點(diǎn): ①身熱夜甚表現(xiàn)為熱勢下午升高，夜間更高,。 ②溫病中神志異常包括煩躁急躁,，反應(yīng)遲鈍，昏迷,，譫語,，囈語,，舌蹇澀等，臨床并非罕見,。 ③神志異常在溫病發(fā)展過程中的衛(wèi)氣營血分均可出現(xiàn),，熱繞心神即見，所以并非見神昏則犀角,、清營,、安宮牛黃之類。 ④初始誤治逆?zhèn)骰蛩賯餍陌?，需要透熱轉(zhuǎn)氣,，即在清營養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上宣展氣機(jī)，伴體胖,、苔厚膩者化痰;伴泄瀉臭穢者祛濕;伴舌紫暗者化瘀;伴腹脹大便不通者化食積;有痰濕瘀積而化之即是宣展氣機(jī),。 祛濕退熱法 對于身熱不揚(yáng)，午后較甚者,，為濕重于熱;對于身熱汗出不解者,，為濕熱并重，若以脘痞腹脹為主則在中焦,，若咽喉腫痛,、身目發(fā)黃則已蘊(yùn)毒上攻。 癥見發(fā)熱惡寒,，以身熱不揚(yáng),，午后熱甚為特點(diǎn)，少汗,，頭重如裹,，身重體倦，胸悶脘痞,，口不渴,，苔白膩，脈濡緩者,，為濕溫濕遏衛(wèi)氣,，方用三仁湯芳香辛散，宣氣化濕,。癥見身熱不揚(yáng),，脘痞腹脹，惡心嘔吐,，口不渴或渴不欲飲或渴喜熱飲,，大便溏泄，小便混濁,，苔白膩,，脈濡緩者,，為濕濁困阻中焦，濕重于熱,，方用芳香化濁法燥濕化濁,。癥見發(fā)熱，汗出不解,，口渴不欲多飲,，脘痞腹脹，泛惡欲吐,，小便短赤,，舌苔黃膩，脈濡數(shù)者,，為濕熱并重郁伏中焦,，方用王氏連樸飲辛開苦降，清化濕熱,。若上述癥狀伴見咽喉腫痛,，或身目發(fā)黃者為濕熱蘊(yùn)毒，方用“治濕溫時(shí)疫之主方”甘露消毒丹清熱化濕,，解毒利咽,。 臨床應(yīng)用要點(diǎn):濕熱病治療之關(guān)鍵在于辨明濕與熱的比重，因?yàn)闈裰囟^用寒涼清熱則濕無以化,，熱重而過于溫化則熱難以清,，且濕熱為病，“如油和面”,，二者膠結(jié),，難速祛除，必?fù)?jù)濕熱比重時(shí)常調(diào)整用藥比重,，以持久圖之,。 養(yǎng)陰退熱法 對于夜熱早涼者，多為溫病后期邪伏陰分;溫病后期低熱,，為余邪未凈而傷陰，屬外感致陰虛;對于無明顯外感而五心煩熱病久者,，多為內(nèi)傷致陰虛,。 癥見夜熱早涼，熱退無汗,，能食形瘦,，舌紅苔少，脈沉細(xì)略數(shù)者,，為春溫后期邪留伏陰分,，方用青蒿鱉甲湯滋陰透邪,。癥見低熱，咽干干咳少痰,，或干嘔不思飲食,，舌苔干燥者，為溫病后期肺胃陰液耗傷,，方用沙參麥冬湯滋養(yǎng)肺胃,，清滌余熱。癥見五心煩熱,，骨蒸盜汗,，兩顴潮紅者，為陰虛火旺,，方用四物湯加黃柏,、黃芩、龜板或大補(bǔ)陰丸滋陰降火,?！兜は姆āせ稹分小瓣幪摶饎?dòng)難治”提出了陰虛可致發(fā)熱?！胺裁}數(shù)而無力者,，便是陰虛也。四物湯加炒黃柏,、黃芩,、龜板”以及“四物湯加炒黃柏，是降火補(bǔ)陰之妙劑,，甚者必加龜板”提供了治療方法,。 臨床應(yīng)用要點(diǎn):筆者認(rèn)為，溫病傷陰似“高壓鍋快燉”,，內(nèi)傷傷陰則如“小火慢熬”,，所以溫病下不厭早，急下存陰,，而內(nèi)傷陰虛則重調(diào)養(yǎng),。但臨床上外感內(nèi)傷往往相互影響，溫病傷陰日久而成內(nèi)傷,，內(nèi)傷陰虛而易感溫病,。 甘溫除熱法 對于燥熱間而有之，但經(jīng)常畏風(fēng)寒者,，為氣虛導(dǎo)致陰火上沖,，根據(jù)肌表的熱勢緩急辨別陰火有無郁盛于肌表。癥見發(fā)熱，畏風(fēng)寒,，頭痛,，氣高而喘，身熱而煩,，其脈洪大者,，為氣虛陰火發(fā)熱，據(jù)“氣高而喘,，身熱而煩,，其脈洪大，而頭痛,，或渴不止,，皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱”用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中升陽瀉陰火,。