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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 NOAC藥代動(dòng)力學(xué)可預(yù)測(cè),，食物藥物因素影響更少,、安全性更佳。
射頻消融是目前根治陣發(fā)性心動(dòng)過速最有效的方法,，已成為我國房顫患者的重要治療手段,。近年來我國導(dǎo)管消融技術(shù)迅速發(fā)展，其適應(yīng)癥也逐漸拓寬,。但在房顫消融術(shù)圍手術(shù)期,，許多患者仍存在較大的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此房顫患者消融圍手術(shù)期的抗凝治療策略備受關(guān)注,。如何為消融圍手術(shù)期患者選擇合適的抗凝藥物,？又是否所有患者都應(yīng)長期抗凝呢？為進(jìn)一步探討以上問題,，“醫(yī)學(xué)界”傳媒有幸邀請(qǐng)到四川大學(xué)華西醫(yī)院胡宏德教授談一談他的臨床經(jīng)驗(yàn)與診治心得,。胡宏德教授指出：“做手術(shù)需要穿刺,，可能還有損傷，所以房顫手術(shù)本身的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)就是會(huì)增加出血,。此外,，房顫消融術(shù)過程中，特別是術(shù)中和術(shù)后，不光會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),，栓塞風(fēng)險(xiǎn)也常常會(huì)增加,。”可見房顫消融術(shù)圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)容易增高,，而卒中或一過性腦缺血發(fā)作（TIA）是常見的并發(fā)癥,，重者更會(huì)留下不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能損傷，甚至危及生命,。因此預(yù)防消融術(shù)圍手術(shù)期血栓栓塞是房顫治療的重要環(huán)節(jié),。胡宏德教授表示雖然隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，出血風(fēng)險(xiǎn)的控制度越來越高,，但此時(shí)栓塞風(fēng)險(xiǎn)也顯得更加突出,。那么栓塞風(fēng)險(xiǎn)與什么有關(guān)系呢？總的來說,，我們可以從術(shù)前,、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)方面分析其發(fā)生原因,。術(shù)前,，由于導(dǎo)管的介入和操作可能會(huì)導(dǎo)致之前就存在患者體內(nèi)的血栓移動(dòng)。術(shù)中,，鞘和導(dǎo)管進(jìn)入左心房以及消融產(chǎn)生的熱量可介導(dǎo)內(nèi)皮損傷,，血液與消融硬件的外表面接觸與產(chǎn)生的血栓形成的碎片均可觸發(fā)高凝狀態(tài),；此外,，房顫轉(zhuǎn)換為竇性心律后發(fā)生的血流改變也可引起急性血栓的形成。消融術(shù)后,，心房組織若持續(xù)數(shù)周功能衰竭可導(dǎo)致心臟收縮性降低,，消融熱量導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷也需要時(shí)間愈合，而術(shù)后壓迫止血,、臥床綜合征等所致的血流緩慢和高凝狀態(tài)也會(huì)進(jìn)一步增加栓塞風(fēng)險(xiǎn),。胡宏德教授談道：“手術(shù)中有器械、非人體類的組織進(jìn)入心腔,、血管,，這個(gè)過程就會(huì)激活凝血系統(tǒng)，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn),。此外,，無論是射頻消融也好，冷凍消融也好,，都會(huì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一定的破壞,，同樣會(huì)激活凝血系統(tǒng)。術(shù)后由于心臟受到了損傷，有的心臟收縮功能會(huì)減弱,，特別是左房不再收縮,，這個(gè)時(shí)候也存在栓塞風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>如果這一過程中不作抗凝處理,，患者栓塞的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)繼續(xù)存在，因此胡宏德教授強(qiáng)調(diào)房顫消融術(shù)中一定要考慮使用肝素抗凝,。而按照最新的指南建議,，無論長期栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果如何，術(shù)后都一定要使用兩個(gè)月以上的抗凝藥物,。