房顫的分級(jí)和分類(lèi)

房顫引起的心室率異常是產(chǎn)生癥狀的主要原因,，患者主要不適的癥狀有心悸,、乏力、胸悶,、運(yùn)動(dòng)耐量下降,。歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）依照癥狀嚴(yán)重程度將房顫分為4級(jí)（表1）。

表1 EHRA房顫分級(jí)

房顫有眾多分類(lèi)依據(jù),，可依照病因,、心室率等進(jìn)行分類(lèi)，臨床最常用,、與治療相關(guān)性較大的分類(lèi)如表2所示,。

表2 房顫分類(lèi)

房顫的危害性

房顫患者數(shù)量眾多。截止2010年,，全球房顫患者估測(cè)3,350萬(wàn)例,；我國(guó)房顫患者年齡校正后患病率為0.74%，60歲以下的男,、女患病率分別為0.43%和0.44%,；60歲以上男、女患病率分別高至1.83%和1.92%,；房顫導(dǎo)致女性全因死亡率增加2倍,、男性增加1.5倍。

房顫的危害較大,，可造成卒中,、心衰、血栓栓塞,、心肌梗死,、腎功能損害,、認(rèn)知功能下降等問(wèn)題，最顯著的危害為：①房顫增加缺血性卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn),，兩者年發(fā)病率分別為1.92%和0.24%,；②房顫患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4～5倍，且將導(dǎo)致近20%的致死率以及接近60%的致殘率,；③心衰和房顫同時(shí)存在可形成惡性循環(huán),；④房顫患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。

房顫的術(shù)前評(píng)估

作為麻醉科醫(yī)生,，面對(duì)房顫患者的圍術(shù)期管理,，應(yīng)該如何做？

房顫患者的術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)如下：①鑒別房顫類(lèi)型,，區(qū)分是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫,；②查閱患者的用藥列表，注意患者正在服用的控制心率藥物,、抗心律失常藥物,、抗凝藥物或抗血小板藥物；③依據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量,、心臟彩超,、心功能分級(jí)評(píng)估心功能；④鑒別合并癥,，如高血壓,、冠心病、糖尿病等,；⑤依據(jù)CHA₂DS₂-VASc評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn),。

依據(jù)2014年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的《非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評(píng)估和管理指南》的推薦內(nèi)容,，如果在安靜狀態(tài)下,，室上性心律失常且心率＞100次/分，被認(rèn)為是“心臟不穩(wěn)定狀態(tài)”,，應(yīng)在術(shù)前積極干預(yù),。

房顫的術(shù)中管理

房顫的術(shù)中管理,，首先不能忽視對(duì)危險(xiǎn)因素和合并疾病的管理,；而針對(duì)房顫的管理手段可以歸納為三駕馬車(chē)：心室率控制,、腦卒中預(yù)防,、節(jié)律控制。

心室率控制是房顫管理的主要策略,，也是房顫治療的基本目標(biāo),。較為寬松的心室率控制目標(biāo)為靜息心率＜110次/分,；嚴(yán)格的心室率控制目標(biāo)是靜息心率＜80次/分。常用控制藥物有：β受體阻滯劑,、非二氫砒啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）,、洋地黃類(lèi)藥物（地高辛和西地蘭）、其他抗心律失常藥物（如胺碘酮）,。表3是歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦的控制心室率藥物,。

表3 ESC推薦控制心室率藥物

我們?cè)賮?lái)看看中國(guó)相關(guān)指南對(duì)房顫心室率控制藥物的選擇（圖1）。

圖1 房顫心室率控制的藥物選擇流程

術(shù)前進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于腦卒中預(yù)防（表4）,，CHADS₂評(píng)分是早期臨床醫(yī)生應(yīng)用較多的評(píng)估方法,，因?yàn)镃HADS₂評(píng)分具有一些局限性，因此目前在臨床廣泛應(yīng)用的是CHA₂DS₂-VASc評(píng)分,。CHA₂DS₂-VASc評(píng)分結(jié)果與年腦卒中發(fā)生率之間存在關(guān)聯(lián)性（表5）,，依據(jù)CHA₂DS₂-VASc評(píng)分結(jié)果，專(zhuān)家給出了建議：男性≥2分,、女性≥3分,，抗凝治療帶來(lái)的獲益明顯，術(shù)前需要進(jìn)行口服抗凝治療,；男性≥1分,、女性≥2分，可根據(jù)個(gè)體特征和患者意愿,，進(jìn)行口服治療,；在沒(méi)有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的情況下，單純女性一個(gè)因素不增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn),。

