圖A顯示了肺部和氣道在體內(nèi)的位置,。插圖顯示健康肺的橫截面,。圖B顯示了具有LAM和肺塌陷（氣胸）的肺的視圖。插圖顯示了具有LAM的肺的橫截面,。

淋巴管平滑肌瘤?。↙AM）是一種罕見(jiàn)的，進(jìn)行性和全身性疾病,，通常導(dǎo)致囊性肺破壞,。它主要影響女性，特別是在育齡期間,。[1]術(shù)語(yǔ)散發(fā)性LAM用于與結(jié)節(jié)性硬化癥復(fù)合體（TSC）無(wú)關(guān)的LAM患者,，而TSC-LAM是指與TSC相關(guān)的LAM [2]。

發(fā)病的平均年齡是30歲左右,。[3] [4] [5] [6]據(jù)報(bào)道，49％和46％的患者分別表現(xiàn)出勞累性呼吸困難（呼吸急促）和自發(fā)性氣胸（肺塌陷）作為該疾病的初始表現(xiàn)[6],。

診斷通常會(huì)延遲5至6年,。[3] [4] [5] [6]該病癥經(jīng)常被誤診為哮喘或慢性阻塞性肺病。第一次氣胸,，或肺塌陷,，在82％的患者中診斷為L(zhǎng)AM之前[7] [8]。 LAM的共識(shí)臨床定義包括多種癥狀：

疲勞
咳嗽
咳血（很少大量）
胸痛
淋巴阻塞引起的乳糜瀉并發(fā)癥,，包括
乳糜胸
乳糜腹水
乳糜瀉
糜爛型
乳糜尿
乳糜在陰道分泌物中
大便中的乳糜,。
大約30％的散發(fā)性LAM患者和高達(dá)90％的TSC-LAM患者存在血管平滑肌脂肪瘤（脂肪性腎腫瘤）[9] [10]。血管平滑肌脂肪瘤有時(shí)會(huì)自發(fā)出血,，引起疼痛或低血壓,。
在腹膜后，骨盆或縱隔中可發(fā)生囊性淋巴管瘤或具有低密度中心的淋巴結(jié),，其模擬壞死性淋巴瘤,，卵巢癌或腎癌或其他惡性腫瘤。[11] [12] [13] [14]
LAM中的肺破壞是腫瘤性平滑肌樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)的結(jié)果,，這些細(xì)胞侵入所有肺結(jié)構(gòu),，包括淋巴管，氣道壁,，血管和間質(zhì)空間,。[15]血管和氣道阻塞的后果包括乳糜液積聚,，咯血，氣流阻塞和氣胸,。典型的疾病過(guò)程表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難,，由復(fù)發(fā)性氣胸隔開(kāi)，部分患者為乳糜性胸腔積液或腹水,。[16]

大多數(shù)人在癥狀出現(xiàn)后10年內(nèi)因日?；顒?dòng)而出現(xiàn)呼吸困難。許多患者需要在該間隔內(nèi)補(bǔ)充氧氣,。[7]

LAM發(fā)生在兩種情況下：在疾病結(jié)節(jié)性硬化癥復(fù)合體（TSC-LAM）和散發(fā)性形式中,，在沒(méi)有TSC（散發(fā)性LAM）的女性中[17] [18],。在這兩種情況下,，遺傳證據(jù)表明LAM是由TSC1或TSC2基因中的失活或“功能喪失”突變引起的，這些突變分別于1997年和1993年克隆,。[19] TSC1基因位于染色體9q34上,，TSC2基因位于染色體16p13上。 TSC-LAM發(fā)生在TSC1或TSC2基因中具有種系突變的女性中[20],。

散發(fā)性LAM主要與體細(xì)胞TSC2基因突變有關(guān),。[21] [22] LAM中的種系和體細(xì)胞突變包括遍布基因的許多類(lèi)型的突變，沒(méi)有明顯的“熱點(diǎn)”,，包括錯(cuò)義變化,，框內(nèi)缺失和無(wú)義突變。[20] [21] [22]由于基因的大?。ㄋ鼈児灿谐^(guò)60個(gè)外顯子）并且因?yàn)橥蛔儙缀蹩梢晕挥诨騼?nèi)的任何位置,，因此突變檢測(cè)通常具有挑戰(zhàn)性。

在細(xì)胞基礎(chǔ)上,，LAM細(xì)胞攜帶TSC2基因的雙等位基因失活,，與“雙擊”腫瘤抑制基因模型一致[23] [24]。 LAM細(xì)胞中的第二次命中事件通常是丟失含有TSC2基因的野生型拷貝的染色體區(qū)域;這被稱(chēng)為雜合性缺失或LOH,。[25] LOH可以在顯微切割的LAM細(xì)胞中檢測(cè)到,，[21] [26]在血管平滑肌脂肪瘤和LAM女性的淋巴結(jié)中[27]和循環(huán)LAM細(xì)胞（血液和尿液中的細(xì)胞）[28] [29]。

