一、潰瘍性結(jié)腸炎的流行病學(xué)

我國(guó)炎癥性腸?。↖BD）患病率仍低于西方國(guó)家,，但I(xiàn)BD病例數(shù)逐年增加，已由少見(jiàn)病發(fā)展為常見(jiàn)病,。

2007年歐陽(yáng)欽教授和中國(guó)IBD協(xié)作組,，對(duì)1990-2003年間3100例潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和515例克羅恩病（CD）患者回顧分析,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，我國(guó)IBD患者呈逐年增加趨勢(shì)。UC患病率約為11.6/10萬(wàn),，CD約為1.4/10萬(wàn),。

北京協(xié)和醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，黑龍江省大慶市標(biāo)化后UC發(fā)病率為1.64/10萬(wàn)

二,、UC的臨床特點(diǎn)

1. 臨床疾病分型

UC臨床主要分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型,。

西方國(guó)家約50％的UC患者為慢性復(fù)發(fā)型，國(guó)內(nèi)研究顯示約46％UC患者為慢性復(fù)發(fā)型。

2. 病變范圍

分為E1直腸型,，E2左半結(jié)腸型和E3廣泛結(jié)腸型,。

我國(guó)和西方國(guó)家不同類型的比例：

3. 病變程度

UC患者以輕度（35.4％）和中度（42.9％）為主，重度占21.7％,。

4. UC手術(shù)率

西方國(guó)家手術(shù)率達(dá)30.0％-37.6％，我國(guó)為17.9％,。

亞洲國(guó)家手術(shù)率低于西方國(guó)家,，這可能與UC嚴(yán)重度較輕以及手術(shù)適應(yīng)證較保守有關(guān)。

三,、UC的診斷和鑒別診斷

潰瘍性結(jié)腸炎診斷步驟要經(jīng)歷詢問(wèn)病史和體檢,、實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢,、鋇劑灌腸檢查或CT/MRI結(jié)腸顯像,。

潰瘍性結(jié)腸炎診斷經(jīng)歷擬診、疑診和確診的過(guò)程,。

• 擬診：典型臨床表現(xiàn),、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便,、腹痛

• 疑診：結(jié)合結(jié)腸鏡特征,、放射影像特征

• 確診：粘膜活檢組織病理學(xué)特征、手術(shù)切除標(biāo)本病理特征

1. 潰瘍性結(jié)腸炎診斷應(yīng)注意的問(wèn)題

粘液血便是UC最常見(jiàn)的癥狀,。低于6周的腹瀉病程需與多數(shù)感染性腸炎鑒別,。問(wèn)診注意加重或者緩解的因素：戒煙和NSAIDs是 UC加重因素。

結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù),。結(jié)腸鏡檢查應(yīng)進(jìn)入末段回腸并活檢,。

UC患者結(jié)腸鏡下95％直腸受累。

結(jié)腸鏡下病變呈連續(xù)性,、彌漫性分布,。治療后的UC可能表現(xiàn)為跳躍性的潰瘍，直腸不受累,，行組織活檢與CD區(qū)分,。

對(duì)于病變不累及直腸（未經(jīng)藥物治療者）、倒灌性回腸炎（全結(jié)腸炎癥伸延至回腸）及其他難以與CD鑒別的情況,，建議進(jìn)行小腸檢查,。

結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí)，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT,、MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位,。

重癥UC進(jìn)行診斷和鑒別診斷時(shí)，可行不作常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔少注氣,。

