作者：北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 張巖,、陳柯威

心房顫動(dòng)發(fā)病率占世界總?cè)丝诘?%～2%,，目前在我國(guó)有超過1000萬房顫患者，其中約20%~30%有長(zhǎng)期口服抗凝藥（OAC）指征的房顫患者同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）,，其中接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者占比也達(dá)到了5～15%。為降低PCI術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn),，需要進(jìn)行高強(qiáng)度的抗血小板治療,，房顫也需要進(jìn)行抗凝治療，使抗栓治療復(fù)雜性與出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加,，因而需要定期評(píng)估患者的血栓及出血風(fēng)險(xiǎn),，確定合適的抗栓方案，并做好隨訪,，改善患者預(yù)后,。

如何對(duì)房顫患者進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？

為提高抗栓治療的獲益并減少出血風(fēng)險(xiǎn),，在啟動(dòng)抗栓治療前應(yīng)對(duì)患者的血栓栓塞,，缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

血栓栓塞事件是房顫致死,、致殘的主要原因,，而卒中則是房顫栓塞最常見的表現(xiàn)類型,。房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)且不斷變化的，應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估,。目前推薦對(duì)所有非瓣膜性房顫（NVAF）患者采用CHA2DS2-VASc評(píng)分（表1）進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。

表1 CHA2DS2-VASc評(píng)分

注：（1）CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2?分（男性）/3?分（女性）的患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療,；

（2）對(duì)于依從性較好、CHA2DS2-VASc評(píng)分為1?分（男）/2?分（女）的患者也建議進(jìn)行抗凝治療,，推薦OAC治療可選用華法林或新型口服抗凝藥（NOAC）；

（3）CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分（男）/1分（女）的患者應(yīng)避免抗凝治療,，預(yù)防血栓栓塞,。

缺血/血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ（表2）或GRACE評(píng)分對(duì)PCI合并房顫患者進(jìn)行缺血事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。SYNTAX和GRACE評(píng)分對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架置入合并房顫患者的冠狀動(dòng)脈事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)均有預(yù)測(cè)價(jià)值,。可根據(jù)SYNTAX和SYNTAXⅡ評(píng)分評(píng)估擇期PCI患者中,、遠(yuǎn)期缺血事件的風(fēng)險(xiǎn),。可采用GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者進(jìn)行院內(nèi)及院外死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。

表2 擇期PCI患者的SYNTAX和SYNTAX II評(píng)分

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前推薦采用HAS‐BLED評(píng)分（表3）,，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要是用于篩查可逆性出血危險(xiǎn)因素，如高血壓控制不理想（收縮壓>160 mmHg）,、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不穩(wěn)定,、合用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物（例如NSAIDs等）以及酗酒等,。HAS-BLED評(píng)分≥3?分提示出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但不應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)增加視為抗栓治療的禁忌證,，僅作為選擇抗凝治療策略的參考,，應(yīng)注意篩查并糾正可逆性的出血危險(xiǎn)因素，并在開始抗栓治療后加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè),。

表3 HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

如何給予房顫患者PCI術(shù)后最優(yōu)的抗栓治療方案,？

對(duì)接受PCI的心房顫動(dòng)患者，最優(yōu)的抗栓聯(lián)合治療或聯(lián)合療程尚不明確,，但是持續(xù)的出血風(fēng)險(xiǎn)提示療程要短,。

《冠心病合理用藥指南》（第2版）提出以下原則：有卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者、機(jī)械性瓣膜患者和近期或者復(fù)發(fā)深靜脈血栓或肺栓塞的患者,，在支架置入期間和置入后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)OAC治療,。

推薦房顫患者PCI術(shù)后的抗栓策略分為兩類：（1）對(duì)于缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者,，可初始階段三聯(lián)抗栓治療（TAT,，即OAC+阿司匹林+氯吡格雷）1個(gè)月，隨后持續(xù)到12個(gè)月的雙聯(lián)抗栓治療（DAT,，即OAC+氯吡格雷）,，以及終身OAC單藥抗栓治療；（2）對(duì)于缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)低,、出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,，可三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月，持續(xù)到6個(gè)月的雙聯(lián)抗栓治療,，隨后終身OAC單藥抗栓治療（如圖1）,。

對(duì)重點(diǎn)考慮出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在PCI術(shù)后立即啟動(dòng)雙聯(lián)抗栓治療,。不推薦聯(lián)合使用阿司匹林,、氯吡格雷和低劑量利伐沙班（2.5 mg/次，每日2次）用于心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防,。因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)證據(jù),，且與氯吡格雷相比，主要出血風(fēng)險(xiǎn)更大,，應(yīng)避免使用普拉格雷或替格瑞洛作為三聯(lián)治療的一部分,，除非明確必需使用這些藥物（如在阿司匹林＋氯吡格雷時(shí)發(fā)生支架內(nèi)血栓）。