具有散發(fā)形式LAM的女性的血管平滑肌脂肪瘤和肺LAM細(xì)胞在TSC2中攜帶相同的突變,。[21]這與肺移植后復(fù)發(fā)性LAM攜帶與原始LAM相同的TSC2突變這一事實(shí)[30]導(dǎo)致了“良性轉(zhuǎn)移”假設(shè),，即LAM細(xì)胞可以從一個(gè)位點(diǎn)遷移或轉(zhuǎn)移到另一個(gè)位點(diǎn)。[17] [18]

LAM病變中可變百分比的細(xì)胞含有Tuberous Sclerosis Complex（TSC1或TSC2）腫瘤抑制基因的突變失活[21] [27] [31],。與TSC2突變相比,，TSC1突變導(dǎo)致臨床表型不太嚴(yán)重[32]。發(fā)現(xiàn)TSC1 / 2基因作為雷帕霉素復(fù)合物1（mTORC1）哺乳動(dòng)物靶標(biāo)的負(fù)調(diào)節(jié)因子[33] [34]導(dǎo)致雷帕霉素類(lèi)似物西羅莫司在臨床試驗(yàn)中的成功應(yīng)用[35] [36]和FDA批準(zhǔn)西羅莫司用于治療LAM,。

TSC1和TSC2形成腫瘤抑制復(fù)合物,，其通過(guò)經(jīng)由TSC2的GTP酶活化蛋白（GAP）結(jié)構(gòu)域直接控制小GTP酶Rheb的活性來(lái)調(diào)節(jié)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號(hào)傳導(dǎo)復(fù)合物。 Rheb與Raptor結(jié)合并控制直接磷酸化p70 S6激酶（S6K1）和4E-BP1的mTOR復(fù)合物1（mTORC1）的活性。 mTOR形成兩種物理和功能上不同的多蛋白復(fù)合物：雷帕霉素敏感的mTORC1和雷帕霉素不敏感的mTORC2,。[37] MTORC1由五種蛋白質(zhì)組成,，包括正向調(diào)節(jié)mTOR活性的Raptor。[38] [39] [40] MTORC2由六種蛋白質(zhì)組成,，包括mTOR和Rictor,，它們定義mTORC2的激活水平[41] [42] [43]并通過(guò)Rho GTPases調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架的組裝，[44] [45] [46]和Rac1是mTOR激活所需,。[47]在TSC2-null和人類(lèi)LAM細(xì)胞中,，Rho GTP酶活性是細(xì)胞粘附，運(yùn)動(dòng),，增殖和存活所必需的[48] [49] [50],。 LAM中TSC1 / TSC2的缺失誘導(dǎo)不受控制的LAM細(xì)胞生長(zhǎng)并增加LAM細(xì)胞活力。 STAT1和STAT3的上調(diào)[51] [52] [53] [54]和自噬[55]是已知的LAM細(xì)胞活力和存活的介質(zhì),。

LAM細(xì)胞在許多方面表現(xiàn)像轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞,。[56] LAM細(xì)胞似乎來(lái)自肺外來(lái)源并遷移到肺部。[21] TSC2重新表達(dá)挽救了LAM細(xì)胞遷移和侵襲性的增加[49],。 LAM細(xì)胞的腫瘤轉(zhuǎn)化和肺實(shí)質(zhì)破壞的細(xì)胞和分子機(jī)制仍然未知,。肺重塑可能是由基質(zhì)降解金屬蛋白酶（MMPs）與其內(nèi)源性抑制劑TIMPs之間的不平衡所調(diào)節(jié)的。[57] LAM中的侵襲性細(xì)胞表型與TIMP-3下調(diào)[58]和依賴TSC2依賴的MMPs上調(diào)有關(guān)[59] [60] [61] [62],。

