結(jié)直腸癌（CRC）是一種常見的惡性腫瘤,，在所有癌癥中的發(fā)病率（6.1%）位居第三，死亡率（9.4%）居第二位,。由于大腸癌的多樣性和異質(zhì)性,，除了手術(shù)切除外，近年來很少有有效的治療策略,。

隨著免疫治療在手術(shù)后成為一種革命性的治療方法,，加上放化療和靶向治療，對(duì)大腸癌的治療迎來了新階段,。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）治療已成為目前應(yīng)用的主要抗結(jié)直腸癌免疫治療方法,。

此外，ICIs以外的免疫療法,，如嵌合抗原受體修飾T（CAR-T）細(xì)胞或基于溶瘤病毒的免疫治療,，近年來迅速出現(xiàn)。這些都促進(jìn)了大腸癌免疫療法的發(fā)展,。免疫治療作為一種新的強(qiáng)有力的抗腫瘤治療方法,，將成為大腸癌患者的一種替代治療策略。

MMR/MSI系統(tǒng)是CRC分類的最重要指標(biāo),，用于制定治療策略,。微衛(wèi)星是幾十個(gè)核苷酸的串聯(lián)重復(fù)，由一到六個(gè)核苷酸作為重復(fù)單元,。微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）是由于重復(fù)單位的插入或刪除而導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞中微衛(wèi)星的移碼突變,。DNA錯(cuò)配修復(fù)（MMR）系統(tǒng)通過識(shí)別和修復(fù)DNA損傷，糾正DNA復(fù)制過程中錯(cuò)誤周期導(dǎo)致的插入,、刪除或不匹配堿基,，來對(duì)抗這些錯(cuò)誤,。

MMR分為錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（dMMR）和錯(cuò)配修復(fù)功能完整（pMMR）,。dMMR表現(xiàn)為缺乏MMR蛋白，當(dāng)MMR系統(tǒng)功能失調(diào)或發(fā)生突變時(shí),，這些遺傳錯(cuò)誤不會(huì)得到糾正,，從而使它們永久整合到腫瘤DNA中，稱為高度不穩(wěn)定（MSI-H）。相反,，MMR蛋白在pMMR中表達(dá)正常,，主要分為低度不穩(wěn)定（MSI-L）和穩(wěn)定（MSS）。

大腸癌dMMR/MSI-H亞型約占所有病例的15%和mCRC病例的5%,。由于dMMR/MSI-H的高突變率,，腫瘤具有高免疫原性，使其能夠激活免疫系統(tǒng)的抗腫瘤作用,。dMMR/MSI-H患者對(duì)以ICI為基礎(chǔ)的免疫治療更具反應(yīng)性,。因此，尋找新的更有效的免疫治療策略來治療不同的CRC亞型已成為主流,。

作為MMR蛋白缺乏的重要標(biāo)志物,，MSI穩(wěn)定性已成為指導(dǎo)大腸癌患者治療策略的一個(gè)主要指標(biāo)。近年來,，隨著對(duì)免疫標(biāo)記物的深入研究,，大量研究表明高TMB可預(yù)測(cè)ICIs治療大腸癌的療效。MMR/MSI分類系統(tǒng)也有助于指導(dǎo)CRC患者免疫治療策略的決策,。

dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌的治療策略

由于大多數(shù)dMMR/MSI-H CRC亞型具有高TMB,，ICIs和免疫療法對(duì)高TMB患者具有極好的治療效果。因此,，ICI免疫治療策略已成為dMMR/MSI-H亞型患者的主要臨床治療方法,，包括PD-1抑制劑（pembrolizumab或nivolumab）單藥治療、PD-1抑制劑和CTLA4抑制劑聯(lián)合治療（nivolumab+ipilimumab）,、以及PD-L1抑制劑和抗VEGF抗體聯(lián)合治療（atezolizumab+ bevacizumab）,。

一項(xiàng)臨床研究（NCT02060188）中招募了74名MSI-H亞型患者，并用nivolumab治療,。治療后,，約68.9%的患者疾病控制超過12周；此外,，8名患者（34.8%）經(jīng)歷了持續(xù)超過12個(gè)月的免疫應(yīng)答,，表明nivolumab為dMMR/MSI-H mCRC患者提供了長期應(yīng)答和疾病控制。

