第三章  中心靜脈透析導(dǎo)管

第二節(jié)  中心靜脈導(dǎo)管的置管技巧

臨床上傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管方法采用Seldinger技術(shù),。

Mr.Seldinger

Seldinger術(shù)是由SvenIvar Seldinger于1953年提出來的血管穿刺技術(shù),，一般分為經(jīng)典Seldinger術(shù)和Seldinger改良法,。

經(jīng)典Seldinger術(shù)的定義是：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯,，緩慢向外拔針,，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲,，拔出針,，通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，即為Seldinger術(shù),。

Seldinger改良法由Driscoll于1974年提出,，其方法為，用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺血管,，當(dāng)穿刺針穿破血管前壁,，進(jìn)入血管內(nèi)時，即可見血液從針尾噴出,，再引入導(dǎo)絲導(dǎo)管即可,。改良法和經(jīng)典Seldinger術(shù)的區(qū)別是，前者不用穿透血管后壁,，成功率高,，并發(fā)癥少。目前以Seldinger改良法使用較多,。

研究表明,，與傳統(tǒng)的標(biāo)記技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下的CVC置入術(shù)降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,，使用超聲所導(dǎo)致的誤穿動脈率,，血腫形成率，成功插管的嘗試次數(shù)和使用時間均減少,，而且第一次嘗試穿刺時的成功率有所增加,。無論是經(jīng)驗豐富還是缺乏經(jīng)驗的操作者，他們在超聲引導(dǎo)或超聲協(xié)助下進(jìn)行CVC置入的并發(fā)癥的總發(fā)生率,，總成功率和成功的嘗試次數(shù)是一致的,。所以筆者建議，如果有條件的醫(yī)院,，均采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管,，對于帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管，最好采用超聲與DSA引導(dǎo)相結(jié)合的方式,，這樣可大大減少置管風(fēng)險,，減少置管過程中相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲引導(dǎo)下的CVC置管方法，包括評估目標(biāo)靜脈（解剖和血管定位,，血管通暢性）,，使用可用于指導(dǎo)靜脈穿刺的實時超聲，確認(rèn)穿刺針,、導(dǎo)絲和導(dǎo)管在靜脈中的正確位置,。為了達(dá)到CVC放置的最佳技術(shù)水平，需要將解剖標(biāo)志技術(shù)的知識和超聲引導(dǎo)的CVC放置的知識相結(jié)合起來,。

超聲探頭可以放置在相對于血管的橫向位置,，這可以獲得超聲屏幕上的“短軸”視圖（即血管的橫截面圖像）。通過將超聲探頭放置在相對于血管走向的平行位置,，來獲得“長軸”視圖（即血管的縱向圖像）,。短軸和長軸視圖可以用于超聲協(xié)助和指導(dǎo)CVC的置入。

（超聲引導(dǎo)穿刺血管的橫截面圖像）

（超聲引導(dǎo)穿刺血管的縱向圖像）

超聲引導(dǎo)CVC置入的“六步法”

中心靜脈導(dǎo)管置管要點

臨時性中心靜脈置管選擇次序如下①右頸內(nèi)靜脈,；②左頸內(nèi)靜脈,；③右股靜脈；④左股靜脈,；⑤鎖骨下靜脈,。

帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依次順序原則上是：①右頸內(nèi)靜脈；②右頸外靜脈,；③左頸內(nèi)靜脈,；④左頸外靜脈；⑤股靜脈或鎖骨下靜脈,。

