股靜脈置管是被各級(jí)醫(yī)院廣泛使用。說它是“小事一樁”,，是因?yàn)轫樌麜r(shí),，也許5分鐘就能搞定；說它“不簡單”,，因?yàn)榭赡軆蓚€(gè)小時(shí),，試戳了無數(shù)針，卻依然找不著北,；更不說那些讓人驚心動(dòng)魄的并發(fā)癥,。

現(xiàn)在讓我們用文圖來談一談這個(gè)不簡單的小事一樁，文末再看看英文視頻+中文視頻鞏固,。

必須聲明,，其中不乏筆者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)之談，如有不妥,，歡迎拍磚和指正,。

解剖

“外動(dòng)內(nèi)靜”，是大家所熟知的“口訣”,，即外側(cè)是股動(dòng)脈,，內(nèi)側(cè)就是股靜脈。但是,，真的那么簡單嗎,？
近年來，每次置管前筆者都會(huì)親自做血管超聲,，事實(shí)上,，股靜脈多數(shù)時(shí)候是位于股動(dòng)脈的內(nèi)下方，而且在腹股溝不同部位,，兩者的關(guān)系也不一樣,。

越靠近身體頭側(cè)，或者說越接近髂外靜脈,，兩者越趨近與“左右”關(guān)系,；

而越遠(yuǎn)離頭側(cè)，兩者越趨向于“上下”關(guān)系,。

因此,，如果想“一針見血”,，進(jìn)針點(diǎn)最好別太低。一般大約在腹股溝韌帶下方1cm左右,。當(dāng)然不能忽視,，皮膚入口和血管入口是有距離的。所以進(jìn)針點(diǎn)選擇,，和進(jìn)針角度也有關(guān)系,。不管怎樣，我們希望在腹股溝韌帶附近穿入靜脈,。

患者體位放置,，也對(duì)股動(dòng)靜脈的相互關(guān)系是有影響的。

大腿外旋外展,，不僅僅是為了讓腹股溝部位的皮膚平展,，還能使股動(dòng)靜脈更趨向于“左右”關(guān)系。

這樣穿刺不就更容易,，更安全了嗎,？

由于股動(dòng)靜脈的這種“左右”、“上下”解剖關(guān)系,，股靜脈置管誤穿動(dòng)脈,，或者造成動(dòng)靜脈瘺的機(jī)會(huì)，其實(shí)要大于頸內(nèi)靜脈置管,。

所以,，我們常說，股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈安全,，大概是因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥后后果嚴(yán)重性的差別,。

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)視頻

臨床技能專輯，公眾號(hào)：離床醫(yī)學(xué)視頻：頸內(nèi)靜脈置管術(shù)（中文字幕）

再者,，左右股靜脈的解剖也是有區(qū)別的,。左側(cè)髂總靜脈走行時(shí)要從右側(cè)髂總動(dòng)脈下方穿過。

交叉的解剖關(guān)系,，就可能出現(xiàn)靜脈被壓迫,，造成狹窄甚至閉塞，稱為Cockett綜合征,。

如果你的左側(cè)股靜脈置管遇到了麻煩,，小心，也許你“中獎(jiǎng)”了,！

穿刺

如何才能更輕易地戳中股靜脈？

首先,，“看一看”,。

用超聲檢查血管的位置,、內(nèi)徑、腔內(nèi)情況,；如果條件允許,，將invisible變?yōu)関isible有什么不好？在血管縱切面時(shí),，還可以模擬穿刺的角度,。強(qiáng)烈推薦血管超聲儀成為血透室必備利器！
當(dāng)然,，如果條件所限,，沒有超聲，那就老辦法吧,。

動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5-1cm進(jìn)針,，沿著大腿長軸方向，與皮膚呈30°-45°角,。

關(guān)于方向,，有時(shí)可能要與大腿長軸略呈角度而指向外側(cè)，因?yàn)檫@個(gè)部位的股靜脈可能會(huì)受到髂外靜脈的成角度的牽拉,。