更有趣的是,，在MSI-H亞型患者中,，ICIs的聯(lián)合策略似乎發(fā)揮了更大的抗腫瘤作用。2018年,，進(jìn)行了一項(xiàng)nivolumab和ipilimumab聯(lián)合治療MSI-H腫瘤的研究,。在119名患者中，聯(lián)合治療在12周時(shí)實(shí)現(xiàn)了80%的有效腫瘤控制,，并且維持了94%以上的免疫應(yīng)答,。所有這些數(shù)據(jù)表明,，PD-1抑制劑和CTLA4抑制劑的聯(lián)合策略導(dǎo)致更高的免疫應(yīng)答率和更長的總生存期（OS）和無進(jìn)展生存期（PFS），促使美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)nivolumab聯(lián)合ipilimumab用于dMMR/MSI-H亞型患者的治療,。

pMMR/MSS結(jié)直腸癌的治療策略

最近,，一項(xiàng)分別使用PD-L1和CTLA4抑制劑durvalumab和tremelimumab的隨機(jī)試驗(yàn)用于支持性pMMR/MSS結(jié)直腸癌治療。180例大腸癌患者被分為D+T組（durvalumab+tremelimumab）和BSC組（最佳支持治療）,。盡管兩組的客觀響應(yīng)率（ORR）和PFS相似,，但D+T組的OS有所改善。這為pMMR/MSS mCRC的免疫治療帶來了新希望,。

然而,，臨床獲益僅限于CRC亞型的一小部分患者，約占所有CRC患者的4%,。對(duì)于pMMR/MSSCRC亞型,，ICI治療不能達(dá)到最佳療效。當(dāng)存在MSI時(shí),，腫瘤細(xì)胞釋放許多通常位于腫瘤膜內(nèi)的腫瘤相關(guān)抗原（TAA）,，然后被位于腫瘤免疫微環(huán)境中的抗原呈遞細(xì)胞（APC）吸收和呈遞，增強(qiáng)T細(xì)胞的抗腫瘤能力,。然而,，對(duì)于大腸癌的pMMR/MSS亞型，DNA結(jié)構(gòu)過于穩(wěn)定,，無法釋放TAAs,，從而阻止免疫系統(tǒng)激活或誘導(dǎo)激活的免疫細(xì)胞無法識(shí)別腫瘤細(xì)胞。因此,，一些研究表明PD-1抑制劑對(duì)pMMR/MSS CRC亞型患者的療效較差,，迫切需要新的治療策略來增強(qiáng)pMMR/MSS大腸癌患者的腫瘤免疫。

迄今為止,，許多研究表明,，化療、分子靶向治療和放療會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞的免疫原性細(xì)胞死亡（ICD）,。ICD后,，腫瘤細(xì)胞暴露于大量TAA，釋放損傷相關(guān)分子模式和促炎細(xì)胞因子,，有效促進(jìn)免疫細(xì)胞浸潤,，激活A(yù)PC。這些可能為免疫應(yīng)答低下的pMMR/MSS大腸癌患者提供新的免疫治療策略,。

pMMR/MSI-L結(jié)直腸癌的治療策略

對(duì)于pMMR/MSI-L CRC亞型患者,，癌細(xì)胞的微衛(wèi)星穩(wěn)定性介于MSI-H和MSS亞型之間，因此,，該亞型幾乎沒有特定的腫瘤特征,。迄今為止，MSI-L亞型常用的免疫治療策略分為三類：CTLA4抑制劑（ipilimumab）,、PD-1抑制劑（pembrolizumab或nivolumab）和PD-L1抑制劑（atezolizumab或durvalumab）及其組合,。因此，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)pembrolizumab和nivolumab的組合以及nivolumab和ipilimumab的組合用于治療CRC,。

ICIs對(duì)MSI-L亞型并非絕對(duì)有效,。在2015年的一項(xiàng)研究中，觀察到pembrolizumab治療對(duì)pMMR/MSI-L腫瘤患者沒有產(chǎn)生良好的免疫介導(dǎo)的抗腫瘤作用,。此外,，在另一項(xiàng)研究中，142名pMMR/MSI-L患者對(duì)免疫治療的反應(yīng)有限,，20名患者中只有一名對(duì)PD-1和CTLA4抗體的組合表現(xiàn)出免疫介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng),。