1,、頸內(nèi)靜脈置管（internal jugular veincatheterization,IJVC）

以胸鎖乳突肌為標(biāo)志，分為前中后路三種方法,。(1)前路:術(shù)者以食指和中指在中線旁開3cm,，于胸鎖乳突肌前緣中點，相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平,，觸摸到頸總動脈搏動并推向內(nèi)側(cè),，離頸總動脈搏動外緣0.5cm處進(jìn)針，針身與皮面呈30°- 40°角,，針尖指向胸鎖乳突肌三角處,，邊進(jìn)針邊回抽，見暗紅色血后即置入導(dǎo)絲,。前路不易出現(xiàn)氣胸,，但容易誤入頸總動脈。(2)中路:以胸鎖乳突肌三角頂點為進(jìn)針點,，該點距鎖骨上緣3-5cm(約1-2橫指)，針身與皮膚夾角呈30°，與中線平行指向同側(cè)乳頭,，一般進(jìn)針2-3cm即可入頸內(nèi)靜脈,。中路是目前臨床上最常用的進(jìn)針方式，此處容易觸及頸總動脈,，可減少動脈損傷機率,，同時頸內(nèi)靜脈表淺，穿刺成功率較高,。(3)后路:在胸鎖乳突肌的外緣中,、下1/3交點處進(jìn)針，針身保持水平位,，針尖指向胸骨柄上窩,。不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈,。

頸內(nèi)靜脈置管要點：

（1）體位：Trendelenburg體位（頭低足高15°- 30°）,，去枕仰臥位，頭對側(cè)轉(zhuǎn)動約45°,，肩下可墊枕頭,，此體位可保持頸內(nèi)靜脈充盈，并減少空氣栓塞,。

（2）穿刺點：目前常用為前路和中路,，筆者習(xí)慣于中路。在胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭與鎖骨連成的頂點處進(jìn)針,，方向朝向同側(cè)乳頭,。

（3）穿刺深度：一般2-3cm,肥胖患者可達(dá)到5-7cm,正式穿刺時的進(jìn)針深度往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭較粗,，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟,，尤其是低血容量的病人。如進(jìn)針未抽到回血,，可保持注射器負(fù)壓,，緩慢退針，有時可在退針時抽到回血,。對于穿刺困難者,，建議超聲引導(dǎo)下穿刺，因為頸內(nèi)靜脈存在一定的解剖變異情況,。

（4）導(dǎo)絲置入深度：根據(jù)患者身高,，一般置入15-20cm左右即可，不宜過深,，避免導(dǎo)絲進(jìn)入心室,，引發(fā)心律失常,。在置入導(dǎo)絲過程中，偶爾也會有穿刺后導(dǎo)絲不能順利下行的情況,，常見原因包括導(dǎo)絲進(jìn)入鎖骨下靜脈或其它靜脈分支,，也可能是導(dǎo)絲下行過程中遇到靜脈瓣膜根部阻擋所致。還有一種情況就是在頸內(nèi)靜脈穿刺置入導(dǎo)絲困難時,，可能是導(dǎo)絲碰到了靜脈內(nèi)膜嵴,。靜脈內(nèi)膜嵴是指頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交界處在靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)向頭臂靜脈入口方向的嵴狀內(nèi)膜突起,其形態(tài)大多呈月芽狀,游離緣較基底部為薄。在靜脈角內(nèi)約有19%的可見到內(nèi)膜嵴,28%的患者位于頸內(nèi)靜脈出口瓣膜降入靜脈角的腔內(nèi),這兩種情況均可影響頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈的有效出口徑及靜脈血的回流,也增加了靜脈置管時操作損傷瓣膜和內(nèi)膜嵴的可能,。此時,，最好在超聲或DSA引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)絲方向。

（5）關(guān)于擴張管的使用：一般情況下,，只需要將皮膚穿刺點入口與靜脈入口之間的皮膚,、皮下組織、筋膜,、肌肉,、動脈鞘、靜脈壁適當(dāng)擴張即可,，如果為單腔導(dǎo)管不擴張,。在每次擴張前及擴張后都需要來回滑動導(dǎo)絲確認(rèn)導(dǎo)絲活動度順滑。左側(cè)頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈匯合形成左頭臂靜脈后向右側(cè)彎曲,，因此在用擴張管擴張時,，不宜擴張過深，以免造成血管損傷,。如出現(xiàn)擴張血管有異常阻力時,，建議在DSA操作，進(jìn)一步明確原因,。

（6）帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo)絲引導(dǎo)方式,。建議使用帶止血閥的撕脫鞘，隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支,，導(dǎo)管滌綸套距離出口2～3cm為宜,。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部,，必要時結(jié)扎止血,。左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管時，建議在DSA引導(dǎo)下操作,。

