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（Franquet T, Franks TJ, Lee KS, Marchiori E, Mazzini S, Giménez A, Johkoh T, Cho J, Galvin JR. Human Oncoviruses and Thoracic Tumors: Understanding the Imaging Findings. Radiographics. 2022 Apr 1:210157. doi: 10.1148/rg.210157. PMID: 35363552.） 學(xué)習(xí)目標(biāo) 完成此文閱讀的參與者將能夠： 1,、列出七種公認的人類致瘤病毒,。 2、討論公認的人類致瘤病毒的致瘤特性和臨床表現(xiàn),。 3,、識別不同人類致瘤病毒的特征成像發(fā)現(xiàn)，并將這些發(fā)現(xiàn)與成像時的其他腫瘤區(qū)分開來,。 介紹 在免疫功能低下的人群（包括 HIV 感染患者以及器官移植后接受免疫抑制治療的患者）中,，逐漸認識到病毒在人類癌癥的病因和發(fā)病機制方面的重要性。 各種致瘤DNA和RNA 病毒包括Epstein-Barr 病毒 (EBV),、人類嗜T淋巴細胞病毒Ⅰ型(HTLV-1),、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒,、HIV,、人乳頭瘤病毒 (HPV)、和人類皰疹病毒 8 (HHV-8),，據(jù)估計會導(dǎo)致全世界所有人類12%–25%的癌癥 ,。 致瘤病毒有三種主要的致瘤機制：直接的、間接機制（通過慢性炎癥,、通過免疫抑制）,。 病毒感染的細胞癌變的直接機制通常為病毒癌基因表達所致，并與 DNA 整合到宿主細胞染色體中以維持惡性表型有關(guān),。已確定四種病毒為直接致癌物：EBV,、HHV-8 即卡波西肉瘤皰疹病毒 (KSHV)、幾種類型的 HPV 和 HTLV-1,。 本文的目的是全面回顧與胸部惡性腫瘤相關(guān)的最常見的直接致瘤病毒,，重點是 EBV、HHV-8 （ KSHV）,、HPV 和 HTLV-1,。討論和說明這些病毒的臨床表現(xiàn)、特征性影像學(xué)表現(xiàn)和病理特征,。表1中總結(jié)了這些病毒相關(guān)腫瘤的分類,。
一、EBV 相關(guān)的淋巴增生性疾病 EBV 是一種人類 γ-1 皰疹病毒（一種雙鏈 DNA 病毒）,，廣泛存在于所有人群中,，大多數(shù)個體可攜帶，通常表現(xiàn)為潛在的無癥狀感染,，作為無害的“乘客”持續(xù)存在,。在健康個體中,，潛伏的 EBV 感染和宿主的免疫系統(tǒng)之間存在平衡。 除了伯基特淋巴瘤和免疫抑制患者的淋巴瘤（即移植后淋巴組織增生性疾病 [PTLD] 和 HIV 相關(guān)的淋巴組織增生性疾病,，以及 T 細胞和自然殺傷細胞淋巴瘤）,，2017 年世界衛(wèi)生組織的造血和淋巴組織分類腫瘤包括兩個與 EBV 特異性相關(guān)的新類別：非特指 EBV 陽性彌漫性大 B 細胞淋巴瘤 (DLBCL) 和兒童系統(tǒng)性 EBV 陽性 T 細胞淋巴瘤。 1,、伯基特淋巴瘤 伯基特淋巴瘤是一種高級別 B 細胞腫瘤,，與 EBV、HIV 和染色體易位相關(guān),，可導(dǎo)致C-MYC 癌基因過表達,。世界衛(wèi)生組織對伯基特淋巴瘤的分類包括三種：地方性（在瘧疾流行和 EBV 地區(qū)）、散發(fā)性（在歐洲和北美等地區(qū),，在一般人群中每年每百萬人中有 3 例總發(fā)病率) 和免疫缺陷相關(guān)（與 HIV 感染）伯基特淋巴瘤。 免疫缺陷相關(guān)伯基特淋巴瘤約占所有 AIDS 相關(guān)淋巴瘤病例的 30%–40%,。HIV相關(guān)伯基特淋巴瘤發(fā)病率的因積極抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法使用而降低,。 病理特征 伯基特淋巴瘤的特點是 8 號和 14 號染色體易位，導(dǎo)致 c-myc 蛋白轉(zhuǎn)錄因子上調(diào)和細胞增殖上調(diào),。組織學(xué)上,，類原始細胞樣中等大小的淋巴細胞形成彌漫性單一浸潤，當(dāng)與含有吞噬碎片和包涵體樣顆粒的巨細胞混合時,，形成星空圖案,。這種模式可以在骨髓和淋巴結(jié)切片中看到。 影像學(xué)特征 胸部受累很常見,，最常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)大量胸腔積液,，導(dǎo)致縱隔移位。不常見的胸內(nèi)表現(xiàn)包括心包和心肌受累,，表現(xiàn)為單個或多個腫塊,、肺實質(zhì)和支氣管內(nèi)病變，以及胸壁腫塊伴單個或多個胸膜結(jié)節(jié)和腫塊,。也可見縱膈或肺門淋巴結(jié)腫大,。 PET/CT 是用于初始分期和評估治療反應(yīng)的最廣泛使用的功能成像技術(shù)（圖 1）。在反應(yīng)評估中,，PET/CT的陰性預(yù)測值可以達到100%,。