臨床和組織病理學(xué)證據(jù)表明LAM的淋巴受累[14] [57] [63] [64] [65] [66] [67] [68]普遍的假設(shè)是LAM病變分泌淋巴管生成因子VEGF-D,，募集淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞（LECs），形成淋巴管并誘導(dǎo)肺囊腫[57],。與其他囊性肺病相比,，LAM [69]中VEGF-D血清水平升高，包括肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,，肺氣腫,，干燥綜合征或Birt-Hogg-Dubé綜合征[70]。 VEGF-D水平與LAM的嚴(yán)重程度相關(guān),，評(píng)估為CT等級(jí)（乳糜積液和淋巴受累的豐度）[71],。 VEGF-D是一種分泌型同源二聚體糖蛋白，是生長(zhǎng)因子VEGF家族的一員,，因其在癌癥淋巴管生成和轉(zhuǎn)移中的作用而聞名,。[72] [73] [74] VEGF-D的蛋白水解加工影響同源物與VEGFR3的結(jié)合[75]。組織病理學(xué)上,，LAM病變周?chē)腥旧玍EGFR3的細(xì)胞,，淋巴管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體1（LYVE-1）和podoplanin。[63] [76] VEGF-D與人類(lèi)中的受體蛋白酪氨酸激酶VEGFR-2和VEGFR-349結(jié)合,，并與小鼠中的VEGFR3結(jié)合[74] [77],。令人驚訝的是,，小鼠體內(nèi)VEGF-D的敲除對(duì)淋巴系統(tǒng)的發(fā)育幾乎沒(méi)有影響。[78]然而,，在腫瘤發(fā)生過(guò)程中,，VEGF-D促進(jìn)腫瘤淋巴管的形成并促進(jìn)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散[73] [74]。然而,，關(guān)于LAM發(fā)病機(jī)制中異常淋巴管和VEGF-D的作用知之甚少,。

淋巴管平滑肌瘤病的顯微照片。 H＆E染色,。


淋巴管平滑肌瘤患者肺部CT掃描顯示肺內(nèi)有許多薄壁囊腫,。
LAM可以通過(guò)多種方式進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，其中大多數(shù)觸發(fā)胸部CT,。肺部的薄壁囊性變化可偶然發(fā)生在用于其他目的的心臟,，胸部或腹部（包括肺基部的切口）的CT掃描上。 TSC患者的HRCT顯示,，20歲左右,，約20％的女性患有囊性變,，40歲以后,，約80％的女性患有囊性變。[79] LAM有時(shí)通過(guò)胸部CT顯示出患有明顯原發(fā)性自發(fā)性氣胸的患者,，但更常見(jiàn)的是CT掃描（在美國(guó)）并未發(fā)生復(fù)發(fā),。在沒(méi)有哮喘或COPD特征的惡化和緩解的情況下進(jìn)行性進(jìn)行性呼吸困難有時(shí)會(huì)引起胸部CT。熟悉LAM的專(zhuān)家對(duì)CT的回顧可能會(huì)提高診斷的準(zhǔn)確性,。[80]乳糜胸也可以引起LAM的注意,。

在某些情況下，對(duì)于肺部高分辨率CT掃描的典型囊性變化和結(jié)節(jié)性硬化癥,，血管平滑肌脂肪瘤,，淋巴管平滑肌瘤，乳糜胸或血清VEGF-D的發(fā)現(xiàn),，可以在臨床基礎(chǔ)上進(jìn)行LAM診斷（無(wú)活組織檢查） 800 pg / ml,。[70] [81]

如果沒(méi)有這些臨床特征，則可能需要進(jìn)行活組織檢查以進(jìn)行診斷,。電視輔助胸腔鏡肺活檢是最明確的技術(shù),，但經(jīng)支氣管活檢的產(chǎn)量超過(guò)50％，也可能有效,。[82] [83]然而,，對(duì)彌漫性囊性病患者的后一種手術(shù)的安全性和預(yù)測(cè)信息性活檢的囊性變化的豐富性尚不完全清楚。乳糜液,，吸入的腹部淋巴結(jié)或淋巴腫塊的細(xì)胞學(xué)也可以診斷,。[84] [85] [86] [87]

圖1概述了用于診斷LAM的建議算法,。


圖1.概述了用于診斷LAM的建議算法。 CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描; TSC：結(jié)節(jié)性硬化癥復(fù)合體; AML：血管平滑肌脂肪瘤; VEGF-D：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子D; TBBx：經(jīng)支氣管活檢; VATS：電視輔助胸腔鏡手術(shù),。

胸片可能看起來(lái)相對(duì)正常,，甚至在疾病晚期，或者可能僅表明過(guò)度充氣,。隨著疾病的進(jìn)展,，胸片通常表現(xiàn)為彌漫性，雙側(cè)和對(duì)稱(chēng)性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)混濁,，囊腫,，肺大皰或“蜂窩狀”（即假性纖維化）外觀。[3] [6]胸腔積液和氣胸可能很明顯,。在間質(zhì)標(biāo)記增加的情況下保留肺容量是LAM的放射學(xué)標(biāo)志,，有助于將其與大多數(shù)其他間質(zhì)性肺病區(qū)分開(kāi)來(lái)，其中肺泡間隔和間質(zhì)擴(kuò)張傾向于增加肺的彈性回縮特性和減少肺容量,。