表4 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表5 CHA₂DS₂-VASc評(píng)分與年腦卒中率

抗凝治療過(guò)度可能引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn),，臨床醫(yī)生可依據(jù)HAS-BLED評(píng)分，評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)（表6）,。評(píng)分≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高,，評(píng)分＜2分提示出血風(fēng)險(xiǎn)低。有一點(diǎn)需要注意,，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高,，這些患者接受抗凝治療收益也更大。

表6 HAS-BLED評(píng)分

抗凝藥物選擇應(yīng)基于以下原則：抗血小板藥物阿司匹林,、氯吡格雷不推薦用于房顫患者血栓栓塞的預(yù)防,；華法林當(dāng)抗凝強(qiáng)度為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0時(shí)，可有效預(yù)防腦卒中事件,，并不明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn),；中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣膜患者推薦使用維生素K拮抗劑（INR為3.0或更高）預(yù)防腦卒中，不推薦應(yīng)用新型口服抗凝藥（NOAC）；NOAC不劣于或優(yōu)于華法林的抗栓作用,，并具有很好的安全性,，起始口服抗凝的房顫患者，如無(wú)禁忌,，首選NOAC,，次選維生素K拮抗劑。

低度出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)圍術(shù)期抗凝治療推薦為：對(duì)經(jīng)評(píng)估無(wú)或僅有低度出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),，且患者無(wú)相關(guān)出血危險(xiǎn)因素（3個(gè)月內(nèi)有大出血或顱內(nèi)出血病史,、血小板質(zhì)量或數(shù)量異常、有橋接出血史或接受類(lèi)似手術(shù)出血史等）,，可不中斷華法林治療,，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR確定其位于治療靶目標(biāo)水平（2.0～3.0）；對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)及出血容易控制的手術(shù),，不建議中斷NOAC治療,。高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)或侵入性操作包括椎管內(nèi)或硬膜外麻醉、診斷性腰椎穿刺,、胸外科手術(shù),、骨科手術(shù)等，華法林圍術(shù)期用藥推薦：對(duì)手術(shù)有中高度出血風(fēng)險(xiǎn)和（或）患者存在相關(guān)出血危險(xiǎn),，術(shù)前應(yīng)中斷華法林治療,；圍術(shù)期中斷華法林治療的時(shí)間主要取決于手術(shù)的要求和患者當(dāng)前的INR數(shù)值，所有患者應(yīng)在術(shù)前5～7天測(cè)定INR,；若手術(shù)要求INR值完全在正常范圍,，當(dāng)INR值在1.5～1.9時(shí)，術(shù)前停用華法林3～4天,；當(dāng)INR值在2.0～3.0及INR＞3.0時(shí),，術(shù)前停用華法林至少5天。INR持續(xù)增高者,，應(yīng)盡可能推遲手術(shù)日期,，直至INR數(shù)值恢復(fù)正常。高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)NOAC圍術(shù)期用藥推薦如下：建議最后一次服用NOAC后12～24小時(shí)行手術(shù)治療,，NOAC停藥時(shí)間依據(jù)具體手術(shù)操作的出血風(fēng)險(xiǎn),、肌酐清除率和所使用的藥物種類(lèi)而定（表7）；針對(duì)出血低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),，術(shù)后24小時(shí)可重啟抗凝治療,，針對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可術(shù)后48～72小時(shí)重啟抗凝治療,。

華法林是臨床最常用的抗凝治療藥物,，在圍術(shù)期是否需要停藥橋接低分子肝素,，應(yīng)根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況個(gè)體化選擇。圍術(shù)期可以不考慮橋接的情況有：CHA₂DS₂-VASc評(píng)分≤4分,，既往無(wú)缺血性卒中,、TIA或外周動(dòng)脈栓塞,；CHA₂DS₂-VASc評(píng)分為5～6分或既往有缺血性卒中,、TIA或3個(gè)月前發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞，但經(jīng)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高,。圍術(shù)期建議橋接的情況有：CHA₂DS₂-VASc評(píng)分為5～6分或既往有缺血性卒中,、TIA或3個(gè)月前發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞，但經(jīng)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低,；CHA₂DS₂-VASc評(píng)分為7～9分或3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中,、TIA或外周動(dòng)脈栓栓塞。橋接治療的終點(diǎn)是重啟華法林治療達(dá)INR目標(biāo)值,。NOCA也可用于橋接治療：NOAC起效迅速,，量效關(guān)系明確，半衰期與低分子肝素相似,，橋接治療不存在優(yōu)勢(shì),，常規(guī)不推薦NOAC治療的患者術(shù)前給予橋接治療；NOAC橋接治療僅限于術(shù)后需要推遲重啟抗凝的情況,，包括需要再次手術(shù)和（或）患者對(duì)口服抗凝藥物不耐受的情況,。

