術語

• RA

• 主要累及關節(jié)的慢性進行性全身炎癥性疾病

影像

• 最佳診斷依據
• 單純的侵蝕性病變
• 骨質疏松
• 排列不整
• 部位
• 典型的對稱性病變
• 疾病的早期可以是單側的
• 病變早期累及部位
• 掌指關節(jié)
• 橈尺遠端關節(jié)
• 橈腕關節(jié)
• 晚期受累部位
• 近端指間關節(jié)
• 腕骨間關節(jié)
• 注意：遠端指間關節(jié)幾乎不受累

• 手和足最早受累,，注意微小改變
• 局部軟組織腫脹可能提示潛在的骨受累
• 尤其是掌指關節(jié),、近端指間關節(jié)及尺骨莖突
• 骨質疏松
• 早期：關節(jié)旁
• 晚期：彌漫性
• 侵蝕
• 最早是骨皮質變模糊，后來是點片狀骨皮質丟失
• 骨的邊緣性侵蝕出現早,，且在關節(jié)囊內沒有被軟骨覆蓋
• 指骨基底部“鼠耳”表現
• 橈骨和尺骨莖突突起
• 直接的軟骨下侵蝕
• 晚期嚴重的骨質結構破壞
• 指骨可有“筆帽”表現
• 可破壞遠端尺骨或近端腕骨的排列
• 軟骨破壞
• 最初X線片由于積水引起的腫脹,，關節(jié)間隙看起來增寬
• 軟骨變薄和關節(jié)間隙變窄是一致的
• 在類風濕性關節(jié)炎中軟骨下囊腫是常見的
• 尺骨莖突可出現“帽狀”：類風濕性關節(jié)炎中增殖性病變的唯一部位
• 韌帶或肌腱的撕裂導致的排列不整
• 腕骨
• 尺骨移位（腕骨向尺側半脫位使月骨幾乎與尺骨相連）
• 腕骨橈骨向掌側半脫位
• 舟月骨分離
• 掌側或背側節(jié)段性不穩(wěn)（VISI或DISI）
• 手指
• 尺骨向掌指關節(jié)移位
• 掌指關節(jié)掌側半脫位
• “搭車樣拇指”
• 紐扣樣（過度屈曲的近端指間關節(jié)，過度背伸的遠端指間關節(jié)）和鵝頸樣（過度背伸的近端指間關節(jié)和過度屈曲的遠端指間關節(jié)）畸形

• 與X線表現一致,，除了術后評價外很少應用

• T1加權像
• 低信號的積液和侵蝕
• 液體敏感序列
• 高信號的積液,、侵蝕、軟骨下囊腫
• 高信號的腱鞘炎
• 血管翳：厚的,，結節(jié)樣的低信號滑膜周圍環(huán)繞積液
• 骨髓水腫：軟骨下高信號
• T1WI壓脂強化
• 增厚的,、明顯強化的滑膜，襯出低信號的積液和侵蝕
• 腱鞘炎：受累的肌腱強化
• 如果腕管的腱鞘炎累及正中神經,，則正中神經可強化

• 很好地探及早期小關節(jié)的積液
• 腱鞘炎：高回聲
• 肌腱撕裂：可直接看到
• 彩色多普勒評價血管過度增生
• 類風濕結節(jié)：均勻的高信號腫塊

• 最佳成像方法
• 最初成像是X線成像
• 如果陰性,，磁共振有利于發(fā)現早期病變
• 隨訪治療（通常藥物治療）
• 超聲多普勒適用于積液和炎癥
• 磁共振最適用于隨訪早期病變
• 成像建議
• 平片：后前位，大照射野
• 大照射野有利于發(fā)現早期掌關節(jié),、三角骨和豆狀骨的侵蝕
• 如果需要評價腕骨排列,，則應該加照側位片

鑒別診斷

• 相同形式的畸形，但是可減少
• 非侵蝕性的,，直到疾病的晚期

• 侵蝕性,，但有骨關節(jié)炎的分布特點
• 遠端指間關節(jié)>近端指間關節(jié)；第1腕掌關節(jié),，舟狀骨小多角骨,，大多角骨關節(jié)

