所謂直腸癌 MRl 入門口訣,，即「DISTANCE」,，通過這個單詞，我們可以更快速更有邏輯的掌握直腸癌 MRI 要領(lǐng),。

需要掌握以下幾點：

1. 肛緣是肛管末端由肛門皮膚和肛周皮膚之間形成的過渡區(qū)域,。

2. 腫瘤水平是從腫瘤隆起邊緣的最末端到肛緣測量。

3. 因為預后和手術(shù)治療方式受腫瘤位置的影響,，傳統(tǒng)上直腸分為 3 段：

（1）高位：腫瘤的最下緣距離肛緣超過 10 cm,。高位直腸前壁被腹膜返折覆蓋，腫瘤腹膜穿孔的風險較高,，應仔細的解剖以減少腫瘤播散,。

腹膜返折附著點的高度可變，尤其是在女性中,，甚至可以低至距離肛緣 5 cm,。此部位腫瘤需仔細評估腹膜返折。

（2）中位：腫瘤的最下緣距離肛緣 5～10 cm,。位于腹膜返折下方的直腸完全被直腸系膜包繞,，適用于 TME,。手術(shù)切緣由直腸系膜筋膜形成， 是 TME 手術(shù)的解剖平面,。

（3）低位：腫瘤的最下緣距離肛緣小于 5 cm,。在這個水平上，直腸的直徑逐漸變細,。直腸系膜筋膜與殘留的泌尿生殖隔相融合,，是一個致密的筋膜帶（男性的 rectoprostatic 筋膜，女性的直腸陰道間隔）,。肛管直腸結(jié)合部被恥骨直腸韌帶向前拉伸,。

圖 1 低位直腸癌患者的矢狀 T2 加權(quán)圖像。箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣 <5 cm,。測量必須以相對直線的方式進行,，以便與乙狀結(jié)腸鏡檢查相符。

圖 2 中位直腸癌患者的矢狀 T2 加權(quán)圖像,。箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣 5～10 cm,。

圖 3 高位直腸癌患者的矢狀 T2 加權(quán)圖像。箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣 >10 cm,。

MR 成像中,，直腸癌的 T 分期很大程度上取決于腫瘤、粘膜下層,、肌層和直腸系膜間 T2 信號強度的差異。

T1 直腸癌局限于粘膜和粘膜下層,；T2 腫瘤侵襲了固有肌層,；T3 病變超過固有肌層。

圖 4 直腸癌 T 分期示意圖

MR 無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層,，直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準確地區(qū)分 T1 和 T2,。T1～2 期腫瘤未穿透腸壁，預后較好,，T1～2 期 MRI 上可見直腸腸壁完整的黑色邊界,。

圖 5 遠端直腸半圓形 T2 腫瘤，與外部肌層分界明顯

MRI 檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為 82%,，腫瘤侵犯或結(jié)締組織增生反應均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤,，為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為 T3 期腫瘤,。

圖 6 T3 直腸癌 MRF-,，腫瘤浸潤直腸系膜，1～4 點鐘位置

圖 7 直腸周圍浸潤（左）,；腫瘤局限于腸壁（右）

在 T3 腫瘤的描述中,，報告應包括腫瘤邊緣和 MRF 之間的最短距離。MRF 陽性導致局部復發(fā)的風險增加（當腫瘤邊緣和 MRF 之間的距離小于 1 mm 時,，MRF 被認為是陽性）,。

圖 8 T3 直腸癌 MRF+

基于英國 MRC 的 MERCURRY 研究所確立的標準，高分辨率 MRI 下,，按照原發(fā)腫瘤突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離來區(qū)分,，按 1 mm，1～5 mm,，6～15 mm,，>15 mm 將 T3 分為 a、b,、c,、d 四個亞組。