有時(shí)候靜脈在動(dòng)脈內(nèi)下方,，僅露出一小部分的時(shí)候，這種成角度的穿刺,，相對(duì)更容易穿中靜脈,。

當(dāng)然，這種方向和角度一般都不是一開始的選擇,，而是調(diào)整的結(jié)果,。

更須要注意控制好穿刺點(diǎn)和角度，否則容易誤入動(dòng)脈,。

與皮膚的角度,，血管越深，角度越大,；血管越小或是越癟,，角度需越小，否則進(jìn)針過程中可能獲得回血的距離太短,，或者即使刺中也可能導(dǎo)致導(dǎo)絲置入困難,。

再者，就是進(jìn)針方式,。

保持負(fù)壓緩慢進(jìn)針是必要的,，進(jìn)到預(yù)計(jì)足夠的深度如果還沒有回血，則保持負(fù)壓緩慢回撤,，這是為了防止同時(shí)穿通血管前后壁的透壁穿刺,。

也有人采取類似“拉鋸”式的進(jìn)針方法,，即進(jìn)一點(diǎn)再退一點(diǎn)，逐步進(jìn)針,；主要也是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)透壁穿刺,。

目前部分長期導(dǎo)管，配備了21-22G的穿刺針,，大大降低誤穿動(dòng)脈后的出血,，同時(shí)對(duì)于較細(xì)較癟的血管可以提高穿刺成功率，值得推薦,。

如果沒有,，也可以選擇微穿刺鞘，類似的細(xì)穿刺針,，先穿刺將鞘管放入,，再換導(dǎo)絲置入導(dǎo)管。

回血

如何判斷回血來自靜脈或者動(dòng)脈,？

首先,，壓力大小能作準(zhǔn)嗎？
股靜脈置管的靜脈血也可以從針管里噴射而出,，主要見于高血容量或腹內(nèi)壓過高的患者,。

其次，看搏動(dòng)能行嗎,？
動(dòng)脈血自然會(huì)有搏動(dòng),，靜脈血呢？靜脈隨呼吸的搏動(dòng)是不少見的,，而隨脈搏的搏動(dòng)感,，筆者曾見過，但極少,。

反之,，沒有搏動(dòng)一定是靜脈嗎？也不一定哦,，想象一下針在動(dòng)脈里針尖貼壁會(huì)怎樣,？針尖只有一半在動(dòng)脈里會(huì)怎樣？這些情形,，都會(huì)使動(dòng)脈血搏動(dòng)不明顯,。這時(shí)可以轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)針體或者再略作深度調(diào)整，再觀察回血,。

那么,，血的顏色可以嗎？
大多數(shù)時(shí)候，可以,。

但是要注意：燈光,，燈光很強(qiáng)時(shí)（如手術(shù)無影燈）可能會(huì)照得靜脈血像動(dòng)脈血一樣鮮紅；還有氧合情況,，氧合差時(shí)動(dòng)脈血就不一定這么鮮紅了。

實(shí)在常規(guī)手段用盡,，仍難以區(qū)分怎么辦,？可以取血作血?dú)夥治觯换蛘咧萌雽?dǎo)絲后超聲觀察導(dǎo)絲位置,。后者應(yīng)當(dāng)是最直觀的,。因而，再次推銷,，超聲很重要,。

導(dǎo)絲置入困難

穿刺順利，一針見血,，回血ok,，這下成了！接下去放導(dǎo)絲,，咦,，怎么進(jìn)不去？怎么進(jìn)不去,！怎么辦,？

有幾種可能性。

第一,，血管腔太小太癟,，導(dǎo)致針頭并不全在血管腔內(nèi)。這時(shí)應(yīng)當(dāng)微調(diào)深度,，達(dá)到回血最大位置再置入導(dǎo)絲,；或者再次穿刺，減少與皮膚的角度,。