（7）CVC置管后建議立即行胸部X光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置,，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈(SVC),，頸部帶隧道帶滌綸套留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部,，頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部X線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對應(yīng)位置確認(rèn),，大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平,，或者在血管造影指導(dǎo)下確定,。

（右側(cè)頸內(nèi)長期導(dǎo)管置入術(shù)后）

2、股靜脈置管（femoral veincatheterization,FVC）

股靜脈其解剖特征為：

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù),，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入,。由于此處股動脈搏動容易觸及,，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大,，因此行股靜脈穿刺容易成功,。

股靜脈置管要點：

（1）穿刺體位：患者取仰臥位，穿刺側(cè)大腿外展,、外旋30°-45°

（2）穿刺點定位：在大腿根部腹股溝韌帶下方2cm,，與股動脈同行，位于動脈的內(nèi)側(cè)0.5-1cm,，針干與皮膚冠狀面呈30°-45°,，針尖指向肚臍。股靜脈多數(shù)時候是位于股動脈的內(nèi)下方,，而且在腹股溝不同部位,，兩者的關(guān)系也不一樣。越靠近身體頭側(cè),，兩者越趨近與“左右”關(guān)系,；而越遠(yuǎn)離頭側(cè)，兩者越趨向于“上下”關(guān)系,。所以對于股靜脈穿刺困難的患者,，可靠近腹股溝韌帶穿刺。對于重度肥胖或下肢嚴(yán)重水腫,，不能捫及股動脈搏動的患者,，首選超聲引導(dǎo)下穿刺置管。

（股靜脈與股動脈的關(guān)系）

（3）左右股靜脈的解剖存在區(qū)別,，左側(cè)髂總靜脈走行時要從右側(cè)髂總動脈下方穿過,。交叉的解剖關(guān)系，就可能出現(xiàn)靜脈被壓迫,，造成狹窄甚至閉塞,，稱為Cockett綜合征。對于左側(cè)股靜脈置管困難的患者,，要警惕Cockett綜合征,，可通過股靜脈造影確診,，必要時在DSA引導(dǎo)下置管。

（Cockett綜合征）

（4）無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈(IVC),，股靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi),。

3、鎖骨下靜脈置管（subclavianvein Catheterization,，SVC）

鎖骨下靜脈置管難度較大,，出現(xiàn)血胸、氣胸,、遠(yuǎn)期中心靜脈狹窄率高,、動脈損傷后止血困難等并發(fā)癥較多，對術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗要求較高,，目前臨床上采用較少,。

鎖骨下靜脈穿刺可分為鎖骨上途徑和鎖骨下途徑。

（鎖骨上途徑）

（鎖骨上途徑）

鎖骨上途徑的穿刺點：顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角,，該角平分線之頂端或其外側(cè)0.4cm左右處為穿刺點,。針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約30°-40°,，邊進(jìn)針邊抽回血,，試穿鎖骨下靜脈，以探測進(jìn)針方向,、角度與深度,。一般進(jìn)針2.5-4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。

（鎖骨下途徑）

鎖骨下途徑穿刺點：取鎖骨中點內(nèi)側(cè)1-2cm處(或鎖骨中點與內(nèi)1/3之間) 鎖骨下緣為穿刺點針尖指向頭部方向,，與胸骨縱軸約呈45°,，與皮膚呈10°-30°角。進(jìn)針時針尖先抵向鎖骨,，然后回撤,，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針,，深度一般為4-5cm,。

中心靜脈置管常見急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、氣胸  

穿刺過深損傷胸膜或肺尖,，可導(dǎo)致氣胸,，氣胸的發(fā)生跟術(shù)者的經(jīng)驗相關(guān)，超聲引導(dǎo)下穿刺可大大降低氣胸的發(fā)生率,?；颊哂锌人浴⑿貝灥劝Y狀,，術(shù)后胸片檢查可明確診斷,，肺壓縮比例<25%可給予吸氧,，嚴(yán)密觀察，不用特殊處理,，等待自然吸收,。肺壓縮比例較大或張力性氣胸，需行胸腔閉式引流術(shù),。