圖1房顫患者PCI術(shù)后抗栓相關(guān)推薦藥物及療程

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,；OAC：口服抗凝藥物,；ACS：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；AF：心房顫動(dòng)

房顫患者PCI術(shù)后抗凝藥如何選擇,，VKA還是NOAC,？

在抗凝藥物選擇中,，專家共識(shí)均推薦房顫患者PCI術(shù)后若無禁忌癥，應(yīng)首選NOAC,，而非VKA,。雖然VKA與NOAC各有利弊（見表4），但近年來多項(xiàng)評(píng)價(jià)不同抗栓治療方案對(duì)于PCI合并房顫患者療效和安全性的RCT表明,，NOAC在療效性,、安全性、依從性方面顯著優(yōu)于VKA,。因此,，對(duì)于三聯(lián)抗栓治療和雙聯(lián)抗栓治療，可選擇NOAC作為口服抗凝藥,。

此外,，對(duì)于PCI術(shù)前使用VKA的患者，在患者INR控制良好且無血栓栓塞/出血并發(fā)癥的前提下術(shù)后可繼續(xù)使用VKA,，但有研究發(fā)現(xiàn)，無論P(yáng)CI術(shù)后患者術(shù)前是否服用VKA,，與聯(lián)用VKA的三聯(lián)抗栓治療相比,，聯(lián)用達(dá)比加群的雙聯(lián)抗栓治療都更安全。因此,，從VKA轉(zhuǎn)換為NOAC治療可能是普遍適用的,。但是，對(duì)于合并中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械人工心臟瓣膜患者應(yīng)選擇VKA,；合并嚴(yán)重腎功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min）,，現(xiàn)階段仍首選VKA,，INR目標(biāo)值為治療范圍下限（2.0~2.5）。

表4 華法林與新型口服抗凝藥之間的比較

表5 不同腎功能患者使用NOAC的劑量推薦

房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療注意哪些,？

PCI及起始OAC治療后早期缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)較高,，術(shù)后前幾個(gè)月應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。VKA治療患者INR波動(dòng)性大,，更應(yīng)定期監(jiān)測(cè),，及時(shí)調(diào)整劑量。NOAC治療患者應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能,，必要時(shí)調(diào)整劑量（見表5）,。不應(yīng)因小出血或瘀斑而隨意停止抗栓治療,，如出現(xiàn)結(jié)膜出血、黑便應(yīng)及時(shí)就診,。定期評(píng)估患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),，以及時(shí)調(diào)整治療方案。

PCI術(shù)后可考慮使用PPI以減少胃腸道出血,，尤其對(duì)于聯(lián)合抗栓治療的患者,。氯吡格雷之與抑制CYP 2C19活性的PPI,如奧美拉唑和埃索美拉唑有相互作用。因此,，應(yīng)首選不影響CYP 2C19活性的PPI,如泮托拉唑和雷貝拉唑等,。應(yīng)避免使用NSAIDs，因其可影響阿司匹林療效,，同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn),。

重要通知

回顧近年來各種指南及共識(shí)，房顫患者PCI術(shù)后抗栓管理當(dāng)前的基本共識(shí)如下：

1,、PCI合并房顫患者住院期間推薦起始采用三聯(lián)抗栓治療,；高缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者出院后可繼續(xù)使用三聯(lián)治療至術(shù)后1個(gè)月；三聯(lián)治療時(shí)避免使用替格瑞洛和普拉格雷,；

2,、出院后采用OAC + P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗栓治療；P2Y12受體拮抗劑首選氯吡格雷,；對(duì)于高缺血和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,，替格瑞洛可能是合理的選擇；

3,、多數(shù)患者在1年時(shí)停止抗血小板治療,；低缺血或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮較早停用抗血小板治療（如6個(gè)月）,；高缺血和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,，考慮延長(zhǎng)單一抗血小板治療（> 1年）；

4,、停用抗血小板治療后,，應(yīng)繼續(xù)予以卒中預(yù)防劑量的OAC；

5,、如無禁忌證,，PCI合并房顫患者應(yīng)首選 NOAC，暫無優(yōu)先使用何種NOAC的建議,；

6,、PCI術(shù)前使用VKA，INR控制良好且無血栓栓塞/出血并發(fā)癥的前提下術(shù)后可繼續(xù)使用 VKA；

7,、合并中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械人工心臟瓣膜患者選擇VKA,；

8、合并嚴(yán)重腎功能不全患者（透析或肌酐清除率 < 15 mL/min）,，首選VKA,；

9、具有抗凝指征的房顫患者如無禁忌證,，應(yīng)終生持續(xù)抗凝治療,。

審稿專家：佛山市婦幼保健院 朱江華

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