第二,，刺中的并不是血管的最大截面，幾乎與血管壁擦邊而過,，穿刺路徑上的血管腔很少,。這需要適當(dāng)改變角度再穿刺了。

以上兩種情況還有一種解決辦法就是換用更細(xì)的導(dǎo)絲,，做外周血管介入用的0.035in的導(dǎo)絲是個(gè)不錯(cuò)的選擇,。

第三，刺中的是較細(xì)的大隱靜脈。

筆者曾在超聲引導(dǎo)下故意穿刺大隱靜脈匯入股靜脈段,，結(jié)果有回血但導(dǎo)絲頂住放不進(jìn),，估計(jì)是腔太小了，如果腔大一點(diǎn)還是有可能的,。

第四,，血管本身有狹窄或閉塞。

可以使用更細(xì)的導(dǎo)絲試著過過看了,，當(dāng)然即使導(dǎo)絲過了導(dǎo)管也不一定能過,，最好的辦法可以試著留置一個(gè)介入鞘管去做血管造影明確，如果確實(shí)狹窄或閉塞可以考慮球囊擴(kuò)張?jiān)僦霉?，或者干脆更換部位重新開始,。

下一步，進(jìn)擴(kuò)張管,，要注意什么,？

首先，應(yīng)當(dāng)注意沿著導(dǎo)絲方向行進(jìn),，行進(jìn)困難時(shí)不要使用暴力,，否則一旦與導(dǎo)絲成角就可能導(dǎo)致導(dǎo)絲打折。

所以比較好的習(xí)慣是在擴(kuò)張管行進(jìn)時(shí)不時(shí)抽動(dòng)下導(dǎo)絲看看是否可以移動(dòng),，如果阻力很大則說明可能導(dǎo)絲已經(jīng)成角,，應(yīng)當(dāng)調(diào)整方向了。

其次,，應(yīng)當(dāng)手持?jǐn)U張管的前部靠近尖端處,，逐步后移，防止突然脫空造成血管損害,。

第三,，行進(jìn)困難時(shí)可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，減少行進(jìn)的剪切力,。

第四,，如果之前都沒發(fā)現(xiàn)誤穿了動(dòng)脈，進(jìn)擴(kuò)張可能是發(fā)現(xiàn)的最后機(jī)會(huì)：動(dòng)脈壁較為堅(jiān)韌,，擴(kuò)張時(shí)會(huì)感覺阻力較大,，擴(kuò)張后會(huì)發(fā)現(xiàn)出血迅猛，這時(shí)應(yīng)當(dāng)終止置管,。

所以這時(shí)在進(jìn)擴(kuò)張管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循從小到大的順序,，如果沒有細(xì)的擴(kuò)張管也應(yīng)當(dāng)注意不要一擴(kuò)到底，先擴(kuò)張一點(diǎn)再回撤看一下切口回血是有必要的,，尤其是之前并不確定是否誤穿動(dòng)脈,。

進(jìn)導(dǎo)管,，如何保證導(dǎo)管尖端在下腔靜脈？

導(dǎo)管到達(dá)下腔靜脈對(duì)獲得充分的血流量是必要的,，應(yīng)當(dāng)盡可能實(shí)現(xiàn),。

首先，應(yīng)當(dāng)選擇足夠長度的導(dǎo)管,。

臨時(shí)導(dǎo)管一般認(rèn)為20cm足夠了,，但我們的經(jīng)驗(yàn)可能部分病人不一定夠，所以可以選擇24cm甚至更長的導(dǎo)管,，長期導(dǎo)管可選擇總長度45-50cm的,。

其次，對(duì)于長期導(dǎo)管,，一般最后進(jìn)導(dǎo)管的時(shí)候是將導(dǎo)管直接從可撕脫鞘里放入，這樣導(dǎo)管在血管里行進(jìn)方向并不受控制,，尤其是頭端分叉的導(dǎo)管,，可能就會(huì)誤入其他靜脈。