高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）胸部掃描比胸部X線片更好地檢測(cè)囊性實(shí)質(zhì)疾病,，并且在診斷時(shí)幾乎總是異常，即使胸片和肺功能評(píng)估正常[3] [5] ] [6] [88]典型的CT顯示彌漫性圓形,，雙側(cè),，薄壁囊腫，大小不等,，直徑從1到45毫米,。[5] [6] LAM的囊腫數(shù)量從正常肺組織的幾個(gè)到幾乎完全替換而變化。 TSC-LAM患者的囊腫豐富程度往往比S-LAM輕,，可能部分原因是TSC-LAM患者通常接受早期篩查,。[11] 12％的S-LAM患者和6％的TSC-LAM患者在CT上觀察到胸腔積液。其他CT特征包括線性密度（29％）,，肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大（9％）,，氣胸，淋巴管肌瘤和胸導(dǎo)管擴(kuò)張[5] [6],。磨玻璃混濁（12％）表明由于淋巴充血而存在間質(zhì)水腫,。對(duì)于TSC患者，HRCT上的結(jié)節(jié)密度可能代表多灶性小結(jié)節(jié)性肺細(xì)胞增生（MMPH）,，由增生型II型肺細(xì)胞簇組成[79] [89] [90],。在存在或不存在LAM的情況下，MMPH可能存在于患有TSC的男性或女性中,，但在患有S-LAM的患者中不存在,。[91] MMPH通常不會(huì)與生理或預(yù)后相關(guān)，但有報(bào)道稱(chēng)MMPH引起的一例呼吸衰竭[92] [93] [94],。

在一項(xiàng)研究中,，35名LAM患者中有34名患者的通氣 - 灌注掃描異常[5],。最常見(jiàn)的異常是非特異性彌散異質(zhì)性，通常是非常匹配的,。這些作者還描述了74％的患者灌注圖像上的“不尋?！薄鞍唿c(diǎn)圖案”，包括“小的,，通常是外圍放射性同位素的外圍集合”,。

LAM和AML病變通常不會(huì)在正電子發(fā)射斷層掃描（PET）掃描中顯示18F-氟脫氧葡萄糖的攝取增加[95] [96]。因此,，在已知或疑似LAM病例中應(yīng)考慮其他腫瘤（或炎癥來(lái)源）,，其中FDG-PET結(jié)果為陽(yáng)性。[97]

腹部成像異常,，如腎臟AML和淋巴結(jié)構(gòu)增大,，在LAM中也很常見(jiàn)。腎臟質(zhì)量?jī)?nèi)的脂肪密度是AML的特征,。在患有TS-LAM的患者中,，AML比在S-LAM患者中更普遍并且更頻繁地雙側(cè)和大。 AML大小與TSC患者肺囊腫的患病率相關(guān)[9],。一項(xiàng)研究CT成像256例S-LAM患者和67例TSC-LAM患者,。在32％的S-LAM患者和93％的TSC-LAM患者中存在腎臟AML。 2％的S-LAM患者和33％的TSC-LAM患者存在肝臟AML,。腹水并不常見(jiàn),，只有不到10％的LAM患者出現(xiàn)腹水,。在29％的S-LAM患者和9％的TSC-LAM患者中觀察到腹腔淋巴管瘤病,，通常含有囊性和固體成分[11]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,，如皮質(zhì)或室管膜下塊莖和星形細(xì)胞瘤,，在TSC患者中很常見(jiàn)，包括TSC-LAM患者,，但在患有S-LAM的女性中未發(fā)現(xiàn),。 Moss及其同事[98]報(bào)道，患有S-LAM和TSC-LAM的女性可能會(huì)增加腦膜瘤的發(fā)病率,，但這一發(fā)現(xiàn)的重要性受到了挑戰(zhàn),。[99]

LAM患者的肺功能檢查可能正常或可能顯示阻塞性,，限制性或混合性模式,。阻塞性生理學(xué)是最常見(jiàn)的異常。質(zhì)量控制的肺功能數(shù)據(jù)由NHLBI登記處前瞻性收集,，這是一項(xiàng)為期5年的美國(guó)中心LAM患者研究,。肺活量測(cè)定顯示約57％的患者出現(xiàn)阻塞性改變,，正常結(jié)果為34％[10]。限制,，定義為總肺容量低于正常下限,，為11％。惡性通貨膨脹率約為6％,。通過(guò)體積描記法測(cè)量時(shí),，平均殘余體積為預(yù)測(cè)值的125％，但僅用氣體稀釋法測(cè)定的預(yù)測(cè)量的103％,，表明在非交流空域中存在顯著的空氣滯留,。大約25％的阻塞性生理學(xué)患者可能表現(xiàn)出支氣管擴(kuò)張反應(yīng)性，但在更嚴(yán)重的梗阻中可能更少[100] [101],。 LAM的阻塞性生理缺陷主要?dú)w因于氣流阻塞,。[102]各種病例系列初始肺功能檢測(cè)的最早變化是異常氣體轉(zhuǎn)移，通過(guò)一氧化碳擴(kuò)散能力（DLCO）評(píng)估,，82％至97％的患者描述[3] [3] [4] [ 6] DLCO在1秒鐘內(nèi)與用力呼氣量減少不成比例（FEV1）并不罕見(jiàn),。[100] DLCO的減少和殘余體積的增加通常被認(rèn)為是LAM最早的生理表現(xiàn)。