圖 1.一名 58 歲女性的伯基特淋巴瘤。(A)軸向?qū)Ρ仍鰪娤骂i部 CT 圖像顯示左鎖骨上區(qū)和下頸部的淋巴結(jié)腫塊（箭頭）,。(B)軸向氟脫氧葡萄糖 (FDG) 下頸部 PET/CT 圖像顯示頸部和鎖骨上區(qū)域的淋巴結(jié)腫塊（箭頭）以及骨性胸部和肱骨近端（箭頭）的多個部位的高 FDG 攝取,。（C）最大強度投影 FDG PET/CT 圖像顯示頸部左側(cè)、鎖骨上淋巴結(jié)和多個骨骼部位強烈和廣泛的 FDG 攝取,。(D)從頸部淋巴結(jié)獲得的組織病理學(xué)標(biāo)本顯示中型至大型非典型淋巴細胞增殖,，伴有散在的可染體巨噬細胞（箭頭）,。（E）化療后兩個月隨訪最大強度投影 FDG PET/CT 圖像顯示 FDG 攝取幾乎完全消失。 伯基特淋巴瘤的鑒別診斷包括其他 CD10 陽性 B 細胞淋巴瘤：DLBCL,、高級別濾泡性淋巴瘤和 B 細胞急性淋巴細胞白血病和/或淋巴瘤,。 2、移植后淋巴組織增殖性疾病 PTLD是實體器官移植和造血干細胞移植最具破壞性的并發(fā)癥之一,。大多數(shù)（>90%）的 B 細胞 PTLD 中存在EBV基因組,，一般發(fā)生在移植后的早期（第一年內(nèi)）。PTLD 的發(fā)展是免疫監(jiān)視和免疫抑制之間失衡的結(jié)果,。發(fā)生 PTLD 的主要風(fēng)險因素包括：EBV 血清陰性移植物受者和 EBV 血清陽性移植物供者接受強化免疫抑制治療,、使用抗胸腺細胞球蛋白或抗 CD3 單克隆抗體進行免疫抑制,，以及巨細胞病毒原發(fā)性感染或再激活,。 據(jù)報道,，接受造血干細胞移植的患者中有 0.45%–29.0% 發(fā)生 PTLD,。該組 PTLD 的發(fā)生率與造血細胞來源（臍血來源風(fēng)險最高）,、對這些細胞的操作以及使用的免疫抑制方案有關(guān),。在接受過實體器官移植的所有患者（包括兒童和成人）中,，也有 2%–3% 的患者出現(xiàn) PTLD,。實體器官移植環(huán)境中的 PTLD 通常起源于移植受者,，而在造血干細胞移植環(huán)境中,，它更常見于移植供體。 PTLD 發(fā)生率的差異可能反映了原發(fā)性 EBV 感染率,、患者年齡和免疫抑制治療方案的差異,。肺移植后患者的發(fā)病率最高（6%–9%），其次是肝臟和心臟（2%–5%）,、胰腺（2%）和腎臟（1%）移植后的患者,。 病理特征 在 2017 年世界衛(wèi)生組織分類中，PTLD 分為六種亞型：傳染性單核細胞增多癥,；florid follicular hyperplasia; 漿細胞增生,；多形性、單形性或經(jīng)典霍奇金淋巴瘤,。通過病理和免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)研究來評估 B 細胞克隆,，可以做出明確的診斷。治療策略取決于病理結(jié)果,。 臨床表現(xiàn) 雖然 PTLD 的最高發(fā)病率發(fā)生在移植后的第 1 年,，但它發(fā)生的時間從移植后的 1 個月到 10 年不等，很少會延遲到移植后的 20 年,。PTLD 的臨床表現(xiàn)分為三種綜合征：類傳染性單核細胞增多癥,、孤立性或多發(fā)性腫瘤和廣泛暴發(fā)性疾病。根據(jù)涉及的器官和結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)可能高度可變,。 影像學(xué)特征 PTLD 胸內(nèi)受累的影像學(xué)特征與免疫功能正?；颊叩姆腔羝娼鹆馨土鱿嗨啤?span style="box-sizing: inherit;font-weight: 700;">最常見的胸內(nèi)表現(xiàn),，見于 40%–50% 的病例,，是隨機分布且界限清楚的肺結(jié)節(jié)，直徑 0.3–5.0 cm,，以外周和基底為主（圖 2）,。不太常見的是，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為暈征或中央壞死,，需要鑒別侵襲性肺曲霉?。▓D 3）。免疫抑制患者中 PTLD 的主要鑒別診斷是血管侵襲性曲霉病,。然而,，PTLD 和血管侵襲性曲霉病在 X 線、CT 和 PET/CT 中的臨床情況和影像學(xué)表現(xiàn)相似,，需要進行病理檢查,。其他胸腔內(nèi)表現(xiàn)包括縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大、氣道實變,，較少見胸腔積液，伴或不伴胸膜腫塊,。心包積液和心包腫瘤浸潤也有報道,。
