IBD治療目標：誘導并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥,，改善患者生命質(zhì)量,。加強對患者的長期管理。

第三部分 潰瘍性結腸炎治療

一,、活動期的治療

治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上,。主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復發(fā)頻率,、既往對治療藥物的反應,、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案。

治療過程中應根據(jù)患者對治療的反應以及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案,。決定治療方案前應向患者詳細解釋方案的效益和風險,，在與患者充分交流并獲得同意后實施。

(一) 輕度UC

1．氨基水楊酸制劑 (表11)：

是治療輕度UC的主要藥物,，包括傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶(sulfasalazine,，SASP)和其他各種不同類型的5-氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid,，5-ASA)制劑。

SASP療效與其他5-ASA制劑相似,，但不良反應遠較5-ASA制劑多見,。目前尚缺乏證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑的療效有差異。每天1次頓服美沙拉秦與分次服用等效,。

2．激素：

對氨基水楊酸制劑治療無效者,，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用激素(用法詳見中度UC治療),。

(二) 中度UC

1. 氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物,，用法同前。

2. 激素：足量氨基水楊酸制劑治療后(一般2～4周)癥狀控制不佳者,，尤其是病變較廣泛者,，應及時改用激素。

按潑尼松0.75-1 mg·kg/d (其他類型全身作用激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算)給藥,。

達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥,，注意快速減量會導致早期復發(fā)。

3. 硫嘌呤類藥物：

包括硫唑嘌呤(azathioprine)和6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine),。適用于激素無效或依賴者,。歐美推薦硫唑嘌呤的目標劑量為1.5-2.5 mg/kg/d；

我國相關文獻數(shù)據(jù)顯示,，低劑量硫唑嘌呤 (1.23±0.34) mg/kg/d),，對難治性UC患者有較好的療效和安全性，但這篇文獻證據(jù)等級較弱,。

另外對激素依賴的UC患者,，低劑量 (1.3 mg/kg/d) 硫唑嘌呤可有效維持疾病緩解。

總體上我國相關文獻證據(jù)等級不強,，具體劑量范圍可參考CD治療部分,。

臨床上UC治療時常會將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會增加硫嘌呤類藥物的骨髓抑制毒性,，應特別注意,。

關于硫嘌呤類藥物的使用詳見CD治療部分。

4. 沙利度胺：

適用于難治性UC的治療,，但由于國內(nèi)外均為小樣本臨床研究,，故不作為首選治療藥物,。具體劑量和用藥參見CD治療部分,。

5．英夫利西單克隆抗體 (infliximab, IFX)：

當激素和上述免疫抑制劑治療無效，或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時,，可考慮IFX治療,。

國外研究已肯定其療效，我國IFX Ⅲ期臨床試驗也肯定其對中重度UC的療效，其8周臨床應答率為64%,，黏膜愈合率為34%,。

關于IFX的使用詳見CD治療部分。

6. 選擇性白細胞吸附療法：

其主要機制是減低活化或升高的粒細胞和單核細胞,。我國多中心初步研究顯示其對輕中度UC有一定療效,。

對于輕中度UC患者，特別是合并機會性感染者可考慮應用,。

遠段結腸炎的治療：

對病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者,，強調(diào)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結腸用灌腸劑),，口服與局部用藥聯(lián)合應用療效更佳,。

輕度遠段結腸炎，可視情況單獨局部用藥或口服和局部聯(lián)合用藥,；中度遠段結腸炎應口服和局部聯(lián)合用藥,；對于病變廣泛者口服和局部聯(lián)合用藥亦可提高療效。

局部用藥,，有美沙拉秦栓劑0.5-1.0 g/次,，1-2次/d；美沙拉秦灌腸劑1-2 g/次,，1-2次/d,。

激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽(禁用酒石酸制劑)每晚100-200 mg；

布地奈德泡沫劑2 mg/次,，1-2次/d,，適用于病變局限在直腸者，布地奈德的全身不良反應少,。

不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效,，可試用。

難治性直腸炎(refractory proctitis)：

其產(chǎn)生原因有以下幾種,。①患者依從性不佳,；②藥物黏膜濃度不足；③局部并發(fā)癥認識不足(感染等),；④診斷有誤(IBS,，CD，黏膜脫垂,，腫瘤等),；⑤常規(guī)治療療效欠佳。

需要全面評估患者診斷,、患者用藥依從性和藥物充分性,。必要時可考慮全身激素,、免疫抑制劑和(或)生物制劑治療。

(三) 重度UC

病情重,、發(fā)展快,，處理不當會危及生命。應收治入院,，予積極治療,。

1. 一般治療：

① 補液、補充電解質(zhì),，防治水,、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,，特別是注意補鉀,。便血多、血紅蛋白過低者適當輸紅細胞,。病情嚴重者暫禁食,，予胃腸外營養(yǎng)。

② 糞便和外周血檢查是否合并C.diff或CMV感染,，糞便培養(yǎng)排除腸道細菌感染(詳見UC '三,、鑒別診斷' 部分)。如有則進行相應處理,。

③ 注意忌用止瀉劑,、抗膽堿能藥物、阿片類制劑,、NSAID等,，以避免誘發(fā)結腸擴張。

④對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈使用廣譜抗菌藥物,。

2．靜脈用糖皮質(zhì)激素：

為首選治療,。甲潑尼龍40-60 mg/d，或氫化可的松300-400 mg/d,，劑量加大不會增加療效,，但劑量不足會降低療效。

3．需要轉換治療的判斷與轉換治療方案的選擇：

在靜脈使用足量激素治療3天仍然無效時,，應轉換治療方案,。

所謂'無效'除觀察排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況,、腹部體格檢查,、血清炎癥指標進行判斷。