在更大的LAM患者隊(duì)列中進(jìn)行的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示,，217名患者的最大耗氧量（VO2 max）和無(wú)氧閾值均有所降低[103] [104],。即使在FEV1和DLCO沒(méi)有靜息異常的患者中也發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低氧血癥。在大多數(shù)患者中,，由于氣流阻塞和死腔通氣增加,，運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是通氣受限。

疾病進(jìn)展通常伴有進(jìn)行性阻塞性通氣障礙,。 FEV1的下降是監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展的最常用參數(shù),。雖然LAM中靜息肺動(dòng)脈高壓似乎不常見(jiàn)，但肺動(dòng)脈壓通常隨著運(yùn)動(dòng)水平的升高而升高,，部分與低氧血癥有關(guān)[104],。一項(xiàng)研究報(bào)告LAM呼吸困難患者的實(shí)質(zhì)內(nèi)分流增加，這可能導(dǎo)致靜息和運(yùn)動(dòng)性低氧血癥,。[105]

總的來(lái)說(shuō),，LAM肺部腫大，彌漫性囊腫,，擴(kuò)張的空氣間隙直徑達(dá)幾厘米,。[106] [107]肺的顯微鏡檢查顯示肺實(shí)質(zhì)，氣道,，淋巴管和與薄壁囊性變化區(qū)域相關(guān)的血管的平滑肌樣細(xì)胞浸潤(rùn)的病灶,。 LAM病變通常包含豐富的淋巴通道，形成由內(nèi)皮細(xì)胞排列的狹縫狀空間的吻合網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),。 LAM細(xì)胞通常在不侵犯組織平面的情況下擴(kuò)張間質(zhì)空間,，但已觀察到侵入氣道,，肺動(dòng)脈，膈肌,，主動(dòng)脈和腹膜后脂肪,，以破壞支氣管軟骨和小動(dòng)脈壁，并阻塞肺小動(dòng)脈腔,。[ 106]

LAM病變中存在兩種主要的細(xì)胞形態(tài)：小紡錘形細(xì)胞和立方形上皮樣細(xì)胞,。[108] LAM細(xì)胞對(duì)平滑肌肌動(dòng)蛋白，波形蛋白,，結(jié)蛋白以及通常雌激素和孕酮受體呈陽(yáng)性染色,。 LAM病變內(nèi)的立方細(xì)胞也與稱(chēng)為HMB-45的單克隆抗體發(fā)生反應(yīng)，該抗體是針對(duì)前黑素體蛋白gp100（黑素生成途徑中的一種酶）而開(kāi)發(fā)的[108],。這種免疫組化標(biāo)記在診斷上非常有用,，因?yàn)榉沃衅渌交≈鲗?dǎo)的病變不會(huì)與抗體反應(yīng)。[109] LAM病變的紡錘形細(xì)胞比立方細(xì)胞更常增殖細(xì)胞核抗原陽(yáng)性,，與增殖表型一致[108],。與雪茄形正常平滑肌細(xì)胞相比，紡錘形LAM細(xì)胞含有較少的豐富細(xì)胞質(zhì)并且嗜酸性較弱,。雌激素和孕激素受體也存在于LAM病變[110] [111] [112]中,，但不存在于鄰近的正常肺組織中[113]。 LAM病變表達(dá)淋巴標(biāo)記物L(fēng)YVE-1,，PROX1,，podoplanin和VEGFR-3。 AML的平滑肌樣細(xì)胞在形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)上與LAM細(xì)胞相似,，包括與針對(duì)肌動(dòng)蛋白,，結(jié)蛋白，波形蛋白和HMB-45以及雌激素和孕酮受體的抗體的反應(yīng)性[114] [115],。與肺氣腫擴(kuò)張的空域不同,，LAM中發(fā)現(xiàn)的囊性空間可能部分襯有增生的II型細(xì)胞。[116]

FDA批準(zhǔn)的治療LAM的藥物mTOR抑制劑西羅莫司可用于穩(wěn)定肺功能下降,。[35]肺移植仍然是晚期疾病患者的最后手段。[117]

