深靜脈穿刺是內(nèi)科醫(yī)生必備的基本功之一,，以頸內(nèi)、鎖骨下,、股靜脈穿刺為多,。如何有效提高深靜脈穿刺成功率，減少各種并發(fā)癥,？

浙江邵逸夫心內(nèi)科副主任醫(yī)師孫雅遜和主治醫(yī)師蘇偉,，總結(jié)了他們  15  年的深靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)。

本篇主要分享頸內(nèi)靜脈穿刺的一些問題及處理辦法,。

頸內(nèi)靜脈可以分為上、中,、下三段,。

其中，上段存在頸總動(dòng)脈分叉,，血管,、神經(jīng)較為豐富；下段由于靠近胸膜頂,，穿刺時(shí)容易穿透胸膜,；均不建議在上段和下段進(jìn)行穿刺。

頸內(nèi)靜脈中段動(dòng)靜脈走形相對(duì)平坦,，并且伴行,，在保證平行于靜脈穿刺時(shí)，一般不會(huì)誤穿到動(dòng)脈引起并發(fā)癥,；因而是較為合適的穿刺選擇點(diǎn),。

1）簡(jiǎn)單的方法

看顏色：一般動(dòng)脈血顏色偏紅,，而靜脈血顏色偏暗,。

測(cè)壓力：脫掉針筒，看血流速度,；或使用測(cè)壓針尖,。

穿刺時(shí)的動(dòng)靜脈區(qū)分，臨床看似容易,，然而,，當(dāng)流出血液顏色不易區(qū)分，或血液流速不快也不慢時(shí),，上述方法并不理想,。

這時(shí),，可以采用相對(duì)精確的方法。

2）相對(duì)精確的方法

血?dú)夥治觯?/strong>進(jìn)行抽出血血?dú)夥治?，并且與動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行比較,。

優(yōu)點(diǎn)是比較精確，缺點(diǎn)是血?dú)夥治鼋Y(jié)果需要等待,，甚至,，部分醫(yī)院科室由于沒有床旁血?dú)鈨x而無法開展。

超聲探查：通過超聲探查明確穿刺針針尖位置,，是否位于靜脈或者動(dòng)脈,。優(yōu)點(diǎn)是快捷，但沒有床旁超聲的科室亦無法開展,。

測(cè)中心靜脈壓：通過測(cè)量中心靜脈壓（CVP）的數(shù)值和波形（圖 A）,，可以準(zhǔn)確的判斷動(dòng)靜脈。

對(duì)沒有條件者,，可以通過直視外接環(huán)路的水柱高度和搏動(dòng),，結(jié)合呼吸判斷（圖 B）；當(dāng)外界環(huán)路水柱位置偏低,，同時(shí)隨呼吸搏動(dòng),，基本可以判定穿刺的是靜脈。

摘自課程《百穿百中：深靜脈穿刺三十六計(jì)》

人體靜脈是順應(yīng)性良好的薄壁容量血管,，但在充盈不佳時(shí)會(huì)出現(xiàn)塌陷，造成困難穿刺（如下圖 A - C）,。

同時(shí),，在充盈不佳時(shí)，靜脈管腔大小隨呼吸變異較大,，部分情況可出現(xiàn)吸氣時(shí)頸內(nèi)靜脈完全塌陷,，從而極大的影響穿刺和導(dǎo)絲置入。

靜脈充盈不佳時(shí),，穿刺技巧有哪些呢,？

• 最好進(jìn)行超聲定位和引導(dǎo)；

• 超聲引導(dǎo)下可以考慮下段頸內(nèi)靜脈,，因?yàn)楣軓奖戎猩隙我?，但要注意避免穿刺靜脈時(shí)損傷動(dòng)脈或胸膜頂?shù)目赡埽?/p>

• 調(diào)整角度，盡量平行于血管,，緩慢進(jìn)針,，緩慢推針，進(jìn)退時(shí)要保持負(fù)壓；

• 抽到回血但不是很流暢,，可以微調(diào)針尖,，也可以保持負(fù)壓回抽狀態(tài)觀察一兩個(gè)呼吸周期,；當(dāng)發(fā)現(xiàn)吸氣狀態(tài)無法抽到回血但呼氣狀態(tài)可以抽到回血,，此時(shí)穿刺針可能已在管腔。

• 置入導(dǎo)絲遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)絲,，必要時(shí)需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下調(diào)整,。

頸內(nèi)靜脈穿刺最常見的血管并發(fā)癥是局部血腫,、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等,。

出現(xiàn)血管并發(fā)癥，怎么處理呢,？

早期穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)誤穿血管,，或者穿刺不成功更換部位后，應(yīng)立即對(duì)原穿刺部位確切壓迫止血,。

什么是確切壓迫,，如何做呢？

首先,，壓迫時(shí)間要充分,。

如細(xì)針穿到動(dòng)脈，凝血功能好的患者,，壓迫 1～2 分鐘,，凝血功能差者壓迫 3～5 分鐘；如大針穿到動(dòng)脈,，至少 3～5 分鐘,，遇凝血功能差的患者，壓迫時(shí)間甚至更長(zhǎng),。

如穿到動(dòng)脈,，沒有判斷清楚直接擴(kuò)皮，甚至 CVC 導(dǎo)管留置,，這種情況下,，拔掉 CVC 導(dǎo)管后壓迫 15～30 分鐘，有些情況甚至在 30 分鐘以上,。壓完后使用壓迫器繼續(xù)壓迫,。

其次，壓迫要確切,。

如穿刺后發(fā)現(xiàn)血腫形成,，需要用 B 超探查，是否存在瘺口，若有瘺口,，要在 B  超探頭定位下壓迫并封閉瘺口后,，再加壓包扎或壓迫器壓迫。

最后,，如果遇到棘手的問題,，需要及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診共同處。

如口徑較大的血透管等留置到動(dòng)脈里,，或已經(jīng)形成動(dòng)靜脈瘺,，這時(shí)需要請(qǐng)血管外科會(huì)診，是否要外科手術(shù)治療,。

頸內(nèi)靜脈穿刺血管并發(fā)癥的處理,，同樣適用于股靜脈穿刺。不同入路的深靜脈穿刺在臨床操作中也一樣會(huì)存在很多難點(diǎn),，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

為什么很多人做不好穿刺呢,？主要是因?yàn)椋?/p>

• 病人配合差

• 判斷錯(cuò)位置

• 動(dòng),、靜脈區(qū)分困難

• 誤穿到動(dòng)脈

• 導(dǎo)絲置入困難

• 不會(huì)選導(dǎo)管

現(xiàn)在這些問題都解決了。

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