圖 2.一名接受肝移植的 52 歲男性的 PTLD。(A)后前位胸片顯示多發(fā)雙側(cè)肺結(jié)節(jié)斑片影（箭頭）,。(B）重建的胸部 CT 示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影（箭頭）,。(C) 顯微照片顯示大的非典型淋巴細胞的彌漫性浸潤 (圓圈)。
增強 CT 是最廣泛使用的檢查,。(FDG) PET 等成像方式在治療反應(yīng)的檢測、分期和評估中發(fā)揮著重要作用,。PTLD 傾向于累及結(jié)外部位,、胃腸道、胸腔,、中樞神經(jīng)系統(tǒng),，尤其是同種異體器官。 3、淋巴瘤樣肉芽腫病 淋巴瘤樣肉芽腫病 (LYG) 是一種少見EBV陽性,、B淋巴細胞增生紊亂, 常伴隨著高度增生的T細胞浸潤的疾病,。90% 以上的病例累及肺部，表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)浸潤,。LYG 在男性中更常見,，通常在 4 至 6 歲之間（另有文獻指出多在34～48歲年齡段發(fā)病）,。診斷時發(fā)現(xiàn)的肺外受累部位差異很大,，其他常見受累器官包括皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟,。 病理特征 LYG病理改變主要由血管中心性淋巴組織增生和血管炎性浸潤引起的, 特征性的表現(xiàn)是在結(jié)節(jié)性多形的炎性細胞的背景里有非典型的CD20陽性的大B細胞和反應(yīng)性T細胞,。這些細胞通常是主要的細胞類型。EBV 陽性 B 細胞的數(shù)量和細胞學(xué)異型性不同,。EBV 陽性細胞數(shù)量的增加伴隨著細胞學(xué)異型性的增加,。獲取的病理組織通過使用免疫組化和分子遺傳學(xué)研究評估 B 細胞克隆、EBV感染的B細胞的存在以及輕鏈和重鏈重排 臨床特征 LYG 的自然病程變化很大,，可能包括多種臨床癥狀和體征,。從自發(fā)緩解的惰性過程（高達 27% 的患者）到侵襲性大 B 細胞淋巴瘤。LYG與潛在的獲得性或遺傳性免疫缺陷疾?。ɡ?，Wiskott Aldrich 綜合征、X 連鎖淋巴組織增生綜合征,、HIV-AIDS,、同種異體器官移植）和自身免疫性疾病（例如,，干燥綜合征,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎,、普通可變免疫缺陷）有關(guān),。超過 90% 的患者會出現(xiàn)肺部受累，并且通常在初診時出現(xiàn),。 影像學(xué)特征 在所有病例中觀察到約80%的LYG 最常見放射學(xué)和CT 特征是單側(cè)或雙側(cè)支氣管血管束周圍肺結(jié)節(jié),，直徑為0.5-8.0cm，下肺分布明顯,。病變的數(shù)量差異很大（5-60不等）,，雖然大多數(shù)直徑小于1厘米，但已經(jīng)描述了直徑高達6.5厘米的腫塊,。另外有“反暈征”標(biāo)志,、薄壁實性囊腫、實變、可有充氣支氣管征,。中心低密度,、磨玻璃暈和結(jié)節(jié)和/或腫塊的周邊強化可能與該疾病的血管侵襲性有關(guān)（圖 4）。有時會出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大和胸腔積液,。
圖 4. 55 歲男性的 LYG,。(A)胸部 CT顯示多發(fā)雙側(cè)結(jié)節(jié)（箭頭），中央低密度,。(B, C) CT（肺窗）顯示邊界不清的多個結(jié)節(jié)（B中的箭頭）,，其中一些是空洞（C中的箭頭）。(D) 尸檢標(biāo)本照片顯示多個邊界不清的淡黃色結(jié)節(jié)（箭頭）合并形成大塊（箭頭）,。(E)顯微照片顯示T 淋巴細胞密集浸潤和少量惡性大 B 淋巴細胞所破壞的血管壁,，這是 LYG 的特征 LYG 的鑒別診斷考慮范圍很廣，包括血管炎,，如肉芽腫伴多血管炎,、結(jié)節(jié)病、壞死性肉芽腫,、多灶性肺惡性腫瘤,、轉(zhuǎn)移性疾病、原發(fā)性肺淋巴瘤和感染,，如血管侵襲性曲霉病,。 4、非特指EB病毒相關(guān)彌漫大B細胞淋巴瘤 2017 年世界衛(wèi)生組織分類中老年患者EB病毒相關(guān)彌漫大B細胞淋巴瘤更名為非特指EB病毒相關(guān)彌漫大B細胞淋巴瘤,。