胡宏德教授也建議服用抗凝藥物的過程中密切觀察患者的情況,，若效果不佳或者不耐受則需要更換其他患者相對(duì)能夠耐受的藥物，以提升圍手術(shù)期的安全性,。因此抗凝藥物的選擇也是臨床醫(yī)生非常關(guān)心的問題,。抗凝藥物優(yōu)選NOAC，療效好,、依從性高目前臨床上用于抗凝治療的藥物選擇較多,，如華法林以及艾多沙班等新型口服抗凝藥（NOAC），均在我國批準(zhǔn)用于房顫抗凝治療,，包括在圍手術(shù)期中的使用,。在過去的華法林時(shí)代，胡宏德教授還會(huì)使用肝素進(jìn)行橋接,，之后發(fā)現(xiàn)不橋接的方案其實(shí)更優(yōu),，于是便更改為現(xiàn)在的方案，即：術(shù)中用肝素,，術(shù)前,、術(shù)后用華法林和NOAC，具體藥物還需根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行選擇,。根據(jù)目前的指南建議和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，華法林主要適用于心臟瓣膜置換術(shù)后患者。但由于在房顫消融圍手術(shù)期,，華法林的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）治療窗更窄,，因此需要時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者INR，若控制不佳則會(huì)增加卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn),。胡宏德教授表示：“患者的INR需要維持在2.0-2.5,，這是最佳狀態(tài)。超過3.0,，我們就建議暫停手術(shù),，等INR回落到3.0以下再繼續(xù)，安全性會(huì)比較高?！?/span>而且華法林藥物相互作用較多,，使圍手術(shù)期用藥受限；房顫患者中,，絕大多數(shù)又屬于非瓣膜性,。因此綜合考慮下來，胡宏德教授更推薦使用不需要監(jiān)測(cè)INR,、與藥品及食物相互作用更少的NOAC,。《2019 美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心律學(xué)會(huì)（HRS）房顫管理指南》就明確指出：NOAC藥代動(dòng)力學(xué)可預(yù)測(cè)，食物藥物因素影響更少,，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低,，且可迅速橋接非腸道抗凝治療，無需初始化過程,，與華法林相比優(yōu)勢(shì)顯著,。“除開一些機(jī)械瓣置換術(shù)后或者二尖瓣中重度狹窄等必須用華法林的情況，在其他情況下,，NOAC常常是優(yōu)于,，至少是不劣于華法林的。以前還有一個(gè)治療費(fèi)用的問題,，NOAC當(dāng)時(shí)價(jià)格比較高,，但現(xiàn)在價(jià)格也比較平易近人了?！焙甑陆淌谌缡钦f,。除了藥物的選擇,，抗凝療程也是目前醫(yī)患雙方均關(guān)注的話題,。房顫患者是否需要長期抗凝治療目前備受爭(zhēng)議,，胡宏德教授認(rèn)為這需要區(qū)分情況。“針對(duì)房顫消融術(shù)后患者,，均建議進(jìn)行兩個(gè)月或者更長的抗凝治療,，推薦該時(shí)間段主要是基于人體內(nèi)皮被破壞后重新生長、布滿整個(gè)心腔面,，以及術(shù)后纖維瘢痕,、心律失常的穩(wěn)定大致需要兩個(gè)月。而兩個(gè)月以后是否繼續(xù)抗凝,，主要取決于患者基礎(chǔ)疾病的情況,，比如對(duì)于機(jī)械瓣置換術(shù)后患者、心衰患者、肥厚型心肌病患者,，均建議終身抗凝治療,。”胡宏德教授解釋道,。至于其他非瓣膜性房顫患者,，目前多數(shù)指南建議根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行評(píng)估：當(dāng)男性2分以上，女性3分以上,，建議長期抗凝凝,；男性1分，女性2分,，傾向于長期抗凝,；男性0分，女性1分,，則無需抗凝,。但僅通過CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估抗凝治療指征過于單一，在臨床上也存在一些高分不抗凝卻未發(fā)生卒中的患者,，也會(huì)見到低分抗凝依然出現(xiàn)卒中的患者,。因此術(shù)后抗凝還需要個(gè)體化看待。胡宏德教授表示,，其實(shí)目前房顫抗凝領(lǐng)域還存在許多分歧,，如術(shù)后房顫未再復(fù)發(fā)，是否還需繼續(xù)抗凝,？如術(shù)后竇性心律維持良好,，但栓塞事件仍高達(dá)40%，又是否需要抗凝,？諸如此類的問題,，還有待臨床進(jìn)一步的探索與解答。
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