首先我們來明確 2 個(gè)常用術(shù)語(yǔ)：糖尿病腎?。―N）：用于描述由于 DM 引起的高血糖導(dǎo)致的腎小球并發(fā)癥,，最終導(dǎo)致明顯的蛋白尿，高血壓和腎性水腫,。糖尿病腎臟疾?。―KD）：由 DM 引起的腎臟疾病的推測(cè)性診斷。DN 或糖尿病性腎小球病變只能通過腎臟活檢明確診斷,，而 DKD 在腎活檢傳統(tǒng)指征發(fā)展之前可能會(huì)存在很長(zhǎng)一段時(shí)間,。有研究表明,，并非所有患 DKD 的人都會(huì)在腎臟活檢中顯示 DN 的病理特征。在來自 2 型 DM 的 DKD 患者中進(jìn)行的活檢系列證實(shí)了腎臟病理異質(zhì)性,，包括僅表現(xiàn)為 DN,，僅為非糖尿病性腎臟病變和在 DN 背景下的非糖尿病性腎臟病變 [1,2],。DKD 在 1 型 DM 患者中的病程更可預(yù)測(cè)。許多縱向隊(duì)列研究報(bào)告,，僅在 1 型 DM 診斷后 5 年,，出現(xiàn)白蛋白尿（≥ 30 mg /天）患者人數(shù)顯著增加 [3,4,5]。如果不采取特殊干預(yù)措施,，80% 持續(xù)微量白蛋白尿患者會(huì)在 10-15 年內(nèi)發(fā)展為臨床白蛋白尿（> 300 mg /天）,，在這些人群中 50% 在 10 年內(nèi)進(jìn)展至 ESKD，20 年內(nèi)有 75% 進(jìn)展至 ESKD[6],。然而,，在許多 2 型 DM 的個(gè)體中，DKD 顯然不遵循由腎小球高濾過發(fā)展為持續(xù)性白蛋白尿的經(jīng)典模式,。在診斷為 2 型 DM 的患者中,，有 6.5% 在診斷時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)升高的白蛋白尿，這表明自高血糖發(fā)生以來 DM 的出現(xiàn)被推遲了大約 8 年,。此后，據(jù)估計(jì)每年約有 2% 患者從正常白蛋白尿發(fā)展到微量白蛋白尿,，并從微量增加到臨床蛋白尿,。在診斷后的 15 年，約 40% 的患者會(huì)發(fā)展為白蛋白尿,，約 30% 的患者 eGFR 會(huì)降低至 <60 ml/min 或血清肌酐水平增加一倍 [7],。2020 年亞太腎病協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南 [8] 建議：腎臟活檢不常規(guī)用于診斷糖尿病腎臟疾病。如果存在 DM 經(jīng)典病情特征,，則無(wú)需進(jìn)行腎臟活檢來診斷 DKD,；如果非典型表現(xiàn)可能提示存在 NDKD，則應(yīng)考慮進(jìn)行腎臟活檢,，指征如下：- 1 型 DM 病程不足 5 年出現(xiàn)蛋白尿。
- 出現(xiàn)尿白蛋白快速增加或快速進(jìn)展至腎病綜合征,。
- 活性尿沉渣中出現(xiàn)紅細(xì)胞和細(xì)胞管型。
DM 患者中 NDKD 的患病率差異很大，具體取決于不同研究人群的區(qū)域和/或種族差異,，選擇標(biāo)準(zhǔn)和腎活檢適應(yīng)征 [9,10,11],。對(duì)患有 DM 的個(gè)體進(jìn)行腎臟活檢的薈萃分析表明，不同報(bào)告之間 DKD 的患病率差異很大,，占所有病例的 7% 至 94%[12],。NDKD（3-83%）和混合形式（4-46%）觀察到相似的變異性，其中 NDKD 包括 IgA 腎病（IgAN）（3-59%）,，膜性腎?。∕N）（7-35%），局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）（17-38%）和急性間質(zhì)性腎炎（AIN）（18-49%）,。DM 患者中 NDKD 的主要類型因國(guó)家和種族而異,。MN 和 IgAN 是亞洲 [13,14,15] 和克羅地亞人群 [16] 中兩個(gè)最常見的組織病理學(xué)類型。最近的一項(xiàng)多中心的,，腎臟活檢數(shù)量最多的中國(guó)研究發(fā)現(xiàn),，DM 患者中位于領(lǐng)先地位的兩種 NDKD 類型同樣是 MN 和 IgAN[9]。然而,，F(xiàn)SGS 在發(fā)達(dá)國(guó)家（如美國(guó)和新西蘭）中更為普遍 [10,17],，反映出同一地區(qū)的腎小球腎炎頻譜相似。相比之下,，AIN 是馬來西亞和印度 NDKD 的主要類型 [18,19],，而另一系列報(bào)道急性腎小管壞死的發(fā)生率很高 [10]。這種差異可能反映了不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)和研究設(shè)計(jì),，報(bào)告偏倚,，地理和種族差異以及不同活檢標(biāo)準(zhǔn)。不伴有糖尿病性視網(wǎng)膜病變的 DKD 肯定不是 DN,？有學(xué)者分別對(duì) 323 位和 1,906 位 1 型和 2 型 DM 患者進(jìn)行研究表明，糖尿病性視網(wǎng)膜病的存在與 1 型 DM 的白蛋白尿之間似乎存在一定的相關(guān)性,，在 2 型 DM 中沒有觀察到這種關(guān)聯(lián),，其中 47.5% 的人白蛋白尿嚴(yán)重增加且沒有視網(wǎng)膜病變的證據(jù) [20]，提示 2 型 DM 患者缺乏視網(wǎng)膜病變并不意味著不存在包括 DKD 在內(nèi)的腎臟異常,。在對(duì) 370 名 2 型 DM 患者的單中心分析中,，對(duì) 35 人可用的腎臟活檢進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn) 27 名具有 DKD 組織學(xué)特征的個(gè)體中只有 15 名（糖尿病性視網(wǎng)膜病變）,，而 8 名 NDKD 的研究對(duì)象均未患有糖尿病性視網(wǎng)膜病變,，在沒有 DKD 的情況下，如果沒有糖尿病性視網(wǎng)膜病變,，則陰性預(yù)測(cè)值僅為 40%[21],。同一組繼續(xù)分析了 93 例 2 型 DM，持續(xù)白蛋白尿且無(wú)視網(wǎng)膜病變的人中 52 例（56%）進(jìn)行腎活檢,，并且僅在 69% 的活檢樣本中發(fā)現(xiàn)了 DKD 的組織學(xué)特征,，與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，臨床或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)無(wú)相關(guān)性 [22],，強(qiáng)調(diào)了腎臟活檢在區(qū)分 DKD 和 NDKD 方面的重要性,。這些發(fā)現(xiàn)表明,，視網(wǎng)膜病變并不總是提示腎病的指標(biāo)，而視網(wǎng)膜病變的存在是影響腎功能的不良預(yù)后因素,。因此,，DKD 患者不存在糖尿病性視網(wǎng)膜病變應(yīng)引起我們懷疑，即腎臟疾病是否是非 DM 所致,，尤其是 1 型 DM 患者,。但是，如果根據(jù)病史,，物理或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果沒有其他佐證或癥狀,，通常幾乎沒有活檢的指征。綜上所述,，2 型 DM 患者警惕 NDKD 的可能,，2 型 DM 不伴視網(wǎng)膜病變的患者并不意味著不存在包括 DKD 在內(nèi)的腎臟異常。[1] Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M, et al. 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