定義為發(fā)生在 50 歲以上且沒有已知免疫缺陷或淋巴瘤病史的個體中的 EBV 陽性單克隆大 B 細胞增殖,。在 65-70 歲以上的患者中，發(fā)病率急劇增加,，每年每 10 萬人中超過 30 例。這些腫瘤在亞洲更為常見,，但在北美和歐洲發(fā)生率較低,。 病理特征 組織學(xué)上，非特指EB病毒相關(guān)彌漫大B細胞淋巴瘤分為多形性和單形性,。兩種亞型都可能包括大的轉(zhuǎn)化細胞或免疫母細胞,，以及霍奇金和RS樣巨細胞，并表現(xiàn)出明顯的有絲分裂活動和地圖樣壞死,。多形性亞型由 B 細胞組成,，包括中心母細胞、免疫母細胞和漿母細胞,，伴有可變組成的反應(yīng)性細胞,，包括小淋巴細胞、漿細胞、組織細胞和上皮樣組織細胞,。單形亞型由大的轉(zhuǎn)化 B 細胞的單一組成（圖 5）,。這些組織學(xué)亞型沒有臨床或預(yù)后意義。 影像學(xué)特征 淋巴結(jié)受累在非特指EB病毒相關(guān)彌漫大B細胞淋巴瘤中很常見,；多達 70% 的患者會出現(xiàn)這種情況（圖 6）,。主要結(jié)外受累器官包括皮膚、軟組織,、骨骼,、鼻腔、咽和/或下咽,、扁桃體,、舌、肺,、胸膜,、胃、肝,、脾,、腹膜、盲腸和骨髓,。
圖 5. 72 歲男性非特指EB病毒相關(guān)彌漫大B細胞淋巴瘤,。(A)患者俯臥（由于呼吸困難）增強 CT 圖像顯示浸潤性軟組織腫塊（箭頭）主要位于前縱隔，中縱隔（*）,。還要注意上腔靜脈狹窄和雙側(cè)胸腔積液（箭頭）,。順便說一句，該患者沒有上腔靜脈綜合征,。(B)前縱隔腫塊的芯針活檢標(biāo)本顯示大量非典型淋巴細胞浸潤?quán)徑v隔脂肪,。）該區(qū)域（插圖）的更高放大倍數(shù)顯示奇怪的有絲分裂（箭頭）。
EB陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤,，包括非特指EB病毒相關(guān)彌漫大B細胞淋巴瘤，對治療的反應(yīng)比 EBV 陰性彌漫大B細胞淋巴瘤更差,。EBV 陽性 彌漫大B細胞淋巴瘤患者與 EBV 陰性 彌漫大B細胞淋巴瘤患者相比,，預(yù)后較差。非特指EB病毒相關(guān)彌漫大B細胞淋巴瘤是排除性診斷,。如果存在已知的免疫缺陷原因,，則這些腫瘤最好歸類為 PTLD 或其他醫(yī)源性免疫缺陷相關(guān)的淋巴組織增生性疾病,。 二、HHV-8（KSHV）相關(guān)腫瘤 HHV-8（KSHV） 是三種腫瘤的病原體：艾滋病相關(guān)的卡波西肉瘤,、漿母細胞形式的多中心 Castleman 病 (MCD) 和原發(fā)性滲出性淋巴瘤,。 1,、卡波西肉瘤 卡波西肉瘤是一種與 HHV-8 相關(guān)的內(nèi)皮細胞腫瘤,。它有四種形式：經(jīng)典（或散發(fā)）、非洲（或地方性）,、器官移植相關(guān)（或醫(yī)源性）和艾滋病相關(guān)（或流行）,。盡管不同類型的組織病理學(xué)特征相同，但這些疾病變異體的臨床表現(xiàn)和病程差異很大,。 病理特征 組織學(xué)上,，肺卡波西肉瘤的特征是支氣管血管束、胸膜和小葉間隔的淋巴管浸潤,。浸潤細胞由不典型梭形細胞和炎性細胞組成,，尤其是漿細胞。梭形細胞形成裂隙狀空隙,，紅細胞存在于空隙和梭形細胞之間,。 影像學(xué)特征 胸片顯示中下肺區(qū)肺門周圍支氣管血管分布的網(wǎng)狀斑片影伴不規(guī)則的結(jié)節(jié)?？úㄎ魅饬龅?CT 表現(xiàn)包括支氣管血管周圍間質(zhì)增厚和不規(guī)則或不明確的斑片影（晚期可表現(xiàn)為“火焰狀”）,。其他常見的發(fā)現(xiàn)包括小葉間隔增厚、裂隙結(jié)節(jié),、腫大淋巴結(jié)和胸腔積液,。 肺卡波西肉瘤相關(guān)免疫重建綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)與無該綜合征的卡波西肉瘤患者的表現(xiàn)相似。然而,，隨著綜合征的發(fā)展,，變化的程度往往會增加。 肺卡波西肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)反映了腫瘤在支氣管周圍和血管周圍軸向間質(zhì)間隙中生長并延伸至外周區(qū)域的傾向,，通常為連續(xù)的腫瘤組織,。因此，中央支氣管血管周圍浸潤代表融合的腫瘤,，不規(guī)則結(jié)節(jié)性斑片影可解釋為腫瘤擴散到實質(zhì)（圖7 ）,。肺實質(zhì)的細胞浸潤始于間質(zhì)空間的浸潤,，沿肺血管和胸膜表面占據(jù)支氣管血管周圍組織,。腫瘤細胞從這些位置進展到相鄰的肺泡空間，充滿肺泡并形成實性不規(guī)則結(jié)節(jié),。胸膜腔和臟層胸膜表面也會受到影響,。小葉間隔可能因水腫或彌漫性腫瘤細胞浸潤而增厚,。