圖 9 T3a<1 mm

圖 10 T3b：1～5 mm

圖 11 T3c：5～15 mm

圖 12 T3d >15 mm

而北美放射學會用的是 T3abc 亞分期,，更為簡潔：

圖 13 北美 T3abc 的定義

低直腸完全被直腸內(nèi)筋膜覆蓋。在直腸中部,，其后側(cè)和外側(cè)由直腸內(nèi)筋膜覆蓋,，但在前側(cè)由內(nèi)臟腹膜覆蓋。內(nèi)臟腹膜生長意味著擴散到腹膜腔,。在矢狀 T2 加權(quán)圖像上,，腹膜反折可以描繪為連接膀胱與直腸前后方面的低信號細線。

圖 14 軸向 T2 加權(quán)圖像上,，沿著內(nèi)臟腹膜有腫瘤向內(nèi)生長（箭頭）

圖 15 同一患者腹膜轉(zhuǎn)移的矢狀圖（箭頭）,，在直腸內(nèi)還有可疑的淋巴結(jié)

T4 期腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu),，如盆壁,、陰道、前列腺,、膀胱或精囊,，這類局部晚期患者需要進行長程放化療和廣泛切除。

圖 16 在矢狀 T2W 圖像上,，直腸和陰道后壁之間有脂肪平面的損失,。在軸向圖像上，看到腫瘤的相對低的信號強度延伸到陰道的后壁（箭頭）

以下 5 幅圖例請連續(xù)觀看：

圖 17～21 腫瘤的低信號強度延伸到陰道的后壁（箭頭）

圖 22 浸潤到子宮后壁的腫瘤

肛管直腸結(jié)合部,，直腸固有肌層變化：1. 環(huán)形肌變厚形成內(nèi)括約肌,。2. 外括約肌復合體由肛提肌最下部，恥骨直腸肌和外括約肌組成,。3. 低位肛管中兩個括約肌形成明顯的括約肌間隙,。

低直腸腫瘤與陽性切緣率較高,，局部復發(fā)率高，存活率差相關(guān),。這主要是由于解剖學考慮以及直腸系膜在此水平下降的事實,。

有學者提出了一種低直腸腫瘤 T 分期。這種分期是基于冠狀和軸向 T2 加權(quán)圖像,。

對于低直腸腫瘤,，可以根據(jù)腫瘤分期進行三種不同的手術(shù)方式。

圖 23 手術(shù)方式,。黑色線：TME,；綠色線：ISR；灰色線：ELAPE

精確的淋巴結(jié)分期是重要的,，因為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量影響預后,。在 MRI 圖像上確定淋巴結(jié)受累，傳統(tǒng)上依賴于尺寸評估,。然而反應性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間,，在尺寸上存在相當大的重疊。此外,，正常大小的淋巴結(jié)中常見微轉(zhuǎn)移,。因此不提倡用大小來評估淋巴結(jié)是否存在腫瘤。

基于形狀,、邊界和信號強度的標準已經(jīng)被證明是更可靠的,。使用這些標準，與組織病理學評估相比,，MRI 確定淋巴結(jié)受累的準確度為 85%,。然而陰性 MRI 成像不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因為成像技術(shù)不能確定淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移,。

以下是淋巴結(jié)分期診斷線索：

1. 均勻的淋巴結(jié)小于 10 mm,，具有均勻信號強度不可疑,。

2. 具有不規(guī)則邊界和/或混合信號強度是可疑的,。

3. 存在 1～3 個可疑淋巴結(jié)是 N1，存在 4 個或更多個是 N2,。

4. 必須報告位于 CRM 1 mm 以內(nèi)的任何淋巴結(jié),，因為它高度可疑 CRM 陽性。

5. 記錄任何可疑骨盆側(cè)壁淋巴結(jié)的位置和大小,，這將改變放射治療靶區(qū),。其次，外科醫(yī)生將需要進行擴大淋巴結(jié)切除術(shù)（髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃）,。

圖 24 直腸區(qū)域淋巴結(jié)

