患者,，男，72歲,，既往有2型糖尿病史,，高血壓史，及早期吸煙史,，擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),。該患者目前服用的藥物有：每天應(yīng)用阿司匹林，美托洛爾50mg/ d ,，二甲雙胍500mg每天2次,，奧美拉唑20mg/ d ，阿伐他汀10mg/ d,。無藥物過敏史,。術(shù)前檢查,，超聲心動(dòng)圖顯示輕度的二尖瓣反流，主動(dòng)脈無明顯硬化,，左室射血分?jǐn)?shù)為40%,，伴輕度的室壁下運(yùn)動(dòng)功能降低。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：空腹血糖165mg/ dl ,，HbA1c7.6%,，血細(xì)胞比容36%，肌酐1.3mg/ dl,。手術(shù)當(dāng)天清晨患者血糖為134mg/ dl,?；颊呤中g(shù)當(dāng)天清晨服用美托洛爾,，并從手術(shù)前一晚10點(diǎn)鐘開始禁食。

全麻誘導(dǎo)和插管后,，行中心靜脈穿刺置管和放置經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭,。該患者初始血糖為155mg/ dl。開始以2U/ h的速度靜脈泵注胰島素,，手術(shù)期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次,，并根據(jù)術(shù)中胰島素使用指南調(diào)節(jié)胰島素量（表3.1）。

從1980~2004年,，美國(guó)糖尿病患者數(shù)目由580萬增至1470萬?，F(xiàn)有近2100萬美國(guó)人患有糖尿病，約占美國(guó)人口的7%,，其中超過600萬患者不知道自己患有糖尿病,。這些逐漸積累起來的令人震驚的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病的發(fā)病率和死亡率,，以及增高的醫(yī)療保健費(fèi)用與血糖控制不良有關(guān),。

進(jìn)一步深入研究顯示，長(zhǎng)期嚴(yán)格控制血糖能降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,，尤其是微血管并發(fā)癥和腎功能不全的發(fā)生,。美國(guó)每年因糖尿病損失近1320億美元，其中920億直接用于醫(yī)療,，剩余的400億是因糖尿病所致的生產(chǎn)力減低的間接損失,。

高血糖產(chǎn)生危害的機(jī)制集中于免疫系統(tǒng),、炎癥介質(zhì),、血管紊亂、血流動(dòng)力學(xué)的改變以及因腦缺血加重的神經(jīng)損傷,。

高血糖易引起感染的主要原因是導(dǎo)致吞噬細(xì)胞功能障礙,，包括降低中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞黏附,、趨化、吞噬和殺死細(xì)菌的能力,。醛糖還原酶途徑,、晚期糖基化終產(chǎn)物途徑、活性氧的增加和蛋白激酶C途徑的改變導(dǎo)致了糖尿病典型微血管并發(fā)癥的發(fā)生,。上述個(gè)別途徑的改變會(huì)導(dǎo)致免疫功能紊亂,。

急性高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)也有許多影響。與非糖尿病患者相比,，高血糖能損害心肌缺血預(yù)適應(yīng)能力,，從而增大心肌梗死范圍。高血糖能減少冠狀動(dòng)脈側(cè)支血流,，并通過促進(jìn)凋亡和加重缺血再灌注細(xì)胞損傷促進(jìn)心肌細(xì)胞死亡,。大量的研究發(fā)現(xiàn)了許多高血糖相關(guān)性凝血功能異常，均能促進(jìn)血栓形成,。

急性高血糖與腦缺血后神經(jīng)損傷的加重也有關(guān),。這些加重的損傷大部分在缺血半影區(qū)，從而擴(kuò)大了腦卒中的范圍,。增高的血糖,，與因酸中毒和乳酸水平增高所致的繼發(fā)性腦缺血損傷的加重有關(guān)。乳酸與神經(jīng)元,、星形膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷有關(guān),。