圖 7.一名 42 歲艾滋病患者的卡波西肉瘤。(A) 高分辨率 CT 圖像顯示廣泛的支氣管血管周圍受累結(jié)節(jié)性（箭頭）,。(B)冠狀位重建 CT 圖像顯示上葉分布占優(yōu)勢的結(jié)節(jié)（箭頭）,。(C)顯微照片顯示細胞浸潤（箭頭）的小氣道黏膜下淋巴生長。（D） 高倍顯微照片顯示浸潤由梭形細胞和薄壁血管空間（圓圈）組成,。 胸部表現(xiàn)常見于 AIDS 相關(guān)的 卡波西 綜合征,，通常先于或伴隨皮膚粘膜損傷?？úㄎ骶C合征可能涉及氣管支氣管樹,、肺實質(zhì)和胸膜。隆突以下結(jié)節(jié)通常為實性,。 在已知有皮膚黏膜疾病的患者中,，支氣管鏡下可見特征性的紫羅蘭性支氣管內(nèi)病變足以確定診斷（圖 8）?？úㄎ?綜合征肺部受累的診斷通?？梢越Y(jié)合臨床、放射學(xué)和實驗室檢查結(jié)果以及支氣管鏡檢查和經(jīng)支氣管活檢的結(jié)果來做出,。雖然大多數(shù)患者在就診時被發(fā)現(xiàn)患有皮膚病,，但內(nèi)臟疾病偶爾會先于皮膚表現(xiàn)
使用主動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法來控制HIV 導(dǎo)致與 AIDS 相關(guān)的 Kaposi 綜合征發(fā)病率急劇下降，疾病的侵襲性降低,。 免疫重建炎癥綜合征表明矛盾的臨床癥狀惡化,。它與開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后免疫系統(tǒng)的恢復(fù)有關(guān)。許多不同的疾病過程與免疫重建炎癥綜合征相關(guān),，包括許多感染（例如,，結(jié)核分枝桿菌、 鳥分枝桿菌-細胞內(nèi)復(fù)合體和 新型隱球菌),、結(jié)節(jié)病和自身免疫性疾病,。據(jù)報道，卡波西綜合征患者在開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后出現(xiàn)了自相矛盾的臨床惡化,。 2,、Castleman病 Castleman 病（CD）最初被描述為一種慢性非特異性炎癥,，也稱為血管濾泡性或巨大淋巴結(jié)增生,。目前認為是一組罕見的淋巴增生性疾病,。Castleman 病主要發(fā)生在縱膈（70%）、頸部（15%）以及腹部和骨盆（15%）,，主要累及淋巴組織,。偶爾會發(fā)生肺部受累。Castleman病在臨床上分為單中心和多中心亞型,。單中心 Castleman 病的特點是累及單個淋巴結(jié)區(qū)域,，通常表現(xiàn)為無痛病程，病灶進行性擴大,。鑒別診斷包括自身免疫性疾?。ɡ纾愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡）和感染,。多數(shù)患者可經(jīng)手術(shù)治愈,。單中心 Castleman 病是非免疫功能低下患者最常見的 Castleman 病形式，與 HHV-8 感染無關(guān),，因此在本綜述中不作進一步討論,。 多中心 Castleman 病（MCD）,。MCD 是一組異質(zhì)性疾病,，其病因多樣，表現(xiàn)為偶發(fā)性全身炎癥癥狀,、形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為良性淋巴細胞的反應(yīng)性增殖,，以及由于白細胞介素6和其他促炎細胞因子過多導(dǎo)致的多器官系統(tǒng)損害。HHV-8是HHV-8相關(guān)漿母細胞 MCD 的病因,，也是主要發(fā)生在免疫抑制患者和HIV陽性的患者中細胞因子水平高度升高的公認原因,。 最近，Castleman 病協(xié)作網(wǎng)絡(luò)提出了一個分類系統(tǒng),，其中保留了單中心 Castleman 病與 MCD 命名法,，但 MCD 根據(jù)病因驅(qū)動進一步分為 HHV8 相關(guān)、特發(fā)性或 POEMS（多發(fā)性周圍神經(jīng)病,、 臟器腫大,、內(nèi)分泌障礙、 M蛋白血癥,，皮膚病變）,。特發(fā)性 MCD 可以進一步細分為iMCD-TAFRO 即血小板減少癥、腹腔積液,、網(wǎng)狀纖維化,、腎 功能不全、臟器腫大,。所有已發(fā)表的 MCD 病例中有三分之一HHV-8 和 HIV 感染呈陰性,，因此是特發(fā)性的。 