近年來，隨著新的ICI聯(lián)合治療策略的發(fā)現(xiàn),，在提高此類腫瘤患者的聯(lián)合免疫治療效果方面取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,。在2015年發(fā)表的研究中，PD-L1抑制劑和MEK抑制劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)pMMR/MSI-L大腸癌患者顯示出顯著療效,。RAS–MAPK通路是多個(gè)膜受體跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)生長信號(hào),，其活化與T細(xì)胞減少腫瘤浸潤有關(guān)，直接促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖,。

根據(jù)免疫細(xì)胞浸潤程度分類的治療策略

由于大腸癌中廣泛的染色體改變和dMMRs,，不同大腸癌細(xì)胞之間存在遺傳異質(zhì)性。根據(jù)3000例大腸癌患者的病理學(xué)和分子生物學(xué)數(shù)據(jù),，Guinney將大腸癌患者分為四個(gè)亞型：CMS1,，微衛(wèi)星不穩(wěn)定免疫型（14%），其特征是MSI-H高突變,，同時(shí)顯示BRAF突變和強(qiáng)免疫細(xì)胞浸潤,；CMS2是最常見的類型（37%），其特征是WNT和MYC通路激活和染色體不穩(wěn)定性,；CMS3,，代謝型（13%），主要以KRAS突變,、混合MSI狀態(tài)和異常代謝途徑為特征,；CMS4是一種間充質(zhì)亞型（3%），其特征是轉(zhuǎn)化因子TGF-β激活,，血管生成,、間質(zhì)浸潤和炎癥浸潤增強(qiáng)。

在這四種亞型中,，CMS1和CMS4亞型的特征是更廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤和腫瘤周圍更高分布的炎性細(xì)胞因子,，而CMS2和CMS3亞型幾乎沒有淋巴細(xì)胞或炎性細(xì)胞浸潤,。因此，根據(jù)淋巴細(xì)胞浸潤的存在和腫瘤周圍的炎癥環(huán)境,，基于CMS系統(tǒng)的四種結(jié)直腸癌亞型又被人為分為兩種類型,，熱結(jié)直腸癌和冷結(jié)直腸癌。

熱結(jié)直腸癌的治療策略

熱大腸癌的TME包含許多淋巴細(xì)胞和炎性浸潤,，主要包括CMS1和CMS4亞型,。CMS1型是大腸癌免疫治療的主要潛在受益者，2016年的一項(xiàng)研究表明,，當(dāng)大量侵襲性T細(xì)胞,，尤其是細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞在TME中積聚時(shí)，患者的PFS和OS會(huì)延長,。他們?cè)贑MS1亞型腫瘤中檢測(cè)到大量浸潤性T細(xì)胞和B細(xì)胞,，這為ICIs的治療策略提供了強(qiáng)有力的保證。

CMS4是第二大亞型,，約占CRC病例總數(shù)的23%,。主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)化因子TGF-β激活、血管生成增強(qiáng),、間質(zhì)浸潤和炎癥浸潤,。然而，與CMS1不同,，CMS4具有不利的炎癥免疫表型,，導(dǎo)致免疫微環(huán)境差，活性T細(xì)胞無法殺死腫瘤細(xì)胞,。因此,，在CMS4亞型中很少研究ICIs的治療策略。選擇性TGF-β抑制劑聯(lián)合ICIs可能有助于CMS4患者的免疫治療,。此外,，CMS4促進(jìn)微環(huán)境中血管生成和VEGF相關(guān)因子（如FGF）的表達(dá)增加，消除VEGF或減少其表達(dá)和釋放的方法已成為另一個(gè)研究方向,。目前,，許多臨床研究正在調(diào)查VEGF抑制劑聯(lián)合ICI對(duì)大腸癌的療效。

冷結(jié)直腸癌的治療策略

CMS2和CMS3亞型是冷結(jié)直腸癌的主要代表性類型,。CMS2亞型是最常見的亞型,，約占所有CRC病例的37%，CMS2和CMS3亞型的主要特征是TME缺乏腫瘤免疫原性,。已有研究表明,，ICIs藥物單獨(dú)使用效果不佳，這與冷結(jié)直腸癌的免疫抑制性質(zhì)有關(guān),。目前,，已經(jīng)開發(fā)了多種免疫治療策略,，例如溶瘤病毒、細(xì)胞因子治療,、CAR-T治療和針對(duì)TAAs的被動(dòng)免疫治療,，這些策略有助于冷腫瘤的免疫激活抗腫瘤治療。