• 可能開始是單純的侵蝕性
• 分布最常見于遠端指間關節(jié)但是可累及其他關節(jié)
• 在腕骨的分布是不可預測的
• 可能有骨膜炎的表現（骨干或指骨基底部周圍蓬松的骨膜反應）

• 末節(jié)指骨的軟骨下骨質吸收或腕骨塌陷，可刺激侵蝕破壞
• 甲狀旁腺功能亢進的其他表現：軟骨下骨質吸收,，血管鈣化

• 在遠端掌指關節(jié)的侵蝕顯著
• 肢端骨質溶解
• 軟組織結節(jié)可刺激類風濕結節(jié)

病理學

• 病因
• 原因不明
• 病理生理學認為與某個基因易感宿主對一些未知抗體持續(xù)的免疫反應有關
• 遺傳學
• 遺傳傾向
• 同卵雙胞胎的一致性是25%
• 一級親屬發(fā)展為RA的概率是一般人群的4倍
• 個體不可能有感染的家庭成員

• 滑膜內膜肥厚,、水腫
• 關節(jié)腫脹、骨質侵蝕,、軟骨破壞

• CD4輔助T細胞,，抗原呈遞細胞，淋巴濾泡聚集
• 包括類風濕因子在內的大量免疫球蛋白產生
• 滑膜新生血管

臨床信息

• 常見體征/癥狀
• 對稱的多發(fā)關節(jié)炎,，尤其是小關節(jié)
• 全身癥狀：疲勞,、低熱
• 通常呈現超過數周或數月的病程，偶呈現暴發(fā)性疾病
• 其他體征/癥狀
• 腕關節(jié)和手畸形
• 腕骨尺側移位
• 舟月骨分離,，腕關節(jié)不穩(wěn)
• 掌側半脫位和掌指關節(jié)尺側偏移
• “紐扣樣”“鵝頸樣”及“搭車樣拇指”畸形
• 尺骨頭綜合征
• 滑膜炎→尺腕韌帶拉伸
• 背側半脫位的尺骨接觸到指伸肌腱→磨損和撕裂
• 臨床表現：疼痛,，活動幅度下降，尺骨的背側移位

• 年齡
• 發(fā)病高峰在30~50歲
• 性別
• 男:女=1:3
• 流行病學
• 世界范圍內類風濕性關節(jié)炎發(fā)病率為1%
• 在一些美國土著人中發(fā)病率為5%
• 類風濕性關節(jié)炎患者中80%累及腕關節(jié)
• 85%累及掌指關節(jié)
• 70%累及手的近端指間關節(jié)

• 采取積極的多種藥物的治療方案，大多數好轉
• 治療不敏感者表現出侵蝕,、韌帶和肌腱病變的持續(xù)惡化
• 進行性疼痛和功能喪失

• 通常聯合藥物治療，目的是緩解疼痛同時迅速提高治療效果,，在關節(jié)破壞之前控制疾病
• 外科治療
• 滑膜切除術,、腱鞘切除術
• 撕裂的肌腱常依附在鄰近的韌帶
• 腕骨
• 遠端尺骨切除術
• 近端腕骨切除術
• 關節(jié)融合術（通常橈骨背側鋼板穿過舟骨月骨、頭狀骨固定到第3掌骨）
• 腕關節(jié)成形術,，可能失敗和并發(fā)大量的骨質溶解
• 掌指關節(jié),，指間關節(jié)
• 關節(jié)融合術，拇指和手指的IP
• 關節(jié)成形術：并發(fā)癥常見
• 裝置的斷裂和手指骨折
• 大量骨質溶解和滑膜炎

診斷思路

• 早期類風濕性關節(jié)炎可能是單骨性的或非對稱的
• 必須與化膿性關節(jié)炎鑒別

• 利用手周圍軟組織腫脹來引導發(fā)現細微的骨表現
• 注意侵蝕的最早期X線征象：皮質模糊和點片狀

本文節(jié)選自《非創(chuàng)傷性骨肌診斷影像學》