結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)可以提高UC癌變的診斷準(zhǔn)確率,。 

2. 潰瘍性結(jié)腸炎疾病評(píng)估

Montreal UC 病變范圍分類

改良Truelove 和Witts疾病嚴(yán)重程度分型

3. 潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷

• 急性感染性腸炎

• 阿米巴腸病

• 腸道血吸蟲(chóng)病

• 腸結(jié)核

• 真菌性腸炎

• 抗菌藥物相關(guān)性腸炎

• 缺血性結(jié)腸炎

• 放射性腸炎

• 嗜酸粒細(xì)胞性腸炎

• 過(guò)敏性紫癜

• 膠原性結(jié)腸炎

四、炎癥性腸病治療原則

IBD的治療與發(fā)病機(jī)制和發(fā)病過(guò)程有關(guān),。

目前認(rèn)為IBD的發(fā)病和遺傳易感性,、環(huán)境飲食因素、腸道菌群以及先天/適應(yīng)性免疫應(yīng)答有關(guān),。

50年代引入了糖皮質(zhì)激素治療IBD,，60年代開(kāi)始使用免疫抑制劑，后來(lái)出現(xiàn)了生物制劑治療,。

1. 重癥UC死亡率演變歷程：

1933年為70%,；1950s出現(xiàn)結(jié)腸切除術(shù)后，死亡率降為20-25%,；1970s出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素后,，死亡率進(jìn)一步降到7%；

目前由于生物制劑的出現(xiàn)以及先進(jìn)的疾病管理理念,，重癥UC的死亡率為1%,。

2. 潰瘍性結(jié)腸炎治療指南（2012）

• 輕度：柳氮磺胺吡啶（SASP）、5-氨基水楊酸（5-ASA）

• 中度：5-ASA仍為主要藥物,。對(duì)于5-ASA治療2-4周癥狀控制不佳且病變廣泛者,，可使用激素治療，劑量為0.75-1 mg/kg/d,。激素依賴或無(wú)效的患者,，使用硫唑嘌呤（AZA，1.5-2.5 mg/kg/d）或英夫利西單抗,。

• 重度：靜脈用激素,，甲強(qiáng)龍40-60mg/d，氫化可的松 300-400mg/d,。激素治療5天無(wú)效后轉(zhuǎn)換治療,，可選擇環(huán)孢素2-4mg/kg/d靜脈滴注或英夫利西。還可以選擇手術(shù)治療,。

3. 2018年共識(shí)解讀－潰瘍性結(jié)腸炎治療

IBD治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合,，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量,，加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理,。

患者的長(zhǎng)期管理包括：

1. 治療藥物和藥物副作用的管理

2. 對(duì)患者疾病教育和心理支持的管理

3. 教育患者做好自我管理?；颊叩淖晕夜芾戆ê芏喾矫妫河盟幰缽男?、定期規(guī)律門診隨診,、定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)、生活飲食控制,、心理健康等,。

關(guān)于5-氨基水楊酸（美沙拉嗪）制劑

尚缺乏證據(jù)顯示不同類型5－ASA制劑的療效有差異。每天1次頓服美沙拉秦和分次服用等效,。

頓服可能會(huì)提高患者服藥依從性,。文獻(xiàn)顯示，美沙拉嗪4g qd或2g bid與1g qid服用的癥狀緩解和粘膜愈合療效相當(dāng),。

關(guān)于白細(xì)胞洗滌技術(shù)

對(duì)于輕中度UC患者,，特別是合并機(jī)會(huì)感染者可考慮應(yīng)用選擇性白細(xì)胞吸附療法。

北京協(xié)和醫(yī)院牽頭進(jìn)行的多中心研究顯示,，白細(xì)胞洗滌技術(shù)對(duì)輕中度UC治療有效率可達(dá)70.59%。

關(guān)于英夫利西單抗（IFX）

當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí),，可考慮IFX治療,。

我國(guó)的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究結(jié)果顯示，使用IFX,，第26周黏膜愈合率和第26周臨床緩解率優(yōu)于安慰劑,。

關(guān)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)

血栓預(yù)防和治療：研究顯示中國(guó)IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬(wàn)。

大量文獻(xiàn)顯示重度UC患者活動(dòng)期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加,，故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn).