臨床表現(xiàn) MCD 通常表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大,、脾腫大和全身癥狀,，包括發(fā)熱、盜汗,、虛弱,、乏力和厭食。貧血,，炎癥血清標(biāo)志物升高,。相關(guān)并發(fā)癥包括副腫瘤性天皰瘡、周圍神經(jīng)病,、TAFRO和 POEMS 綜合征,，以及 HHV-8 感染。在 HIV 檢測結(jié)果陽性和 POEMS 綜合征患者中,，HHV-8 相關(guān)多中心 MCD 的預(yù)后較差,，診斷后的生存期約為數(shù)月。術(shù)前診斷 MCD 很困難,；明確診斷需要通過縱膈鏡檢查或開放活檢獲得大組織樣本,。 病理特征 組織學(xué)上，Castleman 病被分類為透明血管型或漿細胞型（其他文獻還包括混合型）,。透明血管型 Castleman 病更常見于單中心,，而漿細胞型 Castleman 病更可能為多中心。Castleman 病有多種組織學(xué)表現(xiàn),，但沒有一種是特異性的診斷,。當(dāng)幾種表現(xiàn)同時出現(xiàn)時，可以診斷,。 淋巴結(jié)常表現(xiàn)為生發(fā)中心增生,，其特征是生發(fā)中心滲透到受累淋巴結(jié)的各級，包括髓質(zhì)深處,，而不是局限于外皮層,。生發(fā)中心是閉鎖的并且彼此分開。很少有兩個或多個生發(fā)中心存在于單個濾泡中,。這種情況,，稱為孿生，高度提示Castleman病,。具有放射狀穿透血管的生發(fā)中心,，有時稱為“棒棒糖”，以及圍繞閉鎖濾泡的套區(qū)淋巴細胞的同心環(huán),，即所謂的洋蔥皮或靶狀套細胞,，也提示 Castleman 病,。 影像學(xué)特征 放射學(xué)上，典型的 MCD 表現(xiàn)為廣泛的胸腹淋巴結(jié)腫大,。也可以看到心包和胸腔積液,、腹水、脾腫大和肝腫大,。MCD 和淋巴瘤的影像學(xué)特征存在顯著重疊,，因為兩者通常表現(xiàn)為均質(zhì)的多站淋巴結(jié)受累。 CT 通常用于識別和表征 MCD 相關(guān)的淋巴結(jié)腫大,。靜脈注射造影劑后,，淋巴結(jié)病通常表現(xiàn)出明顯和快速的強化（圖9） 肺實質(zhì)異常包括小葉中心小結(jié)節(jié)、薄壁囊腫,、支氣管血管束增厚和淋巴細胞間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)的小葉間隔增厚（圖10）,。不太常見的發(fā)現(xiàn)是支氣管擴張、胸膜下結(jié)節(jié),、磨玻璃影和實變伴充氣支氣管征,。 在 MRI 上，淋巴結(jié)在 T1 加權(quán)圖像上由低信號到等信號,，在 T2 加權(quán)圖像上變得明顯高信號,。在釓增強 MR 圖像上，淋巴結(jié)顯示均勻強化,。FDG PET/CT 可以幫助評估可能模仿 MCD 的腫瘤狀況并幫助監(jiān)測治療反應(yīng),。與淋巴瘤、胸腺瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相比,，MCD 在 PET/CT 上對 FDG 的攝取程度較低,。 Castleman 病的全身性表現(xiàn)伴有廣泛淋巴結(jié)腫大、漿膜腔積液和臟器腫大,，并且常與卡波西肉瘤和漿母細胞淋巴瘤等腫瘤相關(guān),。Castleman 病和IgG4 相關(guān)疾病，有相似之處,。MCD 的診斷通?；谑芾哿馨徒Y(jié)或結(jié)外腫塊的病理學(xué)。
圖 9.一名 32 歲 HHV-8 陽性男性的 MCD,。(A)增強胸部 CT 圖像顯示均勻強化的腋窩淋巴結(jié)腫大（箭頭）,。(B) 冠狀CT 圖像顯示腋窩（箭頭）和下頸部淋巴結(jié)。(C, D) FDG PET/CT 圖像顯示頸部,、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)強烈和廣泛的 FDG 攝?。–中的箭頭）。
圖 10.一名 48 歲男性的 MCD。(A)增強胸部 CT雙側(cè)肺門和隆突下淋巴結(jié)腫大（箭頭）,。(B) CT 圖像清楚地顯示彌漫磨玻璃影,。也可見小囊腫（箭頭）。(C) CT 圖像顯示小囊腫（箭頭）和小葉中心結(jié)節(jié)（箭頭）,。(四)鎖骨上淋巴結(jié)病理顯示漿細胞型 Castleman 病的典型表現(xiàn)（箭頭）,。 3、原發(fā)性滲出性淋巴瘤（PEL） 原發(fā)性滲出性淋巴瘤,，以前稱為體腔相關(guān) B 細胞淋巴瘤，是一種罕見的侵襲性 B 細胞淋巴瘤,，與 HHV-8 相關(guān),。常合并EBV感染。 