LAM患者的氣胸傾向于復(fù)發(fā),，特別是在保守治療后,，如觀察，誤吸或單純管胸腔造口術(shù),。超過(guò)65％的LAM患者在患病期間出現(xiàn)氣胸,，在至少有一次氣胸的患者中平均發(fā)生3.5次氣胸[8]。 LAM基金會(huì)胸膜共識(shí)組主張使用第一次氣胸的胸膜聯(lián)合手術(shù),，因?yàn)閺?fù)發(fā)的可能性超過(guò)70％,。[8]化學(xué)硬化,，機(jī)械磨損，滑石粉和胸膜切除術(shù)對(duì)LAM患者有效,，但對(duì)于那些可能需要肺移植的患者來(lái)說(shuō),，機(jī)械磨損是首選。大約一半接受過(guò)移植手術(shù)的LAM患者先前進(jìn)行了胸膜固定術(shù),，其中超過(guò)75％的患者先前進(jìn)行了雙側(cè)胸膜固定術(shù)[8],。雖然胸膜固定術(shù)不是移植的禁忌癥，但它可導(dǎo)致圍手術(shù)期出血增加,。

Chyle通常不會(huì)引起胸膜炎癥或纖維化,。一旦做出LAM診斷,，小的穩(wěn)定性乳糜瀉很少需要干預(yù),。呼吸短促可能導(dǎo)致可能反復(fù)引流。西羅莫司對(duì)乳糜瀉有效,，大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為它應(yīng)該作為第一線治療,。[118]使用重度T2加權(quán)MRI或造影劑淋巴管造影成像泄漏源是建議用于難治性積液,。[119]一些泄漏可通過(guò)從腹股溝淋巴結(jié)穿入胸導(dǎo)管的導(dǎo)管栓塞?？煽紤]進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù),，但由于胸腔積液有時(shí)來(lái)源于胸腔波紋作用虹吸入胸腔的腹水，因此在考慮此選項(xiàng)之前排除腹部來(lái)源非常重要,?？赡苄枰啬ぢ?lián)合以防止由反復(fù)敲擊或持續(xù)引流引起的營(yíng)養(yǎng)和淋巴細(xì)胞缺陷?；瘜W(xué)性胸膜固定術(shù)通常是乳糜胸的有效療法,，機(jī)械磨損和滑石粉也是如此。[120]

腎血管平滑肌脂肪瘤（AMLs）可能需要栓塞或燒灼來(lái)控制出血,，當(dāng)腫瘤直徑超過(guò)4 cm時(shí),，這種并發(fā)癥被認(rèn)為更常見(jiàn)。[121]動(dòng)脈瘤變化的程度可能決定出血風(fēng)險(xiǎn),。應(yīng)進(jìn)行連續(xù)腹部成像,，以6至12個(gè)月的間隔評(píng)估AML大小，至少直到生長(zhǎng)趨勢(shì)明確,。對(duì)于非常大的腫瘤,，可考慮將腎單位切除部分切除。[122]對(duì)于血管內(nèi)擴(kuò)展或其他原因的腫瘤,，有時(shí)需要進(jìn)行腎切除術(shù),，但很少是可通過(guò)微創(chuàng)手段治療的AML的選擇方法。依維莫司經(jīng)美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于AML治療。[123]

淋巴管平滑肌瘤病是在約30％的LAM患者中存在于腹膜和骨盆的腹膜后區(qū)域的充滿液體的低密度結(jié)構(gòu),。他們通常不需要干預(yù),。活組織檢查或切除術(shù)可導(dǎo)致長(zhǎng)期滲漏,。 mTOR抑制劑可有效縮小淋巴管平滑肌瘤病的大小,，并可導(dǎo)致完全消退。

含雌激素的藥物會(huì)加劇LAM [124]并且是禁忌的,。拮抗雌激素作用的藥物尚未被證實(shí)對(duì)治療有效,，但尚未進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑囼?yàn)。在LAM患者中應(yīng)考慮使用支氣管擴(kuò)張劑,，因?yàn)楦哌_(dá)17％至25％的患者有支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)性氣流阻塞,。[5] [10]應(yīng)該給予氧氣，以便在休息,，運(yùn)動(dòng)和睡眠時(shí)保持氧合血紅蛋白飽和度大于90％,。所有固定和/或抗雌激素治療的患者都應(yīng)考慮骨密度測(cè)定，并為骨質(zhì)疏松癥患者制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。在自然或誘發(fā)絕經(jīng)后應(yīng)適當(dāng)注意心血管健康,。肺炎球菌和流感的免疫接種應(yīng)該保持最新。在患有阻塞性肺病的年輕,，有動(dòng)力的患者中,，肺康復(fù)似乎特別有益，但是尚未進(jìn)行用于評(píng)估這種干預(yù)對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量,，調(diào)節(jié)和生活質(zhì)量的影響的研究,。

