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為規(guī)范兒童咳嗽診療,，國內(nèi)相關(guān)專家于2008年制定了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》，2013年又推出《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（2013年修訂版）,。該修訂版指南目前被廣泛應(yīng)用于臨床,，其實(shí)用性強(qiáng)，但也存在推薦意見和證據(jù)不足等問題,，還不能完全滿足臨床實(shí)踐需要,。 在上述背景下，我們歷時(shí)1年,，制定了本次的《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021版）》,。新指南首次嘗試以兒童咳嗽癥狀為主線，關(guān)注兒童咳嗽的全過程,，針對(duì)診斷評(píng)估,、治療干預(yù)等方面的19個(gè)臨床問題，給出了28條推薦意見,。本文選取其中的部分問題進(jìn)行介紹,。 基本概念 相關(guān)術(shù)語要分清 關(guān)注兒童咳嗽全過程是新指南的一大亮點(diǎn)。新指南不僅涵蓋慢性咳嗽,，也涉及急性咳嗽,、遷延性咳嗽等具體診療問題,。醫(yī)療工作者在借鑒指南相關(guān)內(nèi)容前，要先分清兒童咳嗽的不同分類和相關(guān)術(shù)語,。 從咳嗽持續(xù)時(shí)間來看,，持續(xù)時(shí)間小于2周的為急性咳嗽，2～4周的為遷延性咳嗽,，超過4周的即為慢性咳嗽,。根據(jù)咳嗽時(shí)無痰或有痰，兒童咳嗽又可分為干性咳嗽和濕性咳嗽,。新指南中還沿用了特異性咳嗽和非特異咳嗽兩個(gè)概念,。前者主要指可歸因于潛在疾病（通常是肺部來源）的慢性咳嗽,。通過檢查與評(píng)估,，這部分慢性咳嗽可以識(shí)別出潛在病因。后者主要是指以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn),，經(jīng)適當(dāng)檢查與評(píng)估后,，仍無法明確病因的慢性咳嗽。 診斷評(píng)估 有些檢查不必做 慢性咳嗽患兒到醫(yī)院后,，究竟該接受哪些常規(guī)檢查,？哪些檢查是不必要做的？新指南給予了以下幾個(gè)主要推薦：1.推薦胸部X線片檢查作為慢性咳嗽患兒的初始評(píng)估方法,。當(dāng)胸部X線片不能明確病因,，或當(dāng)慢性濕性咳嗽患兒出現(xiàn)特異體征,如杵狀指（趾）或高度懷疑氣道異物吸入時(shí)，再行胸部CT檢查,。2.對(duì)≥6歲的慢性咳嗽患兒,，建議進(jìn)行肺通氣功能檢查。3.不推薦慢性咳嗽患兒常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查,。對(duì)懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒,，可做過敏原檢查，有助于鑒別過敏性哮喘與其他非特異性咳嗽,。 治療干預(yù) 服用藥物有講究 適宜的藥物治療是改善患兒癥狀的關(guān)鍵,。當(dāng)前，與兒童咳嗽相關(guān)的治療藥物種類繁多,，包括抗菌藥物、祛痰藥物,、抗組胺藥物,、支氣管舒張劑、鎮(zhèn)咳藥物等,。新指南對(duì)上述藥物的應(yīng)用進(jìn)行了具體推薦,。 1.抗菌藥物 不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗菌藥物治療（最高級(jí)別證據(jù)支持）,。當(dāng)臨床判斷急性咳嗽患兒需要使用抗菌藥物時(shí)，建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀,，常規(guī)療程為5～7天,。這是因?yàn)閮和毙钥人酝ǔＳ刹《靖腥疽穑哂凶韵扌?。早期使用抗菌藥物并不能減輕咳嗽和其他癥狀或縮短病程,，反而會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，因此不予常規(guī)推薦,。當(dāng)急性咳嗽病程遷延或癥狀加重時(shí),，尤其是患基礎(chǔ)疾病的兒童，需要考慮合并細(xì)菌感染的可能并經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療,。 2.祛痰藥物 不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療（最高級(jí)別證據(jù)支持）,。目前，不同國家對(duì)祛痰藥使用推薦存在很大差異,，歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥,。加拿大和比利時(shí)不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅在濕性咳嗽,、痰液阻塞,，影響患兒生活和學(xué)習(xí)時(shí)可酌情使用。 3.抗組胺藥物 不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療,。對(duì)于變應(yīng)性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征患兒,，推薦口服第2代抗組胺藥。 4.支氣管舒張劑 不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用支氣管舒張劑治療（最高級(jí)別證據(jù)支持）,。對(duì)于疑似咳嗽變異性哮喘患兒,，推薦使用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療。需要注意的是,，支氣管舒張劑不能改善患兒急性咳嗽癥狀,，且過量使用可能引起震顫、心動(dòng)過速等不良反應(yīng),，故不推薦常規(guī)使用,。 5.鎮(zhèn)咳藥物 不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥治療（最高級(jí)別證據(jù)支持）。目前,，鎮(zhèn)咳藥治療兒童咳嗽的有效性證據(jù)不足,，且可能引發(fā)多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡,，故不推薦常規(guī)使用,。 此外，對(duì)于慢性非特異性咳嗽患兒,，新指南也不推薦常規(guī)使用吸入性糖皮質(zhì)激素,、白三烯受體拮抗劑,、免疫調(diào)節(jié)劑和抑酸藥。 值得注意的是,，新指南的28條推薦意見中,，有16條為強(qiáng)推薦，占比達(dá)57%,。強(qiáng)推薦中,，B級(jí)水平的證據(jù)占主流。然而,，我們也應(yīng)看到,，新指南弱推薦中的C級(jí)和D級(jí)證據(jù)也占有29%的比例，這說明兒童咳嗽診療尚有諸多問題需要高質(zhì)量臨床證據(jù)予以肯定或否定,，這也必然需要更多的經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的高質(zhì)量臨床研究去回答,。 |
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