原發(fā)性滲出性淋巴瘤最常合并HIV ,，并且往往發(fā)生在患有 AIDS 的成年男同性戀（在 40 歲或更晚）和嚴(yán)重免疫抑制（<100/mm3 T 細胞）的情況下,。它占 HIV 相關(guān)淋巴瘤不到2%和不到 1%非 AIDS 相關(guān)彌漫性大B淋巴瘤，很少發(fā)生在 HIV 陰性狀態(tài)的患者中,。受影響的患者通常伴有卡波西肉瘤,。 在大多數(shù) (>90%) HIV 陽性病例中，也有 EBV 合并感染的證據(jù),，盡管 EBV 可能對原發(fā)性滲出性淋巴瘤沒有致病性,。EBV 陰性原發(fā)性滲出性淋巴瘤通常見于 HIV 陰性但免疫功能正常且生活在 HHV-8 流行地區(qū)的老年人。在 HIV 陰性狀態(tài)的女性中報告了罕見的 HHV-8 相關(guān)原發(fā)性滲出性淋巴瘤病例,。 臨床特征 臨床上,，PEL獨特的臨床特征為淋巴瘤在體腔 (如胸腔、心包腔和腹膜腔) 內(nèi)呈液相生長, 一般不伴腔外腫瘤包塊, 無淋巴結(jié)腫大, 惡性滲出為其顯著的特征,。偶爾,，在患者出現(xiàn)或出現(xiàn)晚期疾病后，可能會發(fā)現(xiàn)鄰近器官如肺,、軟組織,、區(qū)域淋巴結(jié)和骨髓的受累。 原發(fā)性滲出性淋巴瘤的臨床病程特征為典型的全身 B 癥狀（即發(fā)熱,、體重減輕和盜汗）和/或根據(jù)疾病部位和滲出程度引起的癥狀(如胸腔積液所致呼吸困難,；心包積液引起的頭暈、低血壓和心電圖改變的心包填塞,；以及腹膜疾病引起的腹脹和下肢水腫）,。總體預(yù)后較差,，大多數(shù)患者在確診后 1 年內(nèi)死亡,。平均生存時間為 6 個月。 病理特征 細胞形態(tài)學(xué)上，原發(fā)性滲出性淋巴瘤由大而圓形的腫瘤細胞組成,，具有豐富的嗜堿性細胞顆粒,、圓核、核仁突出,，以及漿母細胞或免疫母細胞分化,。腫瘤細胞核HHV-8陽性；這一發(fā)現(xiàn)對于建立診斷非常有用,。 影像學(xué)特征 原發(fā)性滲出性淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)是不同程度的雙側(cè)或單側(cè)胸腔積液,、心包積液和/或腹腔積液；縱膈和肺實質(zhì)檢查結(jié)果正常,；漿膜增厚,。在 CT 上，其他發(fā)現(xiàn)包括斑塊狀或結(jié)節(jié)性漿膜增厚和胸膜腫塊,；也經(jīng)常觀察到心包增厚伴或不伴積液,。FDG PET/CT 圖像顯示病灶內(nèi)有高攝取（圖 11）,。診斷是通過胸水組織學(xué)分析和 HHV-8 鑒定確定的,，HHV-8 可以在所有病例中找到。
三,、HPV 相關(guān)腫瘤 乳頭瘤病毒代表了一個龐大且不斷增長的病毒家族,，目前包括30 個不同屬和 69個種。HPV 的致癌性已充分證實,。影響粘膜部位的 HPV 類型根據(jù)其致癌潛力分類為高風(fēng)險（HPV-16,、HPV-18、HPV-31,、HPV-33,、HPV-35、HPV-39,、HPV-45,、HPV-51,、 HPV-52、HPV-56,、HPV-58 和 HPV-59）或低風(fēng)險（HPV-6 和 HPV-11）,。通過PCR分析檢測病毒DNA的存在具有生物學(xué)相關(guān)性，并且對于證明HPV感染是必要的,。 復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病 復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病 (RRP) 是由 HPV（一種乳頭瘤病毒科的 DNA 病毒）感染引起的,，其特征是在呼吸道內(nèi)良性增殖的鱗狀乳頭狀瘤。90% 以上的 RRP 病例由HPV 6 和 11 亞型引起,。估計兒童100萬人/年有3例發(fā)病,，兒童和成人每 10 萬人中有 3 至 7 例發(fā)病。男性受影響的頻率是女性的五倍,。RRP 有兩種表現(xiàn)形式：按年齡可分為青少年型 RRP (JoRRP) 和成人型 RRP (AoRRP),。 在兒童中，HPV 感染被認為是通過在陰道分娩期間接觸受感染母親產(chǎn)道中分泌物而傳播的,。在成年人中,，與多個性伴侶或涉及與受感染的外生殖器的口腔接觸是 HPV 感染的危險因素,。 臨床表現(xiàn) 大多數(shù) RRP 病例并不復(fù)雜,，呼吸道乳頭狀瘤主要位于喉部和聲門下區(qū)域。在支氣管鏡檢查中,，可以在喉,、氣管或支氣管中看到白色息肉狀“花椰菜”乳頭狀瘤。在初診后約 10-12 年,，疾病的支氣管內(nèi)播散可導(dǎo)致遠端氣道和肺部受累,。 該疾病可能導(dǎo)致氣道阻塞、發(fā)音困難,，需要進行多次手術(shù),。