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來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：高麗麗
炎癥性腸病用藥
炎癥性腸病（IBD）是原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病,，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）,、克羅恩病（CD）和未定型結(jié)腸炎（IC）,。其中,，IC指結(jié)腸病變既不能確定為CD又不能確定為UC的結(jié)腸病變，病變主要位于近段結(jié)腸,，遠(yuǎn)段結(jié)腸一般不受累,，即使遠(yuǎn)段結(jié)腸受累，病變也很輕,。UC,、CD和IC三者均可合并不同程度體重下降、生長遲緩和全身癥狀,。
一．潰瘍性結(jié)腸炎（UC）用藥
UC是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥,，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，大多從遠(yuǎn)端結(jié)腸開始,，逆行向近段發(fā)展,，可累及全結(jié)腸甚至末端回腸，呈連續(xù)性分布,，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉,、黏液血便,、腹痛。治療藥物主要是氨基水楊酸制劑,、糖皮質(zhì)激素,、免疫抑制劑、生物制劑,。
⑴活動(dòng)期UC的治療
①病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸,，應(yīng)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑),，口服與局部用藥聯(lián)用療效更佳,。
②輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可單獨(dú)局部用藥或口服和局部聯(lián)合用藥；中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服和局部聯(lián)合用藥,；對病變廣泛口服和局部聯(lián)合用藥可提高療效,。
局部用藥有美沙拉秦栓劑0.5-1.0g/次，1-2次/d,；美沙拉秦灌腸劑1-2g/次,，1-2次/d。糖皮質(zhì)激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽(禁用酒石酸制劑)每晚100-200mg,；布地奈德泡沫劑2mg/次,，1-2次/d，適用于病變局限在直腸者,。
③重度UC忌用止瀉劑,、抗膽堿能藥物、阿片類制劑,、NSAID等,，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。
分類 | 藥物 | 使用注意事項(xiàng) | 氨基水楊酸制劑 | 柳氮磺吡啶（SASP）,、奧沙拉秦,、美沙拉秦、巴柳氮 | ①可用于輕,、中度活動(dòng)期UC,。
②SASP療效與其他制劑相似，但不良反應(yīng)多見,。 | 糖皮質(zhì)激素 | 潑尼松,、布地奈德等 | ①用于足量氨基水楊酸制劑治療后(一般2-4周)癥狀控制不佳，尤其是病變較廣泛的輕,、中度活動(dòng)期UC,。潑尼松0.75-1mg/(kg·d)(其他糖皮質(zhì)激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算)。達(dá)到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥,，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā),。
②用于重度活動(dòng)性UC,，靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療。甲潑尼龍40-60mg/d,，或氫化可的松300-400mg/d,。靜脈使用足量糖皮質(zhì)激素治療3d仍然無效時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案,，視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向,，也可適當(dāng)延遲(如7d)。 | 免疫抑制劑 | 硫嘌呤類藥物：硫唑嘌呤,、6-巰基嘌呤(6-MP) | 適用于糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴的中度活動(dòng)期UC,。常與氨基水楊酸制劑合用，但后者會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性,，需特別注意,。 | 環(huán)孢素(CsA) | ①用于重度活動(dòng)期UC。
②2-4mg/(kg·d)靜脈滴注,。有效者待癥狀緩解，改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間(不超過6個(gè)月),，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療,。
③該藥起效快，使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度,，嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng),。 | 他克莫司 | 用于重度活動(dòng)期UC。作用機(jī)制與CsA類似,，治療重度UC短期療效基本與CsA相同,。 | 生物制劑 | 英夫利西單克隆抗體(IFX) | 用于中度、重度活動(dòng)期UC,。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療無效或不能耐受或糖皮質(zhì)激素依賴時(shí),，可考慮IFX治療。 |
⑵緩解期的UC維持治療
①糖皮質(zhì)激素不能作為維持治療藥物,。