判斷的時間點定為'約3天',，是歐洲克羅恩病和結腸炎組織(ECCO)和亞太共識的推薦,，亦宜視病情嚴重程度和惡化傾向，亦可適當延遲(如7天),。

但應牢記,，不恰當?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g風險。

轉換治療方案有兩大選擇,，一是轉換藥物的治療,，如轉換藥物治療4-7天無效者，應及時轉手術治療,；二是立即手術治療,。

治療方案：

① 環(huán)孢素(cyclosporine)：2-4 mg/kg/d 靜脈滴注。

該藥起效快,，短期有效率可達60%-80%,，我國前瞻性隨機對照臨床研究顯示，2 mg/kg/d 和 3 mg/kg/d 劑量下臨床療效相似,。

使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度,，嚴密監(jiān)測不良反應。

有效者待癥狀緩解后,，改為繼續(xù)口服使用一段時間(不超過6個月),，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。

研究顯示,，以往服用過硫嘌呤類藥物者,，應用環(huán)孢素的短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者。

② 他克莫司：作用機制與環(huán)孢素類似,，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑,。

研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同,，其治療的UC患者44個月的遠期無結腸切除率累計為57%,。

③ 英夫利西單抗（IFX）：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示,，CRP水平增高,、低血清白蛋白等是IFX臨床應答差的預測指標。

④ 手術治療：在轉換治療前應與外科醫(yī)師和患者密切溝通,，以權衡先予'轉換'治療或立即手術治療的利弊,，視具體情況決定。

對中毒性巨結腸患者一般宜早期實施手術,。

4．血栓預防和治療：

研究顯示中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬,，大量文獻顯示重度UC患者活動期時血栓形成風險增加。

故建議可考慮預防性應用低分子肝素降低血栓形成風險,。

5．合并機會性感染的治療：

重度UC患者特別是發(fā)生激素無效時要警惕機會性感染,，一旦合并C.diff感染和CMV結腸炎,，應給予積極的藥物治療，治療C.diff感染的藥物有甲硝唑和萬古霉素等,。

治療CMV結腸炎的藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等,。具體見《炎癥性腸病合并機會性感染專家共識意見》。

二,、緩解期的維持治療

UC維持治療的目標是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解,。

(一) 需要維持治療的對象

除輕度初發(fā)病例、很少復發(fā)且復發(fā)時為輕度易于控制者外,，均應接受維持治療,。

(二) 維持治療的藥物

激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物的選擇視誘導緩解時用藥情況而定,。

1. 氨基水楊酸制劑：

由氨基水楊酸制劑或激素誘導緩解后以氨基水楊酸制劑維持,，用原誘導緩解劑量的全量或半量，如用SASP維持,，劑量一般為2-3 g/d,，并應補充葉酸。

遠段結腸炎以美沙拉秦局部用藥為主(直腸炎用栓劑,，每晚1次,；直腸乙狀結腸炎用灌腸劑，隔天至數(shù)天1次),，聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑效果更好,。

2. 硫嘌呤類藥物：

用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑無效或不耐受者,、環(huán)孢素或他可莫司有效者,。劑量與誘導緩解時相同。

3．英夫利西單抗（IFX）：以IFX誘導緩解后繼續(xù)IFX維持,，用法參考CD治療,。

4．其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用，尚待進一步研究,。

(三) 維持治療的療程

氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3-5年或長期維持,。對硫嘌呤類藥物和IFX維持治療的療程未達成共識，視患者具體情況而定,。

三,、外科手術治療

(一) 絕對指征

大出血、穿孔,、癌變,，以及高度疑為癌變。

(二) 相對指征

1. 積極內(nèi)科治療無效的重度UC(見上述重度UC治療)，合并中毒性巨結腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預,。
   

2. 內(nèi)科治療療效不佳,，和(或)藥物不良反應已嚴重影響生命質(zhì)量者，可考慮外科手術,。

四,、癌變監(jiān)測

(一) 監(jiān)測時間

起病8-10年的所有UC患者均應行1次結腸鏡檢查，以確定當前病變的范圍,。

如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年行結腸鏡復查,，20年后每年行結腸鏡復查,；如為E2型，則從起病15年開始隔年行結腸鏡復查,；如為E1型,，無需結腸鏡監(jiān)測。

合并原發(fā)性硬化性膽管炎者,，從該診斷確立開始每年行結腸鏡復查,。

(二) 腸黏膜活檢

多部位、多塊活檢,，以及懷疑病變部位取活檢,。色素內(nèi)鏡有助識別病變，指導活檢,。放大內(nèi)鏡,、共聚焦內(nèi)鏡等可進一步提高活檢的針對性和準確性。

(三) 病變的處理

1. 癌變,、平坦黏膜上的高度異型增生應行全結腸切除,；
   

2. 平坦黏膜上的低度異型增生可行全結腸切除，或3-6個月后隨訪,，如仍為同樣改變亦應行全結腸切除,；

3. 隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生，可予內(nèi)鏡下腫塊摘除,，之后密切隨訪,，如無法行內(nèi)鏡下摘除則行全結腸切除。

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炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（壹）UC診斷

炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（貳）CD診斷