在發(fā)展中國家，高達 90% 的 RRP 兒科患者接受了緊急氣管切開術(shù),。需要重復(fù)的外科手術(shù)來控制生長,、改善語音質(zhì)量和防止呼吸阻塞。 最初診斷10-20 年后,，2%-3% 的患者發(fā)生惡變,。HPV 11 型更易癌變，特別是轉(zhuǎn)化為鱗狀細胞癌,，并且在隨訪期間具有更高的死亡率,。 病理特征 雖然 RRP 是一種組織學(xué)良性疾病，但由于疾病的嚴(yán)重程度,、播散和復(fù)發(fā)及潛在侵襲性,，引起相當(dāng)大的發(fā)病率和死亡率。感染 11 型 HPV 可導(dǎo)致鼻咽和氣管支氣管樹持續(xù)或反復(fù)受累。5%的病例累及中央氣道,，不到1%的病例累及小氣道和肺,。 大體上，腫瘤呈分葉狀息肉狀,。組織學(xué)上,，HPV 誘導(dǎo)呼吸道黏膜細胞增殖，導(dǎo)致多個“葉狀體”或指狀突起,，中央纖維血管核心被復(fù)層鱗狀上皮覆蓋,。乳頭狀瘤病變可無蒂或有蒂，大體上表現(xiàn)為花椰菜或葡萄狀突起（圖 12）,。
影像學(xué)表現(xiàn) RRP 表現(xiàn)為多個氣道內(nèi)大小不一的息肉樣結(jié)節(jié),，通常發(fā)生在氣管中,。結(jié)節(jié)起源于黏膜表面，CT 可更好地評估其腔內(nèi)范圍,。 當(dāng)累及遠端氣道時（<1% 的喉氣管乳頭狀瘤病例）,，X 光片或 CT 圖像可能顯示廣泛分布的圓形均質(zhì)結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)通常隨著生長而形成空洞,?？斩幢诒。?-3mm,，并且可有氣-液平（圖 13）,。結(jié)節(jié)隨機分布在中央、外周,，偶爾也分布在胸膜下,。
在沒有直接侵襲或遠處擴散的特征的情況下，其惡性程度無法估計,。胸片和胸部 CT 無法區(qū)分結(jié)節(jié)性乳頭狀瘤和癌,。 FDG PET/CT 似乎對早期發(fā)現(xiàn) RRP 的惡性腫瘤沒有用處。RRP 病變中 FDG 存在異質(zhì)攝取,，表明其潛在的代謝行為存在顯著差異（圖 14）
圖 14.一名 47 歲男性聲音嘶啞并伴有咯血的 RRP,。(A)增強胸部CT顯示左下葉不均勻?qū)嵭阅[塊（箭頭）,，中央低密度區(qū)域代表壞死。(B)重建的胸部 CT顯示多個氣管支氣管結(jié)節(jié)（箭頭）和左下葉腫塊（箭頭）,。(C)體積渲染的 FDG PET/CT 圖像顯示多個高代謝氣管結(jié)節(jié)（箭頭）和左下葉腫塊（箭頭） 四,、HTLV-1 相關(guān)惡性腫瘤 成人 T 細胞白血病和/或淋巴瘤 HTLV-1 是一種 δ 逆轉(zhuǎn)錄病毒，與成人T 細胞白血病/淋巴瘤 (ATLL),、脊髓病/熱帶痙攣性截癱以及其他慢性炎性疾病如關(guān)節(jié)病,、葡萄膜炎和支氣管肺異常有關(guān)。ATLL 是一種罕見且通常具有侵襲性的疾病,，在一小部分長期感染 HTLV-1 的個體中發(fā)生,。 HTLV-1 流行于加勒比地區(qū)、非洲部分地區(qū)和日本西南部,。HTLV-1 患者發(fā)生 ATLL 的風(fēng)險為 2%–4%,，日本從 HTLV-1 感染到 ATLL 發(fā)作的平均潛伏期為 60 年。HTLV-1在美國的發(fā)病率極為罕見,，每10萬人0.02例,，僅占所有淋巴瘤病例的0.2%。 臨床表現(xiàn) HTLV-1 包括多種臨床癥狀和體征,。HTLV-1的常見臨床表現(xiàn)包括以頸部和縱膈不受影響為特征的淋巴結(jié)腫大,、皮膚浸潤、肝脾腫大,、骨破壞,、全身不適和胃腸道癥狀,。 病理特征 ATLL特點是廣泛的細胞學(xué)特征,。腫瘤細胞通常中-大不等，具有明顯的核異型,。核染色質(zhì)粗糙,，核仁明顯。在極少數(shù)情況下,，ATLL 可能主要由核輪廓不規(guī)則的小淋巴細胞組成,。在免疫組織化學(xué)分析中，腫瘤細胞CD4 和CD25陽性,，這與這些細胞起源于調(diào)節(jié)性 T 細胞的假設(shè)一致,。在某些情況下會出現(xiàn)白血病浸潤表現(xiàn)。 影像學(xué)發(fā)現(xiàn) 54% 的 ATLL 患者有白血病細胞肺浸潤,。在胸片上,，肺部浸潤的特征是雙側(cè)彌漫性斑片影。特征性 CT 表現(xiàn)（圖 15）包括磨玻璃樣低密度,、支氣管血管周圍間質(zhì)增厚,、不規(guī)則或邊界不清的斑片影,、胸部淋巴結(jié)腫大和脾腫大。
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