②氨基水楊酸制劑：由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制劑維持,，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量，療程為3-5年或長期維持,。SASP維持,，一般為2-3g/d，并應(yīng)補(bǔ)充葉酸,。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主,，直腸炎用栓劑每晚1次，直腸乙狀結(jié)腸炎用灌腸劑隔天至數(shù)天1次,，可聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑,。
③硫嘌呤類藥物：用于糖皮質(zhì)激素依賴者,、氨基水楊酸制劑無效或不耐受者、環(huán)孢素或他可莫司有效者,。劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同,。
④IFX：IFX誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX維持。
二．克羅恩?。–D）用藥
CD為一種慢性肉芽腫炎癥,，病變呈穿壁性炎癥，多為節(jié)段性,、非對稱分布,，可累及胃腸道各部位，以末段回腸和附近結(jié)腸為主,，臨床主要表現(xiàn)為腹痛,、腹瀉、瘺管和肛門病變,。治療藥物主要是氨基水楊酸制劑,、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,、生物制劑,。
⑴活動(dòng)期CD的治療
分類 | 藥物 | 使用注意事項(xiàng) | 氨基水楊酸制劑 | 柳氮磺吡啶（SASP）、奧沙拉秦,、美沙拉秦,、巴柳氮 | 適用于結(jié)腸型、回腸型和回結(jié)腸型的輕度活動(dòng)期CD,，對中度活動(dòng)期CD療效不明確,。 | 糖皮質(zhì)激素 | 潑尼松、布地奈德等 | ①病變局限在回腸末端,、回盲部或升結(jié)腸的輕度活動(dòng)期CD,，布地奈德療效優(yōu)于美沙拉秦。
②糖皮質(zhì)激素是最常用的中度活動(dòng)期CD的治療藥物,。病變局限于回盲部者,，為減少全身作用激素的不良反應(yīng)，可考慮布地奈德,，但該藥的療效不如全身用激素,。
③重度活動(dòng)期CD，可口服或靜脈給藥,，如潑尼松0.75-1mg·/(kg·d),。 | 免疫抑制劑 | 硫嘌呤類藥物：硫唑嘌呤和6-MP（兩藥療效相似） | ①糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴時(shí)的中度活動(dòng)期CD，可加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤,。使用硫唑嘌呤出現(xiàn)不良反應(yīng)者換用6-MP,，部分可耐受,。硫嘌呤類藥物治療無效或不能耐受者，可考慮換用甲氨蝶呤,。
②對誘導(dǎo)活動(dòng)期CD緩解與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用,，但起效慢(硫唑嘌呤用藥12-16周后才達(dá)到最大療效)，其作用主要是在糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)癥狀緩解后,，繼續(xù)維持撤離糖皮質(zhì)激素的緩解,。
③硫唑嘌呤的不良反應(yīng)以服藥3個(gè)月內(nèi)常見，又尤以1個(gè)月內(nèi)最常見,，但骨髓抑制可遲發(fā),，甚至有發(fā)生在1年及以上。甲氨蝶呤早期胃腸道反應(yīng)常見,，葉酸可減輕胃腸道反應(yīng),，應(yīng)常規(guī)同時(shí)使用，用藥期間和停藥后數(shù)個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免妊娠,。 | 甲氨蝶呤 | 生物制劑 | IFX | ①用于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療無效或不能耐受或糖皮質(zhì)激素依賴的中度,、重度活動(dòng)期CD。也可一開始就用于重度活動(dòng)期CD,。
②不良反應(yīng)為藥物輸注反應(yīng),、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(血清病樣反應(yīng))、自身抗體和藥物性紅斑狼瘡,、感染如呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染、惡性腫瘤,、皮膚反應(yīng)如濕疹和銀屑病等,、神經(jīng)系統(tǒng)受損如神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變、肝功能異常,、血液系統(tǒng)異常如白細(xì)胞和血小板減少,。
③近3個(gè)月內(nèi)接受過活疫苗接種者禁用抗TNF藥物，使用抗TNF藥物期間禁忌接種活疫苗,。 |
⑵藥物誘導(dǎo)緩解后的CD維持治療
①糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解,。
②氨基水楊酸制劑：適用氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解后仍以氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療。氨基水楊酸制劑對激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效不確定,。
③硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：硫唑嘌呤是糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后用于維持緩解最常用的藥物,，能有效維持撤離糖皮質(zhì)激素的臨床緩解或在維持癥狀緩解下減少糖皮質(zhì)激素用量。
④抗TNF-α單克隆抗體如IFX：使用抗TNF-α單克隆抗體誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以抗TNF-α單克隆抗體維持治療,。
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