胰島素治療除了調(diào)節(jié)血糖,，還有許多其他作用,。

首先，胰島素能阻斷脂肪分解,，從而降低能導(dǎo)致心律失常的游離脂肪酸水平,。

其次，胰島素能激活內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的氧化亞氮合酶增加氧化亞氮分泌,，從而擴(kuò)張動(dòng)脈,，并在氧化和抗炎有一系列有益作用。

最后,，在正常血糖和接近正常血糖環(huán)境下,，胰島素能阻斷促炎細(xì)胞因子、黏附細(xì)胞,、趨化因子以及急性反應(yīng)蛋白的作用,。

研究數(shù)據(jù)顯示,急性病患者預(yù)后不良與高血糖有關(guān)。

行心外科手術(shù)的患者,，高血糖與胸部傷口感染的高發(fā)生率有關(guān),。靜脈使用胰島素調(diào)節(jié)血糖至100~150mg/dl，與既往將血糖調(diào)節(jié)到150~200mg/dl相比,，能將深部胸骨感染的發(fā)生率降低57%,。在這些研究中，術(shù)后平均血糖水平與死亡率有著明顯的相關(guān)性,，術(shù)后血糖低于150mg/dl組死亡率最低,。

行普通手術(shù)時(shí)，單次血糖>220mg/dl的患者感染發(fā)生率是血糖<220mg/dl患者的三倍,。其他多重回顧性研究顯示急性心肌梗死患者預(yù)后不良與高血糖有關(guān),。與出血性腦卒中相比，高血糖與缺血性腦卒中后更加嚴(yán)重的腦損傷和死亡率增高有關(guān),。

近來,，對(duì)住院患者預(yù)后不良和高血糖的相關(guān)性資料進(jìn)行了回顧性研究。通過一系列重大的前瞻性隨機(jī)雙盲性研究,，Van等人發(fā)現(xiàn)使用強(qiáng)化的胰島素治療將控制血糖在80~110mg/dl與標(biāo)準(zhǔn)的治療方法相比,，能改善綜合性外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）危重患者的預(yù)后,。與對(duì)照組相比,，強(qiáng)化胰島素治療組患者的死亡率降低了34%，敗血癥的發(fā)生率低至46%,，需要透析的腎衰竭的發(fā)生率降低了41%,，輸血率降低了50%，嚴(yán)重多發(fā)神經(jīng)病的發(fā)生率降低了44%,。然而,，只有在 ICU住了3~5天的患者因強(qiáng)化胰島素治療受益。事實(shí)上,，有數(shù)據(jù)顯示對(duì)于那些在ICU停留時(shí)間過短的患者,，強(qiáng)化胰島素治療使得預(yù)后更差。對(duì)35個(gè)危重病患者,，評(píng)估胰島素治療對(duì)死亡率影響的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn),，胰島素治療在多個(gè)臨床應(yīng)用中能使短期死亡率降低15%。然而,，這些實(shí)驗(yàn)均沒有比較研究手術(shù)期間強(qiáng)化胰島素治療的風(fēng)險(xiǎn)與益處,。事實(shí)上，Gandhi等將心臟手術(shù)患者隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素治療組(血糖目標(biāo)濃度為80~110mg/dl)和對(duì)照組,，比較發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療組死亡率更高,。

對(duì)使用胰島素治療的ICU患者，可依據(jù)獲得的資料給予推薦的血糖靶濃度,。但對(duì)于非ICU患者（包括手術(shù)患者）的血糖靶濃度存在一些爭(zhēng)議,，目前沒有明確的界定。盡管如此,，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)對(duì)ICU患者和非ICU患者的強(qiáng)化胰島素治療制訂了相關(guān)指南（表3.2）,。但美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)急性卒中患者指南中，未能確定急性卒中患者胰島素治療的精確血糖靶濃度,，其推薦血糖靶控濃度為<140mg/dl,。