因此,，在進(jìn)導(dǎo)管時(shí)可以穿入導(dǎo)絲一起進(jìn),，分叉導(dǎo)管的頭端也是可以穿在一起進(jìn)的。

導(dǎo)絲頭端呈“U”形,，比較不容易進(jìn)入小的屬支,。

這樣能解決大部分的問題。

但即使這樣還是有進(jìn)入較大屬支的可能,，如對(duì)側(cè)髂靜脈,、擴(kuò)張的腰靜脈等，怎么辦,？

在放射監(jiān)視下置管當(dāng)然是最佳選擇,，有條件的話應(yīng)當(dāng)提倡。

如果實(shí)在沒有,，本人的小伎倆可以一試：

在放入可撕脫鞘之前將導(dǎo)絲換成150cm長度的0.035in的導(dǎo)絲,，在心電監(jiān)護(hù)下小心地將導(dǎo)絲推進(jìn)，直到發(fā)現(xiàn)心電圖出現(xiàn)房早或者室早,，然后后撤一段導(dǎo)絲,，再沿導(dǎo)絲放入可撕脫鞘和導(dǎo)管。這種方法有一定風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)心律失常,，所以要慎重選擇病例,，一般情況和心臟情況較差的尤需謹(jǐn)慎。另外,，進(jìn)導(dǎo)絲應(yīng)當(dāng)輕柔緩慢,，一旦發(fā)現(xiàn)早搏應(yīng)立即后撤,，避免持續(xù)刺激心臟。

導(dǎo)管置入后推進(jìn)困難或回抽不暢怎么辦,？

這有幾種可能,。

一種情況是導(dǎo)管進(jìn)入小屬支并貼壁，或者尖端頂住瓣膜或其他,。這時(shí)可適當(dāng)回撤再推進(jìn)看看情況,。如果還不行，可在導(dǎo)管靜脈腔放入導(dǎo)絲,，一般導(dǎo)絲放到導(dǎo)管頭端部位就可能頂住了,，這時(shí)候?qū)?dǎo)管和導(dǎo)絲一起回撤一段距離，再推進(jìn)導(dǎo)絲,，如果導(dǎo)絲能順利推進(jìn)到安全距離后再將導(dǎo)管跟著推進(jìn),，如此有望成功。

另一種可能是血管狹窄,，這個(gè)時(shí)候還是需要在DSA監(jiān)視下解決比較安全,。

還有則是置管太深，導(dǎo)管末端到達(dá)胰腺或肝臟的水平,。這些部位的下腔靜脈受實(shí)質(zhì)臟器壓迫,，有時(shí)比較癟平，容易吸壁,。

儀器輔助

置管,，如果可以在超聲引導(dǎo)下或者DSA監(jiān)視下進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)能避免很多問題,。

尤其是對(duì)于那些高風(fēng)險(xiǎn)的患者,，比如凝血功能極差或者沒有二次穿刺機(jī)會(huì)的，這也是未來發(fā)展的方向,。

超聲引導(dǎo)下置管時(shí),，超聲應(yīng)當(dāng)由置管者同時(shí)操作為宜，術(shù)者之前應(yīng)當(dāng)接受一定的超聲影像學(xué)培訓(xùn),。

穿刺針在超聲下并不一定能看見,，尤其是脂肪組織中，很多時(shí)候是根據(jù)組織的移動(dòng)判斷針的行進(jìn),。

當(dāng)然現(xiàn)在一些好的超聲儀有穿刺針增強(qiáng)技術(shù),，可以更清楚的顯示針體。然而不管怎樣,，超聲引導(dǎo)下穿刺最重要的訣竅是,，血管前壁受壓是針尖即將進(jìn)入血管腔的征兆，根據(jù)這一點(diǎn)來微調(diào)進(jìn)針方向比較可靠,。

最后,，撇開技術(shù),，回過頭來，最重要的和最困難的是什么,？

在筆者看來,，最重要的是時(shí)刻牢記安全，每一位患者的安全,。所以在操作之前,，多了解患者的情況，充分預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn),，然后計(jì)劃合適的置管途徑和方法是必要的,。
而最困難的是，做的過程中如何控制自己焦慮,、恐懼,、煩躁甚至挫敗等等不良情緒，不要吝嗇停下思考的時(shí)間和必要的確認(rèn),。
相信你們,，我們都會(huì)做的越來越好。
再次申明,，一家之言，非常歡迎各位同道拍磚指正,。

文字來源：丁香園邵逸夫醫(yī)院腎內(nèi)科

NEJM教學(xué)視頻：股靜脈導(dǎo)管植入術(shù)