癥見四肢,，肌膚，筋骨之間發(fā)熱,，熱如火燎,，捫之灼手者，為陰火郁盛于肌表,，郁火發(fā)熱,，據(jù)“四肢發(fā)困熱，肌熱,，筋骨間熱,，表熱如火燎與肌膚，捫之灼手”用升陽散火湯火郁發(fā)之,。 臨床應(yīng)用要點(diǎn):氣虛發(fā)熱之人,，衛(wèi)外不固，常并外感,，故內(nèi)傷發(fā)熱或里虛不足兼有外寒者,，均可用補(bǔ)中益氣湯加羌活、防風(fēng),、蔓荊子,、川芎。據(jù)方鳴謙先生的經(jīng)驗(yàn),，若證見發(fā)熱,，間作不休，微汗至頸而還,，口不知谷味，可用補(bǔ)中益氣湯加羌活,，頭痛甚者加蔓荊子,、川芎,，伴泄瀉而熱不退可加附子。 溫陽退熱法 對于發(fā)熱伴見手足厥冷者,，首先根據(jù)舌脈判斷寒熱真假,，若為舌淡脈沉微者為真寒假熱，根據(jù)有無下利清谷以及脈微之輕重,，辨別有無陰盛格陽,。 癥見發(fā)熱，不惡寒,，面色赤,，手足厥冷，下利清谷,，脈微欲絕者,，為陰寒內(nèi)盛，格陽于外,，方用通脈四逆湯回陽救逆,。癥見頭面咽喉紅腫熱痛，或皮膚肌肉發(fā)熱,，伴見畏寒,，蜷縮，喜溫飲,，氣短者,，為陽虛發(fā)熱，方用右歸飲或大補(bǔ)元煎引火歸元,?！瓣柎饔谏隙娪陬^面咽喉之間……陽浮于外而發(fā)于皮膚肌肉之間”，“寒極生熱,，而火不歸源,，即陰盛格陽，假熱證也,，治宜溫補(bǔ)血?dú)?，其熱自退，宜理陰煎,、右歸飲,、理中湯、大補(bǔ)元煎,、六味回陽飲之類主之”,。 臨床應(yīng)用要點(diǎn):臨床實(shí)際辨別寒熱真假并非易事，必細(xì)審舌脈之本質(zhì)，根據(jù)劉紹武先生經(jīng)驗(yàn),，口出氣燙手,、鞏膜布滿血絲及小便黃赤為真熱假寒，為熱厥;而真寒假熱,，仔細(xì)辨其熱,，雖兩顴嫩紅，但額上晦暗,，唇色淡白,，雖口干但不欲飲或喜熱飲，偶見喜冷飲,，飲亦不多,。 祛瘀退熱法 癥見每晚皮膚陣發(fā)性發(fā)熱者，為瘀血發(fā)熱,，方用血府逐瘀湯祛瘀退熱,。正如“晚發(fā)一陣熱:每晚內(nèi)熱，兼皮膚熱一時(shí)”以及“后半日發(fā)燒,，前半夜更甚,，后半夜輕，前半日不燒,，此是血府血瘀”,。癥見低熱不退，心悸煩躁,，神情呆鈍,，默默不語，甚至癡呆,，失語,，失明，耳聾,，手足拘攣顫動(dòng),，肢體強(qiáng)直，甚至癱瘓者,，為痰瘀滯絡(luò)之發(fā)熱,，方用三甲散加減祛瘀搜絡(luò)退熱。 根據(jù)唐容川《血證論》的論述,，瘀血發(fā)熱可表現(xiàn)為各種熱型,，故在臨床中較難識(shí)別。據(jù)筆者臨床觀察,，瘀血發(fā)熱常常伴有口干但欲漱水不欲咽,，大便干結(jié),，舌暗紅瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀等特點(diǎn),。 發(fā)熱證治的一般規(guī)律 分析中醫(yī)熱病發(fā)展史可知,，發(fā)熱應(yīng)首辨外感內(nèi)傷，因?yàn)槎咧畏ㄥ漠?。若?nèi)傷發(fā)熱治以祛邪外出則多成弊端，所謂“差之毫厘失之千里”,，所以《內(nèi)外傷辨惑論》從熱型,、兼癥、脈象,、舌象方面詳辨外感內(nèi)傷,。必四診臺(tái)滲，綜合分析才能辨清外感內(nèi)傷,。 外感熱病雖有六經(jīng),、衛(wèi)氣營血、三焦的傳變規(guī)律,，但不可拘泥,，仍有直接表現(xiàn)為里熱證或合病、并病,。傳變規(guī)律對治療方面的作用,，如葉天士所言“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血,。在衛(wèi)汗之可也,，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”,，清氣不可用早，否則寒凝郁遏邪氣;清營熱尚可加入透泄外達(dá)之品;血分證清熱活血并舉,。一些外感發(fā)熱正如“抽絲剝繭,，層出不窮”，所謂“一日三變”,，傳變極快,，十分兇險(xiǎn)，必膽大心細(xì),，方可覆杯即愈,。
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