住院患者胰島素抵抗和胰島素分泌受到大量因素的影響,，包括疾病的嚴(yán)重程度,、藥物(如糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類藥物),、醫(yī)療操作以及經(jīng)常中斷的食譜,。糖尿病患者血糖控制能力,，部分依賴于患者入院前血糖控制的情況,。其通過測(cè)糖化血紅蛋白的量來評(píng)估（>6%時(shí)說明控制不佳）,。

口服降糖藥存在半衰期較長(zhǎng),、對(duì)急性疾病潛在副作用和不能迅速降低血糖濃度的特性,，因此很少用于對(duì)住院患者進(jìn)行治療,。但是,，對(duì)于那些血糖控制較好和能正常飲食的非危重患者住院前應(yīng)持續(xù)口服降糖藥。住院患者考慮使用的口服降糖藥包括：

●磺脲類藥作用時(shí)間較長(zhǎng)（患者個(gè)體差異性較大）,，能誘發(fā)低血糖,，尤其是不能進(jìn)食的患者。對(duì)于急性患者,，這類藥物不能迅速調(diào)節(jié)血糖水平以適應(yīng)疾病需要,。再者，磺脲類藥物能阻斷部分調(diào)節(jié)心肌缺血預(yù)適應(yīng)的ATP敏感性鉀通道,。有發(fā)生心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者如果服用磺脲類藥物,，可能加重心肌損傷（例如行心臟手術(shù)時(shí)或術(shù)中發(fā)生心肌梗死時(shí)）。

●二甲雙胍可能導(dǎo)致致死性乳酸酸中毒,，尤其是在手術(shù)和急性疾病的應(yīng)激情況下,。這一副作用的高危因素包括：心臟病、心衰、血流灌注不足,、腎功能不全,、老齡和慢性肺疾病。但是,，對(duì)各自的易感性的預(yù)測(cè)是有限的,，大部分研究資料中常常有多種因素干擾了研究結(jié)果。無論如何,，手術(shù)當(dāng)天清晨必須停用二甲雙胍,，或至少術(shù)前8小時(shí)停用。

●噻唑烷二酮類的副作用較小,，但這類藥物能增加血容量從而有誘發(fā)充血性心衰的風(fēng)險(xiǎn),。這類藥物可致肝功能異常，因而禁用于肝功能不全的患者,。

確診為糖尿病的患者手術(shù)和急性病期間需要胰島素治療,。傳統(tǒng)的治療方法是在規(guī)律使用胰島素的基礎(chǔ)上做適當(dāng)調(diào)節(jié)，將此作為唯一的胰島素管理策略是不恰當(dāng)?shù)?。能否提供有效的胰島素治療關(guān)鍵取決于該患者是否能產(chǎn)生內(nèi)源性胰島素,。I型糖尿病定義為胰島素缺乏。接受5年以上胰島素治療的胰腺切除和胰腺功能障礙的患者,，和血糖波動(dòng)較大的患者存在明顯的胰島素缺乏,。胰島素缺乏的患者需全天24小時(shí)行基礎(chǔ)胰島素替代治療以預(yù)防醫(yī)源性糖尿病性酮癥酸中毒。皮下胰島素泵療法由三部分組成：

●基礎(chǔ)胰島素需求由中長(zhǎng)效的衍生物提供,，如含鋅的胰島素制品,。部分非胰島素缺乏患者,，不進(jìn)食時(shí)可能不需要基礎(chǔ)胰島素,。但是，胰島素缺乏的患者一旦停止基礎(chǔ)胰島素將會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒,。

●膳食胰島素于餐前給予,。速效胰島素類似物，賴脯胰島素和門冬胰島素是非常好的膳食胰島素,。部分患者于進(jìn)食后立即給予膳食胰島素,，其劑量取決于攝入碳水化合物的量。