西羅莫司是一種mTOR抑制劑，可穩(wěn)定肺功能并改善LAM患者的一些生活指標(biāo),。[35]根據(jù)多中心國(guó)際LAM功效和西羅莫司安全性（MILES）試驗(yàn)的結(jié)果,，它被FDA批準(zhǔn)用于LAM。 MILES數(shù)據(jù)支持在肺功能異常（即FEV1 <70％預(yù)測(cè)值）的患者中使用西羅莫司,。治療的益處是否超過(guò)無(wú)癥狀的肺功能正常的LAM患者的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚,，但是一些醫(yī)生考慮對(duì)接近FEV1異常范圍的衰退患者進(jìn)行治療。西羅莫司似乎對(duì)治療乳糜積液和淋巴管平滑肌瘤病有效,。西羅莫司的益處僅在治療持續(xù)時(shí)持續(xù)存在,。尚未研究長(zhǎng)期治療的安全性。

mTOR抑制劑的潛在副作用包括腳踝腫脹,，痤瘡,，口腔潰瘍，消化不良,，腹瀉，膽固醇和甘油三酯升高，高血壓和頭痛,。西羅莫司肺炎和潛伏性惡性腫瘤是更嚴(yán)重的問(wèn)題,，但很少發(fā)生。西羅莫司抑制傷口愈合,。在需要最佳傷口愈合的選擇性手術(shù)之前和之后停止用藥物治療1-2周是很重要的,。必須采取預(yù)防措施，以避免因皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)增加而長(zhǎng)時(shí)間暴露在陽(yáng)光下,。

在一項(xiàng)小型開(kāi)放性試驗(yàn)中報(bào)道了另一種mTOR抑制劑依維莫司治療與FEV1和6分鐘步行距離的改善有關(guān),。[125]通過(guò)治療降低血清VEGF-D和IV型膠原的水平。不良事件通常與已知與mTOR抑制劑相關(guān)的事件一致,，盡管一些是嚴(yán)重的并且包括外周性水腫,，肺炎，心力衰竭和Pneumocystis jirovecii感染,。使用漸遠(yuǎn)劑量的依維莫司,，每天最多10毫克;高于LAM臨床常用的藥物。

血清VEGF-D濃度是有用的,，預(yù)測(cè)性和預(yù)后的生物標(biāo)志物,。[71]較高的基線VEGF-D水平可預(yù)測(cè)更快的疾病進(jìn)展和更強(qiáng)大的治療反應(yīng)。

激素治療方法從未在適當(dāng)?shù)脑囼?yàn)中進(jìn)行過(guò)測(cè)試,。在沒(méi)有證實(shí)有益的情況下,，不常規(guī)推薦用黃體酮，GnRh激動(dòng)劑（例如亮丙瑞林,，戈舍瑞林）和他莫昔芬治療,。在雙盲試驗(yàn)中，強(qiáng)力霉素對(duì)肺功能下降率沒(méi)有影響,。[126]

西羅莫司經(jīng)常作為乳糜胸的一線管理有效,。[118]如果治療后仍存在乳糜漏或累積，可考慮使用重度T2加權(quán)MRI,，MRI淋巴管造影或胸導(dǎo)管淋巴管造影進(jìn)行成像,。在難治性病例中可考慮胸膜融合術(shù)。

據(jù)報(bào)道,，在某些情況下,，妊娠會(huì)加劇LAM。[97] [127] [128] [129] [130]然而,，風(fēng)險(xiǎn)尚未得到嚴(yán)格研究,。在對(duì)318名表示至少有一次懷孕的患者的調(diào)查中，163名患者回應(yīng)了第二次針對(duì)肺塌陷的調(diào)查,。[131]共有38名患者報(bào)告有妊娠氣胸,，與妊娠期氣胸發(fā)生率一致至少10％（318/38）,。在三分之一的患者中，妊娠期間的氣胸導(dǎo)致LAM診斷,。右側(cè)的氣胸幾乎是左側(cè)的兩倍,，四名女性患有雙側(cè)自發(fā)性氣胸。大多數(shù)氣胸都發(fā)生在孕中期和孕晚期,。本研究和其他研究[7] [6]表明妊娠與LAM患者的胸膜并發(fā)癥有關(guān),。很少有已知LAM診斷的女性選擇懷孕，而在懷孕期間診斷出LAM的患者很少有基線肺功能檢查,，這使得該問(wèn)題的解決變得復(fù)雜,。

生存估計(jì)取決于呈現(xiàn)或確認(rèn)的模式，并且通常趨向上升,，可能是由于通過(guò)更廣泛使用CT掃描的早期識(shí)別,。在最近一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列調(diào)查中，中位生存期為29年,。[132]來(lái)自早期大型病例系列的數(shù)據(jù)顯示,，38％至78％的患者在發(fā)病后的8。5年內(nèi)存活[3] [4] [6] [133]

