作者 | 孫鋒

來源 | 孫鋒醫(yī)生

隨著糖尿病病人發(fā)病率的增高,，合并外科疾病且需外科手術(shù)治療的也日益增多。與非糖尿病人相比,，糖尿病患者由于存在糖代謝紊亂及伴隨疾病,，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要大得多。

所以,，外科醫(yī)生在面對(duì)糖尿病患者時(shí),，一定要謹(jǐn)慎，謹(jǐn)慎,，再謹(jǐn)慎,！否則,，搞不好、這臺(tái)手術(shù)就成為了一個(gè)為你和病人都挖好的“坑”,。

手術(shù)作為一種急性應(yīng)激反應(yīng),，可使糖尿病患者的血糖顯著升高，容易誘發(fā)感染,，嚴(yán)重者可誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥,，增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性，甚至危及生命,。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定其能否安全度過手術(shù)危險(xiǎn)期,、影響手術(shù)成敗及患者預(yù)后的重要因素。

術(shù)前麻醉,、術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等應(yīng)激情況可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺,、皮質(zhì)醇、胰高血糖素,、生長激素等）分泌增多,，加重胰島素分泌不足和胰島素抵抗，導(dǎo)致糖原分解增多,、肝糖輸出增加及糖異生作用增強(qiáng),，加重糖代謝紊亂。

1. 中,、小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L左右,；

圍手術(shù)期由于禁食,、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì),、脂肪大量分解產(chǎn)生有機(jī)酸,，容易導(dǎo)致酮癥酸中毒。此外,，麻醉致使患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性降低,，再加上術(shù)后禁食、靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充不足,、胰島素劑量調(diào)整不當(dāng)?shù)纫蛩?，使糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)大大增加,。

一方面,，合并糖尿病會(huì)顯著增加患者手術(shù)的危險(xiǎn)性。病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病,、高血壓,、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥,，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于非糖尿病者,。應(yīng)激,、失血、麻醉,、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償,，導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率升高。

另一方面,，合并糖尿病會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥,，如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷,、感染及傷口不易愈合等等,。患者細(xì)胞和體液免疫功能低下,，白細(xì)胞趨化及吞噬作用下降,，機(jī)體抵抗力降低，而高糖環(huán)境特別適宜細(xì)菌生長,，致使術(shù)后容易感染,。同時(shí)，由于傷口感染,、營養(yǎng)及血運(yùn)欠佳,、組織修復(fù)能力較差，導(dǎo)致術(shù)后切口不易愈合,。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于接受手術(shù)治療的患者,，患有糖尿病但未經(jīng)診斷者的死亡率是非糖尿病者的18倍,，是已確診糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏診,、漏治會(huì)大大增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，甚至危及生命，因此,，術(shù)前檢查與評(píng)估實(shí)屬必要,。

通過術(shù)前全面檢查（包括血糖、電解質(zhì),、腎功,、二氧化碳結(jié)合力、尿酮體,、心電圖等項(xiàng)目）,，可以全面了解患者是否存在糖代謝異常及水電解質(zhì)紊亂,、有無并發(fā)癥及/或合并癥以及心腎等主要臟器的功能狀態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性及風(fēng)險(xiǎn)大小,，提前做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,，以確保手術(shù)安全順利。

術(shù)前血糖管理目標(biāo)

若糖尿病患者術(shù)前高血糖未得到有效控制,，則手術(shù)危險(xiǎn)性增加,，且容易并發(fā)感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷,。血糖高于11.1mmol/L,，可影響傷口愈合。

為了把手術(shù)及術(shù)后的危險(xiǎn)性降到最低,，應(yīng)在術(shù)前把患者的血糖盡可能控制得理想一些,，但也要防止矯枉過正，因?yàn)榈脱菚?huì)增加心,、腦血管事件,，其危害性絲毫不遜于高血糖，因此,，控糖目標(biāo)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化,。