●矯正量或補(bǔ)充胰島素用于處理高血糖,。補(bǔ)充胰島素不能與“變動(dòng)范圍計(jì)算胰島素”相混淆,，它是因高血糖而需要補(bǔ)充一定量的胰島素，而不考慮食物消化時(shí)間,、之前給予的胰島素的殘留與否和患者對(duì)胰島素敏感性的不同而調(diào)節(jié)的量,。矯正量胰島素用于伴隨急性疾病所增加的胰島素需求量，和繼發(fā)于應(yīng)激和疾病的反調(diào)節(jié)反應(yīng)的胰島素抵抗。

到目前為止,，靜脈使用胰島素是調(diào)節(jié)血糖最可靠的措施,，尤其是那些胰島素需求量變化大而迅速、全身水腫,、皮膚及四肢灌注不足的危重患者,，以及那些全憑靜脈營(yíng)養(yǎng)和使用擬交感藥物的危重患者。大部分學(xué)會(huì)均制訂了相關(guān)指南,。最有效的是動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)法,，根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素劑量。

應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè),，以保證血糖控制良好并盡可能地降低低血糖的發(fā)生,。當(dāng)患者的臨床情況好轉(zhuǎn)后，可改為皮下胰島素治療,。這時(shí)輸注速率需調(diào)整為最近的輸注速率以滿足全天的胰島素需求,，由基礎(chǔ)胰島素和膳食胰島素兩部分組成。常常需要同時(shí)采用靜脈胰島素和皮下胰島素兩種方法,，以確保適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)換,。

低血糖如果未被發(fā)現(xiàn)或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和持久的不良后果,。住院患者因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變,、肝腎功能障礙、感染,、惡性腫瘤和敗血癥,，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加。

治療藥物的改變（尤其是類固醇和兒茶酚胺類藥物）,、攝食減少,、嘔吐、要求患者禁食的臨床操作,、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)的突然中斷以及患者的心理狀態(tài)均使血糖的管理更加復(fù)雜,。

鎮(zhèn)靜、全麻,、譫妄和因神經(jīng)系統(tǒng)疾病入院的患者常不能主訴低血糖的典型癥狀和體征,。意識(shí)障礙、意識(shí)模糊和出汗可能是低血糖的唯一癥狀,。急性低血糖可通過靜脈輸注25~50g葡萄糖緩解,。

1. 糖尿病現(xiàn)在困擾著2100萬美國(guó)人，相當(dāng)于美國(guó)人口的7%,。

2. 高血糖產(chǎn)生危害的機(jī)制集中于免疫系統(tǒng),、炎癥介質(zhì),、血管素亂、血流動(dòng)力學(xué)的改變,，以及因腦缺血加重的神經(jīng)損傷,。

3. Van等人研究發(fā)現(xiàn)使用強(qiáng)化的胰島素治療將控制血糖在80~110mg/dl與標(biāo)準(zhǔn)的治療方法相比，能改善綜合外科ICU病房危重患者的預(yù)后,。

4. 靜脈使用胰島素是調(diào)節(jié)血糖最可靠的措施,，尤其對(duì)于危重患者。

1. 糖尿病通過何種機(jī)制導(dǎo)致了微血管并發(fā)癥,？
答案：其機(jī)制是醛糖還原酶途徑,、晚期糖基化終產(chǎn)物途徑、活性氧產(chǎn)生的增加和蛋白激酶C途徑的改變,。
2. 二甲雙胍最重要的副作用是什么,？
答案:二甲雙胍可能導(dǎo)致致死性乳酸酸中毒，尤其是在手術(shù)和急性疾病的應(yīng)激情況下,。
3. 對(duì)于急性病患者,，哪些因素將促進(jìn)低血糖的發(fā)生？
答案:營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少（攝食減少,、嘔吐,、要求患者禁食的臨床操作、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)的突然中斷,、意識(shí)的改變）,、肝腎功能障礙、感染,、惡性腫瘤和敗血癥是其影響因素,。                                                                                                             筆記/關(guān)勇    排版/叮當(dāng)丸子麻