ICIs一直是大腸癌最成熟,、最有效的免疫治療方法,。然而,，它似乎僅限于免疫原性低或免疫細(xì)胞浸潤低的CRC亞型,。因此，單獨(dú)使用ICIs進(jìn)行免疫治療對(duì)某些特定的CRC亞型無效,，化學(xué)免疫療法已成為治療大腸癌的重要策略,。

為了進(jìn)一步提高FOLFOX或FOLFIRI策略治療的大腸癌患者的生存率，開發(fā)了一種新的GOLFIG策略,。這種策略在FOLFOX和化療藥物吉西他濱的基礎(chǔ)上結(jié)合了低劑量重組IL-2和GM-CSF,。在GOLFLG策略中，多種化療藥物可以成功地大量摧毀腫瘤細(xì)胞,，而rIL-2和GM-CSF將促進(jìn)APC的激活,，然后激活CTL，準(zhǔn)確地摧毀剩余的腫瘤細(xì)胞,。Correale等人首先探索了FOLFIG試驗(yàn)的效果,，他們發(fā)現(xiàn)mCRC患者的緩解率和疾病控制率高于FOLFOX策略，表明有顯著的免疫反應(yīng)和抗腫瘤活性,。

近幾十年來,，溶瘤病毒治療引起了越來越多的關(guān)注，相關(guān)研究也取得了很大進(jìn)展,。溶瘤痘苗病毒（VV）治療策略已被證明通過促進(jìn)免疫細(xì)胞的浸潤將結(jié)直腸癌類型的冷腫瘤轉(zhuǎn)化為熱腫瘤,，從而產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫。然而,，溶瘤病毒的治療潛力也受到腫瘤對(duì)免疫細(xì)胞的免疫抑制的影響,，如免疫檢查點(diǎn)。根據(jù)Wei發(fā)表的研究,，與單純?nèi)芰鯲V治療相比,，VV聯(lián)合抗TIGIT單克隆抗體的策略在降低腫瘤負(fù)荷和延長生存期方面發(fā)揮了更好的作用?？傊?，溶瘤病毒聯(lián)合ICIs可能是治療大腸癌的一個(gè)新方向。

對(duì)于CMS2和CMS3 CRC亞型,，低水平的免疫細(xì)胞浸潤是導(dǎo)致免疫反應(yīng)差的主要因素,，CAR-T細(xì)胞療法的出現(xiàn)已成為解決這一難題的主要和精確的治療策略,。2017年，Zhang等人對(duì)CEA高表達(dá)的大腸癌進(jìn)行了CAR-T治療的一期臨床試驗(yàn)（NCT02349724）,。在該試驗(yàn)中,，10名大腸癌患者接受了5次遞增劑量的CAR-T細(xì)胞治療，隨訪期間未觀察到與CAR-T治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件,。10名患者中有7名在先前治療時(shí)有所進(jìn)展,，但在CAR-T治療后情況穩(wěn)定，影像學(xué)分析顯示兩名患者治療后腫瘤縮小,。

2019年,，Ying等人將截短的CD19（CD19T）基因加載到溶瘤病毒中，增加腫瘤細(xì)胞膜表面CD19抗原的表達(dá),。同時(shí),，他們將CAR-T免疫療法與嵌合的CD19基因相結(jié)合，以增強(qiáng)CAR-T的特異性靶向作用,。溶瘤病毒與截?cái)嗟腃D19（OV-CD19T）的結(jié)合在不同的實(shí)體腫瘤細(xì)胞中特異性復(fù)制和表達(dá)CD19T抗原,，OV-CD19T和CD19-CAR-T聯(lián)合治療在體外和體內(nèi)都是一種安全有效的治療實(shí)體瘤的方法，提示具有持久的腫瘤殺傷作用,。

含有TAAs或腫瘤特異性抗原（TSA）的治療性癌癥疫苗可直接刺激免疫系統(tǒng),，激活CD4+和CD8+T細(xì)胞以殺死腫瘤。已經(jīng)開發(fā)出許多癌癥疫苗,，包括細(xì)胞疫苗,、核酸疫苗、蛋白肽疫苗和基因工程疫苗,。

胸苷酸合成酶多表位肽（TSPP）是一種抗癌多表位肽疫苗,，可通過APC促進(jìn)腫瘤抗原的交叉呈遞，并觸發(fā)具有多抗原特異性的高度特異性免疫反應(yīng),。TSPP在結(jié)直腸癌的臨床前研究中顯示出良好的抗腫瘤活性,。