五,、氨基水楊酸制劑的治療

• 輕中度活動(dòng)UC首選氨基水楊酸制劑

• 遠(yuǎn)端結(jié)腸炎灌腸治療中，氨基水楊酸制劑為一線用藥

• 不同劑型療效無(wú)顯著差異

• 緩解期UC的主要維持藥物

5-ASA治療關(guān)注的問(wèn)題：

醫(yī)生角度：針對(duì)不同的病情,，使用合理的劑量（療效與劑量相關(guān)）,。劑量不足導(dǎo)致療效欠佳，劑量過(guò)高則會(huì)引起副作用,。

在劑型上也要有所選擇：口服,、栓劑、灌腸劑（前體藥物和緩釋藥）

患者角度：提高依從性,，不能僅憑癥狀減量或停藥,，或擔(dān)心藥物不良反應(yīng)停藥。同時(shí)注意藥物相互作用,。

有文獻(xiàn)報(bào)道,，口服5-ASA劑量與粘膜內(nèi)濃度有相關(guān)性。當(dāng)口服5-ASA劑量從1.2g/d增加到2.4g/d,，組織內(nèi)藥物濃度有所升高,。增加到4.8g/d時(shí)，血液中5-ASA代謝物增加,，但組織內(nèi)藥物濃度為增加,。

左半結(jié)腸炎提倡局部用藥：局部用藥可明顯提高左半結(jié)腸粘膜內(nèi)藥物濃度,，局部用藥5-ASA濃度是單純口服的20-200倍。

黏膜內(nèi)5-ASA濃度與腸道炎癥呈負(fù)相關(guān),，黏膜內(nèi)5-ASA濃度與黏膜愈合相關(guān),。

六. 糖皮質(zhì)激素治療

• 緩解期不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素

• 輕中度UC足量氨基水楊酸類制劑治療2~4周，治療無(wú)效者選用糖皮質(zhì)激素治療

• 重度UC首選的治療藥物

• 輕中度活動(dòng)UC糖皮質(zhì)激素按潑尼松0.75-1mg/kg/d計(jì)算給藥

• 重度UC治療首選靜脈糖皮質(zhì)激素,，甲基潑尼松龍40-60mg/d,，或氫化可的松300-400mg/d

• 超劑量不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效

七,、免疫抑制劑

• 激素?zé)o效或依賴患者,，可選用免疫抑制劑治療

• 歐美推薦的硫唑嘌呤目標(biāo)劑量為1.5-2.5mg/kg/d

• 在中國(guó)治療劑量尚未得到共識(shí)

• 聯(lián)合應(yīng)用氨基水楊酸制劑會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

環(huán)孢素A

• 起效快

• 短期有效率可達(dá)60%-80%

• 使用期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度（有效濃度100-200ng/ml)

• 有效者,，待癥狀緩解改為口服,，逐漸過(guò)渡到硫嘌呤類藥物維持治療

• 5-7天無(wú)效者，及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療

八,、生物制劑

• 當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴,，或不能耐受上述藥物治療時(shí)可考慮IFX治療

• 重度UC拯救治療方案

九、手術(shù)指征及時(shí)機(jī)

絕對(duì)指征

• 大出血：內(nèi)科治療24-48h出血不止,。行全結(jié)直腸切除回腸造口術(shù),。

• 穿孔：腹平片或CT發(fā)現(xiàn)游離氣體。行急診結(jié)腸次全切除回腸造口術(shù),。

• 惡變或高度懷疑惡變：結(jié)直腸,，高度異型增生，腸腔狹窄,。手術(shù)方式綜合檢查結(jié)果制定,。

相對(duì)指征

• 中毒性巨結(jié)腸：內(nèi)科治療48-72h無(wú)效。行全結(jié)腸切除回腸造口術(shù)

• 內(nèi)科治療無(wú)效的急性UC：最佳手術(shù)評(píng)估時(shí)間為靜脈素治療后第3天,。激素或其它方案10天無(wú)效考慮手術(shù),。

• 常用手術(shù)預(yù)測(cè)指標(biāo)：大便次數(shù)、CRP,、腹部影像學(xué),。

十、疾病隨訪

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性疾病,，定期隨訪是患者管理的關(guān)鍵,。

在隨訪過(guò)程中，應(yīng)關(guān)注消化道癥狀,，體征的緩解,，全身癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善,、內(nèi)鏡黏膜愈合,。

同時(shí)需警惕臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)內(nèi)鏡檢測(cè)結(jié)果的非同步性,。

臨床未緩解的患者，應(yīng)進(jìn)行原因分析：診斷是否正確,？用藥是否有類別,、劑型、劑量選擇的錯(cuò)誤,？是否存在合并癥和并發(fā)癥,？以及是否治療時(shí)間尚不夠？