2,、血胸

胸膜腔出血死亡率極高，見于置管過程中的血管損傷,，往往跟術(shù)者操作不當(dāng)有關(guān),，在超聲或DSA引導(dǎo)下置管可減少血胸發(fā)生率，也可見于凝血功能異常的患者,，術(shù)前需仔細(xì)評估置管風(fēng)險?；颊呖沙霈F(xiàn)胸痛,、呼吸困難及休克征象，胸片檢查可明確診斷,，需行胸腔閉式引流術(shù)或急診開胸手術(shù)止血,。

3、動脈損傷

在置管過程中,，因術(shù)者經(jīng)驗不足,，術(shù)中操作不當(dāng)或血管位置畸形等原因，可出現(xiàn)動脈損傷,。超聲引導(dǎo)下穿刺可大大減少動脈損傷發(fā)生率,。誤傷頸部動脈后未及時有效壓迫，可出現(xiàn)頸部血腫,，嚴(yán)重者可壓迫氣道,，導(dǎo)致死亡。在未行擴張前發(fā)現(xiàn)損傷動脈,，可拔除穿刺針或?qū)Ыz,，局部壓迫15-20分鐘，大多能徹底止血,。在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管過程中,，如擴張管或?qū)Ч芤逊湃雱用}，建議介入下放入動脈覆膜支架或外科手術(shù)修補,，單純拔管壓迫出血風(fēng)險較大,。股靜脈置管過程中誤傷動脈，大多可以通過有效局部壓迫止血,，如壓迫不當(dāng),，可出現(xiàn)局部假性動脈瘤,。如貫穿靜脈后再損傷動脈，往往會出現(xiàn)動靜脈瘺,，可通過介入置入覆膜支架或外科手術(shù)修補,。

左（頸總動脈損傷，頸總動脈-頸內(nèi)靜脈瘺形成）

右（股動脈損傷,，假性動脈瘤形成）

4,、空氣栓塞

發(fā)生率低，但死亡率極高,。常與置管過程中不規(guī)范操作,、患者體位不當(dāng)有關(guān)。致死空氣量約70-100ml,臨床主要癥狀有：突發(fā)呼吸困難,、咳嗽,、氣緊、呼吸窘迫及休克征象,。查體可聞及肺部哮鳴音和“磨輪樣雜音（mill-wheel murmur）”,。處理：頭低左側(cè)臥位，吸氧,，經(jīng)皮右心室穿刺抽氣,，急診體外循環(huán)等。

5,、心律失常

常見于頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈置管過程中,，導(dǎo)絲或?qū)Ч苤萌脒^深，進(jìn)入右心室后,，可引起心律失常,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停。在置管過程中必須全程心電監(jiān)護,，密切觀察患者心律變化,，一旦出現(xiàn)心律失常，可拔出部分導(dǎo)絲或?qū)Ч?，并采取對癥處理,。

6、心包填塞

發(fā)生率非常低,，但卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,，發(fā)生于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時。由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房,，心臟收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道）,，死亡率很高。患者突然出現(xiàn)紫紺,，頸靜脈怒張,、惡心、胸骨后或上腹部疼痛,、煩躁不安和呼吸困難,；繼而出現(xiàn)低血壓、脈壓差減小,、奇脈,、心動過速等表現(xiàn)。

預(yù)防：在超聲或DSA引導(dǎo)下置管,，操作前認(rèn)真檢查導(dǎo)管的質(zhì)量,，嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管。送管不宜過深,，頸內(nèi)及鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定,。處理：立即停止置管操作，給予氧氣吸入,，抽吸心包內(nèi)積液,。必要時進(jìn)行心包穿刺引流。

7,、切口出血

切口出血發(fā)生率較高,，常與誤傷動脈壓迫不當(dāng),、患者凝血功能障礙、隧道針誤傷頸外靜脈等原因有關(guān),?？赏ㄟ^局部加壓包扎、局部注射腎上腺素或局部縫扎止血等措施止血,。對于術(shù)前凝血功能障礙者,，建議在超聲引導(dǎo)下穿刺置管，術(shù)后采用無肝素透析或者枸櫞酸抗凝,，及時糾正凝血功能障礙,，如出血不止，必要時需拔除導(dǎo)管或手術(shù)探查止血,。