此外，免疫治療反應(yīng)通常與TMB有關(guān),，dMMR/MSI-H患者具有較高的基因突變特征,。因此，針對(duì)特定基因突變相關(guān)抗原的疫苗已被證明對(duì)這種類型有效,。2017年,，Maletzki等人構(gòu)建了MLH1基因敲除誘導(dǎo)的dMMR小鼠模型，在給小鼠注射dMMR癌癥疫苗治療后,，OS時(shí)間延長,，腫瘤突變負(fù)荷減少，表明特異性疫苗是治療dMMR亞型的可行選擇。

免疫佐劑是一種非特異性免疫增殖劑,，是一種有效激活抗原免疫應(yīng)答或改變免疫應(yīng)答類型的佐劑,，對(duì)提高大腸癌免疫治療效果具有重要意義。目前,，免疫佐劑主要分為生物佐劑和非生物佐劑,，生物佐劑具有較好的免疫增敏作用。

在一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)中,，使用Mn²⁺結(jié)合抗PD-1抗體安全地提高晚期mCRC治療的抗腫瘤療效,。2018年至2019年，Lv等人啟動(dòng)了一項(xiàng)關(guān)于Mn²⁺對(duì)晚期mCRC影響的I期臨床試驗(yàn),。在這項(xiàng)研究中,，通過鼻內(nèi)或吸入方式給藥，經(jīng)MnCl2溶液治療后的臨床ORR為45.5%,，腫瘤控制率為90.9%,。更重要的是,，5名先前對(duì)抗PD-1抗體或化療聯(lián)合放療無效的患者在治療期間表現(xiàn)出良好的DCR,，這表明Mn²⁺恢復(fù)了免疫治療抵抗患者的免疫治療效果。作為一種無機(jī)佐劑,，Mn²⁺無疑已成為大腸癌免疫治療中最重要的免疫增敏劑,，它有可能激活免疫治療耐藥大腸癌患者的免疫反應(yīng)，提供一種新的更有效的治療策略,。

作為繼手術(shù),、放療、化療和靶向治療之后的一種有效治療策略,，免疫治療策略在大腸癌的治療中顯示出強(qiáng)大的抗腫瘤療效和強(qiáng)大的治療潛力,。然而，作為一種新興的治療方法,，在安全性和有效性方面仍然存在許多挑戰(zhàn),。

對(duì)于ICI治療策略，盡管部分CRC亞型顯示出良好的治療效果,，但對(duì)于其他一些CRC亞型,，如pMMR/MSS和dMMR/MSI-L，效果并不理想,。需要通過探索其具體機(jī)制來開發(fā)更多新的ICI組合策略,。另一方面，由于實(shí)體瘤和外部微環(huán)境的異質(zhì)性,，實(shí)體瘤免疫治療的效果不如預(yù)期,。低臨床靶向應(yīng)答率和自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍然是主要限制因素。治療期間免疫系統(tǒng)過度活躍可能導(dǎo)致大腸癌患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),。

近年來,，越來越多的ICIs聯(lián)合療法被開發(fā)出來,，解決了ICIs僅用于結(jié)直腸癌治療的一些局限性。然而,，盡管有更多的大腸癌免疫治療策略正在開發(fā)中,，但仍然沒有針對(duì)大腸癌免疫環(huán)境特征的詳細(xì)分類。一個(gè)更有意義的方法是根據(jù)大腸癌的不同免疫反應(yīng)特征制定分類,。

目前,，提高腫瘤的免疫原性，同時(shí)增加免疫系統(tǒng)的靶向性和改善免疫細(xì)胞的侵襲性已成為增強(qiáng)結(jié)直腸癌免疫治療的重要治療策略,。包括化療,、靶向治療、溶瘤病毒,、CAR-T治療,、腫瘤疫苗與檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用成為未來重要的方向。總之,，作為目前最有希望的抗腫瘤治療方法,，免疫治療作為大腸癌的一種治療策略具有很大的潛力，這可能給大腸癌患者帶來新的希望,。

參考文獻(xiàn)：

1. Progress in the Application of ImmuneCheckpoint Inhibitor-Based Immunotherapy for Targeting Different Types ofColorectal Cancer. Front Oncol. 2021; 11: 764618.

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