患者通常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性氣流阻塞,。在癥狀出現(xiàn)10年后的英國(guó)一群患者中,，55％的77名患者在平地上行走，而10％的人在家中行走,。[134]在NHLBI的單個(gè)肺功能實(shí)驗(yàn)室研究的275名患者中,，F(xiàn)EV1和DLCO的年平均下降率分別為75±9 mL和0.69±0.07 mL / min / mm Hg。[135]在歐洲的其他系列中,，F(xiàn)EV1的下降速度相當(dāng)高,，估計(jì)約為100至120毫升/年。[6] [136] [137]在MILES試驗(yàn)中,，安慰劑組患者每年減少134毫升[35],。在這些研究中有一些證據(jù)表明，肺功能下降的速度與初始DLCO相關(guān),，具有絕經(jīng)狀態(tài)和高基線VEGF-D,。

中位生存期的估計(jì)值從10年到30年不等，取決于是否研究了基于醫(yī)院或基于人群的隊(duì)列,。[99] [132] [138]

LAM幾乎完全限于女性,。[139] [140]雖然一些患有結(jié)節(jié)性硬化癥的男性報(bào)告了與LAM一致的肺囊腫，但這些男性中很少出現(xiàn)癥狀,。 LAM的患病率使用來(lái)自登記處和患者組的數(shù)據(jù)估算,，并且在3.4-7.8 /百萬(wàn)婦女之間。在美國(guó),，英國(guó)和瑞士,，每年新發(fā)病例數(shù)在0.23-0.31 /百萬(wàn)女性/年之間,。美國(guó)各國(guó)之間以及相鄰州之間的差異表明，大量患有LAM的婦女未被診斷或其癥狀歸因于其他疾病,。[141]患有結(jié)節(jié)性硬化癥的成年女性比沒(méi)有結(jié)節(jié)性硬化癥的女性&#8203;&#8203;更容易患LAM,。已經(jīng)使用CT掃描篩查了結(jié)節(jié)性硬化癥患者的LAM,。在一項(xiàng)對(duì)患有結(jié)節(jié)性硬化癥的成人進(jìn)行的回顧性研究中,，CT顯示95名女性中有42％的肺囊腫和91名男性中的13％。一般來(lái)說(shuō),，女性的肺囊腫比男性更大,，更多。[142]在對(duì)接受CT掃描檢測(cè)LAM的TSC女性進(jìn)行的另一項(xiàng)回顧性研究中,，20％的女性中有25％患有肺囊腫,，40％的女性中有80％受到影響，這表明LAM的發(fā)展至少與年齡有關(guān),。結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的LAM,。[79]盡管結(jié)核性硬化癥在6000例中有1例患病率遠(yuǎn)高于LAM，但大多數(shù)肺部診所看到更多的散發(fā)性病例而不是結(jié)節(jié)性硬化癥 -  LAM：可能是由于結(jié)節(jié)性硬化癥中LAM篩查水平低和很多,，沒(méi)有癥狀,。

女性和結(jié)節(jié)性硬化癥是唯一已知的危險(xiǎn)因素。雖然補(bǔ)充雌激素的使用與LAM的發(fā)展無(wú)關(guān),，[143]一項(xiàng)研究表明,，使用含雌激素的避孕藥與早期發(fā)病有關(guān)。[144]

結(jié)節(jié)性硬化綜合征（TSC-LAM）是一種遺傳性綜合征,，與多發(fā)組織中的癲癇發(fā)作,，認(rèn)知障礙和良性腫瘤相關(guān)[30] [145] [146] [79]。大多數(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估的LAM患者患有散發(fā)性疾?。⊿-LAM）,，但與結(jié)節(jié)性硬化綜合征的其他表現(xiàn)無(wú)關(guān)。

與LAM一致的輕度囊性變化已在10-15％的TSC患者中被描述[147] [142],，但男性中有癥狀的LAM是罕見(jiàn)的[139] [140],。散發(fā)性LAM僅發(fā)生在女性身上，迄今已發(fā)布一例例外情況,。[140] TSC-LAM和S-LAM都與結(jié)節(jié)性硬化基因的突變有關(guān)[21],。

LAM基金會(huì)成立于1995年，是一個(gè)基層組織,，提供患者宣傳和研究經(jīng)費(fèi),。[148]今天，LAM基金會(huì)為有LAM的婦女及其家人提供支持和教育,，讓醫(yī)生和科學(xué)家繼續(xù)了解有關(guān)該疾病的更多信息,，并為繼續(xù)研究LAM籌集資金,。它尋求安全有效的治療，并最終治愈淋巴管平滑肌瘤病,。它總部位于俄亥俄州辛辛那提市,。

在House的第五季第五集“幸運(yùn)十三”中，斯賓塞（Angela Gots）被診斷出患有LAM,，但后來(lái)被發(fā)現(xiàn)是一例Sjgren綜合癥,。