圖 25 DWI 有助于檢測淋巴結(jié)

圖 26 矢狀位 T2W 圖像下,，低直腸癌,，在后側(cè)的直腸內(nèi)脂肪中有多個淋巴結(jié)。有些淋巴結(jié)具有異質(zhì)性,，并且具有不規(guī)則的邊界

圖 27 直腸外淋巴結(jié),，可能是局部復發(fā)的原因，在標準 TME 中不切除這些淋巴結(jié)

直腸系膜筋膜是包圍直腸周圍脂肪和直腸的低信號,，代表 TME 切除術(shù)中的手術(shù)切除平面,。在 MR 圖像上，是進行 TME 手術(shù)患者的潛在 CRM,。CRM 陽性是局部復發(fā)和預后差的一個重要的獨立預后因素,。

圖 28 CRM 陽性的示意圖（影像環(huán)周切緣的 4 個因素）。A：淋巴結(jié),；B：原發(fā)病灶,；C：壁外浸潤 EMVI；D：腫瘤沉積

圖 29 軸向 T2 加權(quán)圖像報告 CRM 的距離,。虛線描繪了直腸系膜筋膜,，這是 T3a 腫瘤的 CRM，預測 CRM 陰性

圖 30 軸向 T2 加權(quán)圖像報告 CRM 的距離,。T3a 腫瘤遠離直腸系膜筋膜（黑色箭頭）,，但直腸系膜筋膜上的可疑淋巴結(jié)（白色箭頭）提高了 CRM 陽性（CRM = 0 mm）的可能性。

圖 31 軸向 T2 加權(quán)圖像報告 CRM 的距離,。T3d 腫瘤局限于固有肌層內(nèi),，腫瘤毗鄰直腸系膜筋膜（箭頭；腫瘤為 T2）,。侵犯邊界似乎是左后方（白色箭頭）,，腫瘤的 CRM 評估為 5 mm。但有兩個混合信號強度淋巴結(jié)（黑色箭頭）鄰接直腸,，導致 CRM 為 0 mm,。

圖 32 軸向 T2 加權(quán)圖像報告 CRM 的距離。T3c 腫瘤,，靠近腹膜的 EMVI（白色箭頭）和不規(guī)則信號強度淋巴結(jié)的 T3c 腫瘤,，通過毗鄰直腸系膜筋膜的淋巴結(jié)包膜（黑色箭頭）腫瘤擴展（預測 CRM = 0 mm）。

多達一半的結(jié)直腸癌病例發(fā)生 EMVI,，是局部復發(fā),、遠處轉(zhuǎn)移和較差 OS 的獨立危險因素。EMVI 是在直腸固有肌層以外直腸系膜的血管內(nèi)存在惡性細胞,。MR 成像描繪的 EMVI 的嚴重程度與 DFS 相關(guān),。

EMVI 的診斷線索：

1. 根據(jù)定義，EMVI 必須與至少 T3 類腫瘤有關(guān)。T1 或 T2 不具有侵入外部血管的潛力,。

2. 只要腫瘤靠近血管,，就應該考慮 EMVI 的可能性。

3. EMVI 的跡象：（1）在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號強度,；（2）血管擴張,；（3）腫瘤擴張通過和超出血管壁，破壞血管邊界,。

4. 最后,，如果存在 EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是否在筋膜的 1 mm 以內(nèi)）,。

圖 33 EMVI 的示意圖

圖 34 EMVI

為了更為準確的判斷 EMVI,，根據(jù)腫瘤外形，腫瘤周圍是否存在血管,，受累血管管徑,、輪廓及信號的變化，MRI 評估直腸癌 EMVI 的 5 級評分系統(tǒng),，并將評分為 0～2 定義為陰性,，3 和 4 的定義為 EMVI 陽性。

學會了這個口訣,，最后,，讓我們來看看 2017ESMO 直腸癌分層治療吧：