節(jié)律控制是指嘗試恢復(fù)并維持竇性心律，在適當(dāng)抗凝和心室律控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟復(fù)律,、抗心律失常治療,、射頻消融治療。節(jié)律控制的適應(yīng)證為經(jīng)充分心室率控制治療后仍有癥狀的患者,，心室率不易控制的房顫患者,、年輕患者、心動(dòng)過(guò)速性心肌病,、初發(fā)房顫,、患者有意愿進(jìn)行節(jié)律控制。

藥物復(fù)律和電復(fù)律是兩種常用的治療方法（表8）,，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的新近發(fā)生的房顫（持續(xù)時(shí)間在1周內(nèi)）患者,，藥物復(fù)律優(yōu)于電復(fù)律；伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫患者,，首選電復(fù)律,。

表8 房顫電復(fù)律與藥物復(fù)律的比較

胺碘酮是麻醉科醫(yī)生非常熟悉的房顫復(fù)律的抗心律失常藥物，房顫患者合并器質(zhì)性心臟病,、缺血性心臟病和心衰時(shí),，首選胺碘酮復(fù)律。胺碘酮短期應(yīng)用安全性好，起效時(shí)間延遲,，8～24小時(shí)的轉(zhuǎn)復(fù)律為30%～90%,。用法為胺碘酮150mg 10分鐘內(nèi)緩慢靜推，繼之以1mg/min維持6小時(shí),，后0.5mg/min維持18小時(shí),；或首劑量5～7mg/kg 1～2小時(shí)緩慢靜滴，后續(xù)劑量為50mg/h,，24小時(shí)最大劑量不超過(guò)1g,。電復(fù)律的適應(yīng)證為：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫、預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫,、有癥狀的持續(xù)性或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫,。電復(fù)律前使用胺碘酮、氟卡尼,、伊布利特或普羅帕酮,，能夠增加電復(fù)律成功率并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療流程如圖2所示,。

圖2 近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療流程（HFrEF：LVEF下降的心衰,；HFmrEF：LVEF中間狀態(tài)的心衰；HFpEF：LVEF保留的心衰,；pill in the pocket：口袋藥）

復(fù)律前后的抗凝治療也非常重要,，建議如下：房顫持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)的患者，不需常規(guī)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查及預(yù)先抗凝,，可直接復(fù)律,，復(fù)律后需4周抗凝治療，4周后根據(jù)CHA₂DS₂-VASc評(píng)分決定是否需要長(zhǎng)期抗凝治療,；房顫持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)或不詳者,，至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周進(jìn)行華法林或NOAC抗栓治療；對(duì)于早期需早期復(fù)律者,，需經(jīng)TEE排除左房血栓后進(jìn)行,，經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)左房血栓者，應(yīng)有效抗凝至少3周,；房顫持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)或不詳,，但伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)立即復(fù)律,，同時(shí)盡快啟動(dòng)抗凝治療,，不應(yīng)因啟動(dòng)抗凝而耽誤復(fù)律時(shí)間。

外科手術(shù)是急性房顫的最大誘因,。急性房顫發(fā)作時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)快速評(píng)估病史,、生命體征和輔助檢查結(jié)果,，盡快區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和不穩(wěn)定的急性房顫（圖3）。針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者,，由于圍術(shù)期合并影響因素較多,，需注意鑒別房顫是不是循環(huán)衰竭的主要原因（圖4）；前往急診就診的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者,，約50%可在48小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù),，第一年有10%的復(fù)發(fā)率，以后每年5%的復(fù)發(fā)率,。

圖3 急性房顫復(fù)律流程圖

圖4 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫處理流程